Оптимизация диагностики и патогенетической терапии задержки роста плода (31.08.2009)

Автор: Крымшокалова Зарема Султановна

Медиана 0,8 1,6 246,5 0,8 634,9 11,7 87,1 14,0

1Квартиль 0,7 1,2 118,6 0,5 428,8 6,0 83,5 9,5

3Квартиль 1,2 1,9 341,7 1,0 938,4 16,4 91,8 18,9

ЗРП после лечения 3 триместр

Endot ADMA PIGF sVEGFR-l EGF VEGF TGF?-1 NO

Медиана 1,0 1,3 280,4 0,8 701,8 11,5 71,4 16,5

1Квартиль 0,8 1,0 165,6 0,4 514,0 8,4 63,6 10,3

3Квартиль 2,0 2,0 391,1 1,4 912,1 19,8 79,2 26,6

Достоверность различий по Вилкоксону - ЗРП до лечения 3 триместр и Норма 3 триместр

Endot ADMA PIGF sVEGFR-l EGF VEGF TGF?-1 NO

0,0001 0,00005 0,01 0,02 0,00002 0,000001

Достоверность различий по Вилкоксону - ЗРП до лечения 3 триместр и СЗРП после лечения 3 триместр

Endot ADMA PIGF sVEGFR-l EGF VEGF TGF?-1 NO

0,00002

Как показали наши исследования, при ЗРП в III триместре, по сравнению с физиологическим течением беременности, нет достоверных отличий в содержании маркеров эндотелиальной дисфункции (оксида азота и эндотелина), которая имела место у беременных в более ранние сроки беременности.

В III триместре беременности при задержке роста плода, по сравнению с показателями физиологически развивающейся беременности, отмечается увеличение почти в 2 раза уровня ТФР-?1.

Снижение в 2 раза уровня ФПР и СЭФР свидетельствует о сохранении гипоксемии в маточно-фето-плацентарном комплексе при задержке роста плода. О сохранении гипоксемии в маточно-фето-плацентарном комплексе в III триместре при задержке роста плода также свидетельствует 2-х кратное, по сравнению с физиологическим течением беременности, увеличение sVEGFR-l и АДМА.

При ЗРП в III триместре беременности эндотелиальная дисфункция в материнском организме не играет роли в патогенезе рассматриваемого синдрома, о чем свидетельствуют отсутствие достоверных отличий в содержании оксида азота и эндотелина-1 (NO и Э-1) и нормы показателей артериального давления у матери.

Отсутствие достоверных различий исследуемых параметров в группах беременных с ЗРП в III триместре на фоне терапии небилетом и без таковой свидетельствует о нецелесообразности проведения лечения ЗРП в этом сроке.

Учитывая, что наши терапевтические возможности по оказанию помощи плоду с задержкой роста резко ограничены, остро поднимается вопрос о целесообразности терапии, ее продолжительности и выборе времени и способа родоразрешения. Оценка информации должна носить интерактивный характер, включая биометрию, объем околоплодных вод, биофизический профиль плода, допплерометрические показатели плодово-плацентарного кровотока. Плод с задержкой роста будет демонстрировать различные черты, зависящие от срока беременности и заболевания, обуславливающего его состояние.

Приведенные выше установки о принципах наблюдения беременных с ЗРП представлены в последнем сертификационном цикле известного специалиста по УЗИ-диагностики (Kypros Nicolaides, 2008). Обращает на себя внимание отсутствие конкретных показателей PI в сосудах плода, а понятие «высокий» или «низкий» является малоинформативным для врача. Вопрос о методе родоразрешения не обсуждается вообще.

В собственных исследованиях мы уделили достаточно внимания этим вопросам и разработали собственный алгоритм выбора времени и метода родоразрешения.

Во –первых, акушерская помощь беременным с ЗРП должна оказываться в учреждениях, где имеются условия для реанимации и интенсивной терапии маловесных детям. Это первостепенное условие, позволяющие существенно снизить перинатальные потери. Следовательно, диагностируя ЗРП, лечащий врач должен параллельно решать вопрос, где и как будет рожать его подопечная.

Выбор времени родоразрешения – должен, по нашему мнению, решаться сугубо индивидуально. Определяющим показателем при выборе времени родоразрешения мы считает снижение периферического сопротивления в СМА до предела «физиологической переносимости».

По данным многочисленных исследований, проведенных сотрудниками ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» (Гиляновский М.Ю., Орлов А.В., Орлов В.И. и соавт., 2006) о пределе «физической переносимости» можно вести речь, когда S/D отношения КСК в СМА достигает величин 3,3 у.е. Конечно же, такой подход требует динамического наблюдения за S/D отношения КСК в СМА и по мере приближения к этому показателю решается вопрос не только о времени родоразрешения, но и способе. Выбор последнего также играет важную роль в снижении гипоксических осложнений со стороны мозга плода.

