Пролапс митрального клапана: клинико-патогенетический анализ с позиции дисплазии соединительной ткани (31.08.2009)

Автор: Гладких Наталья Николаевна

Цель исследования. Разработать комплексный диагностический подход в оценке выраженности кардиальных и экстракардиальных соединительнотканных нарушений на основе клинико-патогенетического анализа больных ПМК с позиции дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

Изучить особенности внешних стигм, психо-вегетативной дисфункции, структурно-функционального состояния миокарда, патологии опорно-двигательного аппарата, органов брюшной полости, почек, белой линии живота у пациентов с ПМК.

Определить сывороточное содержание аутоантител к коллагенам I, II, III, IV, V типов, цитокинов и ростовых факторов – IL-1?, IL-4, IL-10, TNF-?, IFN-?, FGF-b, TGF-(1 – во взаимосвязи с различными вариантами ПМК и характером внешнего фенотипа.

Оценить степень выраженности эндотелиально-тромбоцитарных нарушений при различных вариантах ПМК.

Выявить особенности распределения HLA-антигенов у больных ПМК Ставропольского края и определить их ассоциированность с вариантами ПМК и костно-мышечными дисплазиями.

Установить у больных ПМК взаимосвязь структурно-функционального ремоделирования миокарда с состоянием коллагенового аутоиммунитета, цитокинового профиля, маркерами функции эндотелия и HLA-антигенами.

Выявить особенности внешнего фенотипа и патогенеза при некоторых ассоциированных с ПМК коморбидных состояниях.

Предложить возможные последовательности (алгоритмы) обследования больных ПМК для решения вопросов ранней диагностики кардиальных и экстракардиальных изменений и формирования групп, подлежащих диспансерному наблюдению.

Научная новизна работы. Поставлена и решена новая научная проблема комплексного диагностического подхода в оценке выраженности кардиальных и экстракардиальных соединительнотканных нарушений у больных ПМК на основе клинико-патогенетического анализа с позиции дисплазии соединительной ткани. Развито научное представление (концепция) о ПМК как диспластическом синдроме.

Установлена высокая частота и широкий спектр костно-мышечной патологии у молодых пациентов с ПМК. Доказана информативность сочетания определенных внешних признаков ДСТ с ПМК для целенаправленного рентгенологического выявления нестабильности краниовертебрального сегмента и сколиотической деформации позвоночника, ультразвуковой верификации растяжения белой линии живота.

Раскрыты новые закономерности патогенеза при ПМК, проявляющиеся нарушением коллагенового аутоиммунитета, цитокинового баланса и эндотелиально-тромбоцитарной функции. Определена повышенная продукция аутоантител к коллагенам, преимущественно интерстициальным, и ростовых факторов, оценено их значение в формировании кардиальных и костно-мышечных дисплазий. Представлена цитокиновая модель патогенеза нарушений метаболизма соединительной ткани при ПМК. Впервые установлено, что наиболее выраженные нарушения цитокинового баланса присущи ПМК в случаях его комбинации с аневризмой межпредсердной перегородки и при миксоматозной дегенерации створок. Впервые показана взаимосвязь функционального фенотипа эндотелия и варианта ПМК: усиление дисбаланса эндотелиальных маркеров в последовательности: ПМК I степени – ПМК II степени – ПМК в комбинации с аневризмой межпредсердной перегородки или при миксоматозной дегенерации створок клапана.

Проведена оценка структурно-функционального состояния миокарда с нормализацией ЭхоКГ-параметров к площади поверхности тела, учетом тяжести ПМК и характера его комбинаций с другими малыми аномалиями сердца, которая позволила впервые выявить роль в ремоделировании миокарда у пациентов с ПМК повышенных уровней аутоантител к коллагенам I и II типов, основного фактора роста фибробластов и эндотелина-1.

Впервые определены особенности распределении HLA-антигенов у больных ПМК Ставропольского края. Выявлены особенности позитивных и негативных HLA-ассоциаций, свойственные миксоматозной дегенерации створок, ремоделированию миокарда, отдельным костно-мышечным дисплазиям и позволяющие прогнозировать их развитие у больных ПМК.

Разработан и научно обоснован алгоритм стратификации пациентов с ПМК в группу риска развития ремоделирования миокарда.

Впервые выявлены особенности фенотипа и регуляторных механизмов, имеющие диагностическое и прогностическое значение при остеохондрозе, «гипертонии белого халата», ортостатической недостаточности, геморрагиях, сахарном диабете I типа, хроническом тонзиллите, ассоциированных с ПМК.

Практическая значимость. Комплекс антропометрических параметров и внешних признаков ДСТ, в том числе в сочетании с психо-вегетативной дисфункцией, может быть использован в качестве скрининга для целенаправленной эхокардиографической верификации ПМК.

Определена возможность диагностики у больных ПМК сколиотической деформации позвоночника в случаях нарушения осанки, а также нестабильности краниовертебрального сегмента, сколиоза и растяжения белой линии живота – при гипермобильности суставов. Рентгенологическое исследование у пациентов с ПМК позволит сократить сроки и расширить спектр выявляемой ортопедической патологии для реализации профилактических и реабилитационных мероприятий. Высокая частота встречаемости миксоматозной дегенерации ПМК при болезни Шойермана-Мау определяет показания к целенаправленному поиску миксоматоза створок в случаях данной патологии.

