Пролапс митрального клапана: клинико-патогенетический анализ с позиции дисплазии соединительной ткани (31.08.2009)

Автор: Гладких Наталья Николаевна

* – р<0,05 в сравнении со здоровыми; ** – р<0,05 в сравниваемых группах ПМК (критерий Ньюмена-Кейлса).

Дисфункция агрегации тромбоцитов может выступать в качестве одного из звеньев патогенеза соединительнотканных нарушений, создавая предпосылки для изменения взаимосвязи тромбоцит-сосудистая стенка. По-видимому, нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных ПМК составляют звенья единого, многообразного патогенетического каскада нарушения структуры и функции соединительной ткани.

Дисплазия соединительной ткани, обусловленная разнообразными генетическими дефектами биосинтеза коллагена и других компонентов соединительной ткани, проявляется нарушением межклеточного взаимодействия через продукты главного комплекса гистосовместимости (Глотов А.В. и соавт., 2005). Спектр позитивных HLA-ассоциаций у пациентов с ПМК, жителей Ставропольского края РФ, характеризовался разнообразием: А25 (RR=4,10, EF=0,16, (2=13,5, р<0,001), В8 (RR=3,26, EF=0,17, (2=11,8, р<0,001), В27 (RR=4,79, EF=0,19, (2=18,5, р<0,001), В35 (RR=3,10, EF=0,16, (2=10,6, р<0,001), Сw3 (RR=5,83, EF=0,29, (2=30,3, р<0,001), Cw5 (RR=2,65, EF=0,20, (2=10,9, р<0,001), А1/А25 (RR=10,8, EF=0,12, (2=15,6, р<0,001), А1/А29 (RR=4,78, EF=0,12, (2=10,9, р<0,001), А1/А31 (RR=4,79, EF=0,19, (2=18,5, р<0,001), А2/А25 (RR=6,97, EF=0,13, (2=14,5, р<0,001), А3/А25 (RR=9,05, EF=0,10, (2=12,0, р<0,001), В7/В35 (RR=10,8, EF=0,12, (2=15,6, р<0,001), В8/В27 (RR=5,72, EF=0,23, (2=17,2, р<0,001), В17/В27 (RR=4,78, EF=0,12, (2=10,9, р<0,001) и Сw3/Cw5 (RR=7,49, EF=0,14, (2=16,3, р<0,001).

К негативным HLA-маркерам у больных ПМК относились ассоциации с антигенами А24 (RR=0,30, РF=0,14, (2=9,4, р=0,028) и А26 (RR=0,22, EF=0,14, (2=11,2, р<0,001).

?????????

???z?????Е

?енетического дефекта при ПМК (Loeys B. et al., 2001; Freed L.A. et al., 2003). Во-вторых, принимая во внимание концептуальную модель причин мультифакториального заболевания F. Vogel, можно допустить участие указанных HLA-маркеров в образовании «генетического фона», который, как известно, способен модифицировать экспрессию главных генов. В-третьих, логично предположить, что значительный спектр позитивно ассоциированных с ПМК HLA-специфичностей является результатом полигенности заболевания и отражает неоднородность путей реализации патологического процесса, что и обусловливает клинический полиморфизм.

Анализ распределения HLA-ассоциаций при различных вариантах ПМК выявил ряд особенностей: фенотипы А1/А29, А1/А31, А2/А25 были типичны для случаев пролабирования митрального клапана I степени (ПМК I степени, ПМК I степени в сочетании с АРХ и/или ПТК), а антигены А25, В35, В27 – для пролабирования митрального клапана II степени (ПМК II степени, ПМК II степени в сочетании с АРХ). Комбинация ПМК с аневризмой межпредсердной перегородки и АРХ была связана с В27, А1/А25. Определена высокая точность антигенов А25, В27 и фенотипа В8/В27 для диагностики миксоматозной дегенерации ПМК. Обнаруженная ранее сопряженность HLA-А25, В27, В35 с максимально выраженными изменениями метаболизма соединительной ткани (Яковлев В.М. и соавт., 2005) позволяет предполагать значение указанных антигенов как маркеров выраженности диспластического процесса в целом.

