Исследование медико-организационных проблем распространённости ту-беркулёза в современных условиях крупного мегаполиса (31.05.2010)

Автор: Трифонова Наталья Юрьевна

Изучаемые группы факторов Группы обследованных

Беженцы Вынужденные переселенцы Мигранты без постоянного места жительства

Отсутствие постоянного места жительства 92,0 78,0 92,0

Тяжёлый физический труд 11,5 12,5 78,0

Безработица 12,0 7,0 22,0

Минимальный прожиточный минимум 100,0 52,0 43,0

Отсутствие семьи 54,0 58,0 84,3

Частая смена места жительства 10,2 9,4 100,0

Всего: 297,7 216,9 419,3

Таким образом, проведённый анализ факторов риска среди мигрантов доказывает, что среди них вероятность развития туберкулёза более высокая, чем у коренного населения, что требует более пристального внимания со стороны всех служб здравоохранения.

В пятой главе, благодаря полученным данным в результате проведенного исследования была разработана методика экспертизы качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением с использованием метода экспертных оценок.

Сущность методики заключается в том, что нами разработана карта экспертной оценки качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением туберкулеза, в которой отражены следующие критерии:

1. Критерии оценки своевременного выявления туберкулеза

2. Критерии оценки ведения и своевременного оформления медицинской документации

3. Оценка клинико-диагностических мероприятий

Оценка соблюдения сроков диспансерного наблюдения

Оценка лечебных мероприятий.

Оценка своевременности обследования контактов.

7. Оценка посещений эпидемических очагов туберкулеза.

8. Оценка организационно-методической работы в общей лечебной сети

9. Оценка тактики проведения экспертизы

По данным нашего исследования, в структуре снятых с диспансерного учета с клиническим излечением в 34,6% случаев окончательный диагноз был установлен на 2-3-й день после обращения в городской противотуберкулезный диспансер, в 47,4% случаев - на 3-5-й день, в 17,2% случаев - на 7-10-й день и в 0,8% случаев - в сроки более 10 дней. Краткие сроки установления окончательного клинического диагноза обусловлены тем, что большинство больных (94,5%) были направлены из лечебных учреждений с целью подтверждения диагноза и взятия на диспансерный учет. Во всех случаях окончательный диагноз туберкулеза органов дыхания подтверждался на врачебной комиссии в противотуберкулёзном учреждении.

Согласно анализу данных 87,9% больных туберкулезом органов дыхания получили стационарное лечение. По результатам экспертной оценки своевременности госпитализации в стационар, в 39,4% случаев имело место несвоевременная госпитализация больного туберкулезом органов дыхания. Из них 14,0% являлись бактериовыделителями. В 82,8% случаев основными причинами несвоевременной госпитализации являлось отсутствие мест в стационаре, 17,2% больных отказались от госпитализации.

Длительность ожидания госпитализации у 46,2% больных составила 1-5 дней с момента установления диагноза, у 11,4% - 6-10 дней, у 9,7% - 11-15 дней, у 12,2% - 16-30 дней и у 20, % больных - более 30 дней.

Одним из основных компонентов обеспечения качества медицинской помощи больным туберкулезом на амбулаторном этапе является осуществление контроля за своевременным и регулярным приемом лекарственных препаратов. Исследованием выявлено, что противотуберкулезные препараты выдавались на руки на 10-15 дней в 37,2% случаев, на 15-20 дней - в 48,6% случаев и со сроком на 30 дней - в 14,2 % случаев. У больных, которым лекарственные препараты выдавались на руки, контроль за их обязательным и регулярным приемом, не осуществлялся.

Изучена экспертная оценка эффективности диспансеризации, т.е. соответствие сроков диспансерного наблюдения по группам учета, а также кратность лабораторно-диагностических обследований. Согласно экспертной оценке в 50,2% случаев отмечено несоблюдение сроков диспансерного наблюдения (задержка до 1 года и более). Основные причины несоблюдения сроков диспансерного наблюдения следующие: по вине больного - 62,5% случаев, особенности течения заболевания - 30,1%, упущение врача - 7,4% случаев.

Исследованием выявлено, что нарушались также сроки профилактических лабораторно-диагностических обследований (в 53,4% случаев). Анализ причин нарушения сроков профилактического обследования показал, что наиболее частой причиной нарушения сроков является несвоевременное выполнение пациентом врачебных назначений в 90,2% случаев и в 9,8% случаев – упущение участкового врача-фтизиатра.

Средняя длительность наблюдения в группах диспансерного учета у взрослых больных туберкулезом составляла 5,7±0,6 года. Сроки диспансерного наблюдения во многом зависят от клинической формы туберкулеза, полноценности и своевременности выполнения лабораторно-диагностических, лечебных мероприятий.