Нормализованная к площади поверхности тела оценка эхокардиографических величин у больных ПМК повысит возможности ранней диагностики структурно-функционального ремоделирования миокарда.

Алгоритм обследования, включающий выделение вариантов ПМК с иммуно-эндотелиальными нарушениями, позволит стратифицировать группу риска ремоделирования миокарда и определит необходимость диспансерного наблюдения данной категории пациентов.

Установленная зависимость степени выраженности структурно-функциональных изменений сердца, костно-мышечных дисплазий с HLA-антигенами даст возможность выделить прогностические критерии миксоматозной дегенерации митрального клапана, ремоделирования миокарда, сколиотической деформации позвоночника у пациентов с ПМК, проживающих в Ставропольском крае.

Факт потенцирующего влияния ДСТ на формирование раннего остеохондроза, эндотелиально-тромбоцитарных нарушений и иммунологических сдвигов обусловливает необходимость использования особенностей внешнего фенотипа при ассоциированных с ПМК коморбидных состояниях для ранней их диагностики и/или формирования групп повышенного риска развития осложнений ассоциированной патологии.

Предложенная последовательность диагностического процесса у пациентов с ПМК – от анализа внешних фенотипических признаков к инструментальному выявлению висцеральных изменений, проведению специальных биохимических и иммуногенетических исследований для уточнения характера диспластического синдрома и состояния здоровья данной категории пациентов – является оптимальной с точки зрения целостности изучаемой патологии и может быть использована в числе мероприятий диспансеризации.

Основные положения, выносимые на защиту:

особенности внешнего фенотипа, психо-вегетативной дисфункции, ремоделирования миокарда, патологии опорно-двигательного аппарата, желчного пузыря и белой линии живота у пациентов с ПМК;

увеличение при ПМК сывороточных аутоантител к коллагенам I и II типов, IL-1?, FGF-b, TGF-(1 и снижение TNF-?, IFN-?, коллагеновой агрегации тромбоцитов, активности фактора Виллебранда и его соотношения с NOn;

максимальная выраженность антителообразования к коллагенам I и II типов, цитокинового дисбаланса при комбинации ПМК с АМПП, миксоматозной дегенерации клапана и клинически значимых костно-мышечных дисплазиях; преобладание вазоконстрикторных и протромбогенных факторов в группах ПМК с миксоматозной дегенерацией клапана или сочетающегося с АМПП;

связь ПМК с HLA-А25, В8, В27, В35, Cw3, Cw5 и особенности HLA при различных вариантах ПМК и костно-мышечных дисплазиях;

вклад повышенных уровней аутоантител к коллагенам I и II типов, IL-1?, FGF-b, ЕТ-1 и HLA-А25, В27, В35 в ремоделирование миокарда у пациентов с ПМК;

потенцирующее влияние ДСТ на формирование у больных ПМК раннего остеохондроза, эндотелиально-тромбоцитарной дисфункции при геморрагиях, сахарном диабете, «гипертонии белого халата», иммунной дисрегуляции в случаях хронического тонзиллита;

разработка алгоритмов обследования больных ПМК с целью ранней диагностики сочетанной патологии и формирования групп, подлежащих диспансерному наблюдению.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического и консультативно-поликлинического отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», консультативно-поликлинического и кардиологических отделений ГУЗ «Краевой клинический кардиологический диспансер», терапевтических отделений МУЗ «Городская поликлиника №1» г. Ставрополя. Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

По результатам работы получен патент на изобретение (№ 2257138 от 27.07.2005) и оформлено рационализаторское предложение (№ 1132 от 09.12.2004).

Публикация и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 57 работ, в том числе 12 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов докторских диссертаций: «Вестник аритмологии» (2003), «Клиническая медицина» (2004, 2007, 2009), «Терапевтический архив» (2005), «Гематология и трансфузиология» (2007, 2008), «Медицинская иммунология» (2007), «Российский кардиологический журнал» (2007), «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» (2007), «Травматология и ортопедия России» (2007), «Вестник Санкт-Петербургского Университета. Серия 11» (2007). Издана монография «Малые аномалии сердца» (Ставрополь, 2005).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), IV съезде кардиологов ЮФО «От исследований – к стандартам лечения» (Сочи, 2005), Первой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2005), V съезде кардиологов ЮФО «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация – залог успеха кардиологической службы» (Кисловодск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2006), VI съезде кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация – залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации» (Ростов-на-Дону, 2007), на заседании Ставропольского краевого научно-практического общества терапевтов (Ставрополь, 2008); на совместном заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии и проблемной комиссии «Дисплазия соединительной ткани в онтогенезе» Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2009).

Объeм и структура диссертации. Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста, содержит 93 таблицы, 57 рисунков, 28 клинических наблюдений, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 334 источника литературы, из которых 175 наименования на русском языке и 159 – на иностранных.

Диссертационная работа выполнена на кафедре внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина».

Номер государственной регистрации 01200600722.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Всего наблюдался 481 больной, проходивший обследование в ГУЗ «Краевой клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя, ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.


загрузка...