К одной из концепций, определяющих иммуногенетическую детерминированность дисплазии соединительной ткани, относят нарушение формообразования рыхлой или твердой соединительной ткани, реализующее такой тип HLA-ассоциаций, как локомоторный (Яковлев В.М. и соавт., 2005). В нашем исследовании получены данные о характере распределения HLA-антигенов при различных костно-мышечных дисплазиях, что позволяет, в частности, выделить у пациентов с ПМК группу риска по развитию сколиотической деформации позвоночника. При сколиозе определена высокая диагностическая ценность HLA-фенотипов В7/В35 (специфичность 94,4%, отрицательная предсказательная ценность 79,2%, точность 77,3%) и В8/В27 (специфичность 86,5%, отрицательная предсказательная ценность 77,7%, точность 71,4%). Клинически значимые костно-мышечные дисплазии являются редкостью для носителей HLA-А24 и А26.

В динамике при длительном наблюдении больных ПМК было отмечено ремоделирование камер сердца в виде увеличения частоты и степени митральной регургитации с тенденцией к увеличению средних показателей размеров левого предсердия и давления в легочной артерии, к снижению показателей сердечного выброса (Перекальская М.А. и совт., 2002). В этой связи вполне закономерны вопросы: «Почему относительно благополучные пациенты неожиданно декомпенсируются?» и «Имеются ли маркеры надвигающейся катастрофы?» (Нечаева Г.И. и соавт., 2001). Нами была сделана попытка частично ответить на эти вопросы.

У пациентов с ПМК, по нашим данным, эхокардиографические показатели соответствовали норме.

Таблица 7

Показатель Пациенты с ПМК

(n=278) Здоровые

ИЛП, см/м2 1,6±0,02* 1,2±0,03

ИКДО, мл/м2 53,9±1,6* 43,2±1,3

ИКСО, мл/м2 16,7±1,2 13,4±1,2

ИММЛЖ, г/м2 80,1±1,8* 57,3±1,5

УИ, мл/м2 38,2±1,4* 29,9±1,3

Индекс правого предсердия, см/м2 1,3±0,03 1,2±0,04

Индекс правого желудочка, см/м2 1,3±0,01 1,3±0,05

* – р<0,05 в сравнении со здоровыми (t-критерий Стьюдента).

Однако при анализе эхокардиографических величин с учетом антропометрических параметров (после их нормализации к площади поверхности тела) у части больных ПМК и в группе в целом выявлено достоверное увеличение индексов левого предсердия, конечного диастолического объема, массы миокарда левого желудочка и ударного индекса, что демонстрирует у определенной категории больных (86,5%) начальные признаки ремоделирования миокарда (табл. 7).

Увеличение ИЛП, ИКДО и ИКСО закономерно оказались более отчетливыми в группе ПМК с митральной регургитацией II степени.

Из указанного выше следует, что, во-первых, для правильной оценки отклонений структурно-функциональных параметров миокарда при ПМК необходимо интерпретировать эхокардиографические величины с учетом антропометрических особенностей и, во-вторых, выявление предикторов структурно-функционального ремоделирования миокарда у больных ПМК могло бы сыграть одну из ключевых ролей в разработке мер системной профилактики этого состояния.

Установлено также, что структурно-функциональное ремоделирование миокарда связано с состоянием коллагенового аутоиммунитета, цитокинового профиля и серологических маркеров функции эндотелия. Линейный многофакторный регрессионный анализ демонстрировал наибольший вклад в ремоделирование миокарда левого желудочка при ПМК гиперпродукции аутоантител к коллагенам I и II типов, повышенной концентрации FGF-b и ЕТ-1:

ИММЛЖ (г/м2) = 36,4 + 2,9 х ААТ к коллагену I типа (мкг/мл) + 2,1 х ААТ к коллагену II типа (мкг/мл) + 0,4 х FGF-b (пг/мл) + 0,09 х ЕТ-1 (пг/мл).

Определены иммуногенетические маркеры предрасположенности к структурно-функциональному ремоделированию миокарда у больных ПМК (табл. 8).

Таблица 8

Показатель Группы ПМК Здоровые

(n=40)

с наличием

А25, В27, В35

(n=50) с отсутствием

А25, В27, В35

ФВ ЛЖ, % 66,7±1,2* 69,1±0,5 72,4±2,1

ИЛП, см/м2 1,7±0,05*/** 1,5±0,02* 1,2±0,03

ИКДО, мл/м2 55,0±4,8* 54,0±1,8* 43,2±1,3

ИММЛЖ, г/м2 82,1±1,3*/** 70,0±3,0* 57,3±1,5

УИ, мл/м2 34,4±3,8 39,2±1,7* 29,9±1,3


загрузка...