Пролапс митрального клапана: клинико-патогенетический анализ с позиции дисплазии соединительной ткани (31.08.2009)

Автор: Гладких Наталья Николаевна

* – р<0,05 в сравнении со здоровыми; ** – р<0,05 в сравниваемых группах ПМК (критерий Ньюмена-Кейлса).

У обладателей антигенов А25, В27, В35 регистрировалось снижение фракции выброса левого желудочка, тогда как в группе ПМК с отсутствием указанных HLA-маркеров сократительная функция не отличалась от контроля. Кроме того, у носителей указанных антигенов выявлены максимальные значения индексов левого предсердия и массы миокарда левого желудочка.

Очевидно, что за больными ПМК с высокой сывороточной концентрацией аутоантител к коллагенам I и II типов, FGF-b, ЕТ-1 и/или имеющими в HLA-антигенном составе А25, В27, В35 необходимо плановое динамическое наблюдение.

Полученные данные развивают представление о детерминированности изменений сердца при ДСТ, в генезе которых ведущую роль играют факторы, связанные с нарушением обмена веществ наследственной и регуляторной природы.

Нами предложен алгоритм стратификации групп риска развития ремоделирования миокарда в популяции больных ПМК (рис. 7). Представленная схема демонстрирует различия риска развития ремоделирования миокарда.

Как уже было отмечено, наиболее выраженные структурно-функциональные и/или иммуно-эндотелиальные отклонения определялись в случаях пролабирования митрального клапана II степени, сочетания ПМК с аневризмой межпредсердной перегородки, при миксоматозной дегенерации ПМК, митральной регургитации II степени, что позволяет стратифицировать больных с указанными вариантами ПМК в группу риска ремоделирования миокарда.

Исходя из данных о максимальных уровнях антителообразования к коллагенам I и II типов, TGF-?1 и FGF-b у больных ПМК с воронкообразной деформацией грудной клетки, сколиозом, плоскостопием и гипермобильностью суставов, есть основания полагать, что при ПМК I степени с наличием в фенотипе указанных костно-мышечных дисплазий также имеются условия для ремоделирования внеклеточного матрикса миокарда.

Отсутствие в фенотипе пациентов с ПМК I степени клинически значимых костно-мышечных дисплазий диктует необходимость определения в сыворотке крови аутоантител к коллагенам I и II типов, FGF-b, ЕТ-1 и/или типирование HLA-А25, В27, В35. Случаи повышения перечисленных сывороточных иммуно-эндотелиальных маркеров и/или наличия в иммуногенетической структуре антигенов А25, В27, В35 позволяют формировать группу риска развития ремоделирования миокарда.

Наконец, отсутствие у пациентов с ПМК I степени указанного набора иммуно-эндотелиальных маркеров может характеризовать вариант нормы.

Рис. 7.1. Алгоритм стратификации групп риска развития ремоделирования миокарда в популяции больных ПМК.

Выявлены особенности внешнего фенотипа и нарушений регуляторных механизмов при ПМК, ассоциированном с некоторыми патологическими состояниями и заболеваниями.

Высокая распространенность (25,7%) полисегментарного остеохондроза у молодых пациентов с ПМК позволяет предположить, что дефект соединительнотканных структур, лежащий в основе диспластических проявлений, приводит к более быстрому развитию и прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений. В этой связи интересны полученные данные об очень высоких уровнях сывороточных антител к коллагенам I и II типов у больных ПМК с остеохондрозом (рис. 8).

Рис. 8. Концентрация аутоантител к коллагену у больных ПМК с учетом остеохондроза. * – р<0,05 в сравнении со здоровыми; ** – р<0,05 в сравниваемых группах ПМК (критерий Ньюмена-Кейлса).