При ЗРП организм последнего перестраивает собственный кровоток таким образом, чтобы оградить жизненно важные органы (прежде всего мозг) от гипоксического повреждения в условиях персистирующей гипоксемии в рамках всего маточно-фетоплацентарного комплекса.

В конце физиологически протекающей беременности, а при ЗРП существенно раньше прогрессирующая гипоксемия (4 период внутриутробного развития плода по А.В.Орлову, 2006) достигает своих «критических пределов», оставляя определенный резерв для противостояния родовому стрессу.

Оценка резервных возможностей плода чрезвычайно важна при выборе способа родоразрешения. Нами использовалась проба с апноэ матери (Орлов А.В., 2006), которая позволяет оценить резервные возможности: если плод располагает достаточным запасом резервных ресурсов, то на задержку дыхания матери отмечается дилатация СМА плода; если эти резервы ограничены – отмечается спазм СМА и, наконец, ареактивность сосудов мозга - «неспособность» противостоять родовому стрессу. В последнем случае только срочное родоразрешение путем кесарева сечения позволит предупредить гипоксические осложнения у плода.

Спонтанные роды допускаются нами у женщин, плод которых в ответ на пробу с апноэ реагирует дилатацией СМА, если отмечался спазм – роды проводили под кардиомониторным контролем.

Исходы беременности и родов при ЗРП напрямую связаны с организацией акушерской, анестезиологической и неонатальной помощи. Совершенно очевидно, что только преемственность и взаимопонимание, соответствие уровня технического оснащения и профессиональная подготовка медицинского персонала позволит до минимума свести перинатальные потери. Следует отметить, что своевременная коррекция нарушения маточно-плацентарного кровотока не решает проблем в целом, но позволяет предупредить развитие тяжелых форм ЗРП и рождение детей с крайне низкой массой тела.

Но самое главное – своевременное родоразрешение, позволяющее предупредить гипоксические повреждения мозга. Предпочтение отдается оперативному родоразрешению – 73%, перинатальная смертность при этом составила 22‰.

Завершая анализ полученных результатов следует признать, что ЗРП являясь чрезвычайно сложной акушерской проблемой, имеет вое продолжение в будущей взрослой жизни. Выступая в роли доноров органы и ткани плода при задержке его роста «спасают» жизненно необходимые органы от гипоксического повреждения, тем самым, нарушая собственный гомеостаз. Поскольку, при ЗРП это состояние носит длительный характер, феномен «обкрадывания» морфо-функционально незрелых органов и тканей при ЗРП и определяет нарушения их функции у взрослых.

1. Частота задержки роста плода остается за последние 5 лет стабильной и составляет около 10% среди беременных.

2. При нормальном течении беременности имеет место «физиологическое противостояние» между процессами, обеспечивающими ангио- и васкулогенез и процессами, обеспечивающими их физиологическую достаточность. Прогрессированию экспрессии проангиогенных факторов (СЭФР, ФРП, ЭФР, ТФР-1) противодействуют антиангиогенные факторы (СЭФР-R1, эндоглин-1, АДМА), уровень которых сохраняется стабильным на протяжении всей беременности.

3. При ЗРП отмеченное противостояние принимает патологический характер – усиление экспрессии проангиогенных факторов влечет за собой усиление экспрессии антиангиогенных факторов.

4. Стабильность уровня АД при физиологической беременности обеспечивается сбалансированным соотношением между Э-1 и NO на протяжении всей беременности.

5. При ЗРП в ответ на рост содержания эндотелина-1, параллельно отмечался рост содержания NO, чем и обеспечивалась стабильность уровня АД у беременных с ЗРП.

6. При ЗРП у всех беременных имеет место нарушение маточно-плацентарного кровотока, обусловленное сохранением высокого периферического сопротивления в субдоминантных маточных артериях в результате неполноценной инвазии ворсин хориона в просвет спиральных артерий.

7. С клинической точки зрения задержка роста плода протекает в 2 стадии: первая стадия (доклиническая), в основе которой лежит «ишемическая болезнь плаценты», обусловлена патологической экспрессией факторов роста и снижением плацентарной перфузии из-за неполноценной инвазии ворсин хориона в просвет спиральных артерий; вторая стадия (стадия манифестации) развивается в результате «патологической» централизации кровообращения внутриутробного плода, связанные с прогрессированием гипоксемии плода, о чем свидетельствует (по сравнению с нормой) более низкий показатель S/D отношений КСК СМА и более низкий показатель церебро-умбиликального индекса.

8. С целью профилактики тяжелых форм ЗРП в схему терапевтических мероприятий необходимо включить использование доноров оксида азота – в I триместре депонита-10, во II – небилета. В III триместре при ЗРП лечебные мероприятия не эффективны.


загрузка...