Процесс повышенного образования антител к коллагенам I и II типов у больных ПМК с остеохондрозом может быть обусловлен как повреждением опорных структур при биомеханической перегрузке из-за неполноценности коллагена, так и генетическими дефектами, затрагивающими продукцию «костного» и «хрящевого» типов коллагена. Последние могут приводить к независимому развитию остеохондроза.

Генетическую предрасположенность к гипертензивным реакциям на стресс отражает «гипертония белого халата» (Гаджиев А.Н., 2004). В этой связи логично предположить, что выявленная нами высокая скорость утреннего подъема АД у больных ПМК с «гипертонией белого халата» обусловлена значительной активизацией симпато-адреналовой системы и является следствием генетически детерминированного ослабления защиты от гипертензиогенных факторов.

Больные ПМК с «гипертонией белого халата» характеризовались адреналиновой и АДФ-индуцированной гиперагрегацией и более высокими показателями коллагеновой агрегации по сравнению с пациентами без «гипертонии белого халата», а также повышенной концентрацией ЕТ-1 и сниженной – 6-keto-PGF1? в крови. Очевидно, что пациенты с ПМК при наличии «гипертонии белого халата» могут рассматриваться в качестве группы риска по развитию стабильной артериальной гипертензии в связи с ролью эндотелиальной дисфункции в еe формировании и прогрессировании.

У больных ПМК с «гипертонией белого халата» отсутствовали свойственные в целом группе ПМК низкие показатели индекса Кетле, массы и площади поверхности тела (табл. 9), что, возможно, свидетельствует о влиянии на уровень АД в числе прочих факторов и массы тела, определяемой взаимодействием генетических и средовых влияний.

Таблица 9

Антропометрические параметры у больных ПМК с учетом

Антропометрические

параметры Больные ПМК Здоровые

с «гипертонией белого халата»

(n=25) без «гипертонии белого халата»

Рост, см 176,7±3,8 171,8±1,7 178,2±1,3

Масса тела, кг 70,5±2,8 60,3±1,4*/** 71,9±1,2

Индекс Кетле, кг/м2 22,9±0,7 19,1±0,3*/** 22,2±0,3

Площадь поверхности тела, м2 1,9±0,05 1,8±0,07* 2,0±0,03

Окружность запястья/ длина II пальца 2,0±0,05 2,0±0,03 2,1±0,04

Размах рук/рост 1,03±0,01 1,02±0,02 1,02±0,04

* – р<0,05 в сравнении со здоровыми; ** – р<0,05 в сравниваемых группах ПМК (критерий Ньюмена-Кейлса).

В фенотипе больных ПМК с ортостатической недостаточностью, наоборот, наблюдалось преобладание роста над массой тела. В случаях этой комбинации выявлено повышенное содержание ростовых пептидов, особенно основного фактора роста фибробластов (табл. 10), принимающих участие в регуляции сосудистого тонуса.

Таблица 10

Ростовой

фактор Больные ПМК Здоровые

с ортостатической недостаточностью

(n=36) с нормальным вегетативным обеспечением

TGF-(1, нг/мл 3,7±0,9* 4,1±0,6* 0,5±0,2

FGF-b, пг/мл 44,6±3,3*/** 35,6±2,9* 15,6±2,8

* – р<0,05 в сравнении со здоровыми; ** – р<0,05 в сравниваемых группах ПМК (критерий Ньюмена-Кейлса).

Повышенное содержание TGF-?1 и FGF-b отражает модуляцию гладкомышечных клеток и преобладание фенотипа синтеза, что может служить предпосылкой для дальнейшего формирования артериальной гипертензии с учетом клинических данных о смене эпизодов гипотонии у больных ДСТ со стабильной артериальной гипертензией (Яковлев В.М. и соавт., 2005; Suthanthiran М. et al., 2000). Артериальная гипотензия в ответ на ортопробу у больных ПМК при высоких уровнях ростовых факторов может быть связана со сниженной чувствительностью тканей к влиянию TGF-?1 и FGF-b при уменьшении экспрессии мембранных рецепторов.


загрузка...