В диспансерах в 95,9 % случаев отмечается отсутствие учетной формы № 081-1/у «Карта антибактериального лечения больного туберкулезом», необходимая в обеспечении этапности и преемственности в лечении больных туберкулезом, в частности контроля за непрерывным и систематическим проведением антибактериальной химиотерапии. Результаты экспертной оценки показали, что в 97,2% случаев качество ведения медицинской документации оценивалось, как неудовлетворительное.

Одним из важных направлений экспертизы качества медицинской помощи (КМП) является анализ преемственности при оказании медицинской помощи. Преемственность в деятельности любого ЛПУ - сложная функциональная система взаимодействия, призванная обеспечить единство в организации и выполнении лечебно-диагностического процесса. К числу основных правил терапевтической тактики при туберкулезе относится проведение достаточно длительного непрерывного курса химиотерапии (до 12 месяцев и более). В связи с этим, весьма важное значение имеют этапность и преемственность в лечении, при направлении больного на госпитализацию или в санаторий и последующим его возвращением под наблюдение участкового врача-фтизиатра. Из всех госпитализированных больных туберкулезом органов дыхания 78,3% были направлены в стационар исключительно для проведения стационарного лечения впервые выявленных больных, 17,9% больных направлены на хирургическое лечение и 3,8% - с целью обследования (в т.ч. проведения дифференциальной диагностики внелёгочного туберкулёза) и установления окончательного диагноза.

О преемственности в работе противотуберкулёзных учреждений в определённой мере можно судить по длительности ожидания больными плановой госпитализации. Работа лабораторно-диагностического отделения должна быть организована таким образом, чтобы необходимые исследования были проведены в течение 2-3 дней. По нашим данным, в день установки окончательного диагноза в стационар госпитализировались 26,8% всех больных, на 2-3-й день – 19,2%, на 4-6-й день – 21,0%. В 16,2% случаев больные ожидали госпитализацию 7-10 дней, в 16,8% случаев – более 10 дней. Длительные сроки ожидания госпитализации являются существенным отрицательным фактором, снижающим эффективность стационарного лечения.

Согласно экспертной оценке, причинами неполноценного лечения больных в стационаре явилось: затянувшееся обследование (9,7%), особенности течения заболевания (44,2%) и по вине больного (46,1%), который обусловлен нарушением режима лечения больными и преждевременной выпиской по желанию самого больного.

По данным экспертной оценки у 60,4% больных продолжительность стационарного лечения была достаточной, у 27,5% больных - недостаточной, у 12,1% больных лечение чрезмерно затянулось.

Причинами недостаточного длительного пребывания больного в стационаре явились: выписка по желанию больного (27,4%), выписка в связи с нарушением режима лечения (31,3%), а чрезмерно длительного - особенности течения заболевания (33,9%) и ошибочная тактика лечения врача (7,4%).

Материалы нашего исследования выявили, что больные направлялись на госпитализацию со следующей сопроводительной документацией: 76,3% -с направлением на госпитализацию, 23,7% - с выпиской из диспансерной истории больного туберкулезом. При экспертной оценке качество сопроводительной документации оценено как «удовлетворительное» в 67,8%, «неудовлетворительное» - в 32,2% случаев.

Показания к формированию комплекса методов диагностики и лечения определяются клинической формой туберкулеза и состоянием больного. Выбор методов обследования и лечения в рамках формализованных протоколов ведения больных с туберкулезом является функцией и ответственностью лечащего врача. Для лечения туберкулеза очень важно соблюдение кратности проведения обязательных методов обследования в зависимости от рекомендуемой длительности стационарного лечения.

Экспертная оценка показала, что в 18,9% случаев нарушалась кратность проведения микробиологического исследования мочи на микобактерий туберкулеза, в 12,3% - бактериологического исследования мокроты, в 2,5% - микроскопии мазков мокроты, в 6,3% - бронхоскопии диагностической, в 8,1% -биохимического анализа крови. По результатам экспертной оценки, основными причинами нарушения кратности обязательных обследований является: упущение врача - 18,4%, загруженность лабораторно-диагностического отделения - 24,2%, по вине больного - 57,4%. Отсутствие должного объема и кратности обследования обусловлено как нежеланием, так и неисполнительностью самих больных. Необходим контроль за своевременным направлением и исполнением врачебных назначений больными.

Для улучшения постгоспитального лечения больных туберкулезом при оформлении выписки из медицинской карты стационарного больного помимо сведений о лабораторно-диагностических мероприятиях и результатах лечения в стационаре, лечащему врачу необходимо конкретно указать рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению больного.

Однако, выписные эпикризы только в 45,2% случаев содержали рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению больных в амбулаторных условиях, и в 54,8% случаев рекомендовано санаторно-курортное лечение. Однако экспертами установлено, что в 32,7% случаев рекомендации были недостаточными, а в 13,1% случаев - необоснованными. Таким образом, только в 54,2% случаев участковые врачи-фтизиатры могут использовать в своей работе достаточные и обоснованные рекомендации стационара.

Исследование показало, что выписка из медицинской карты стационарного больного имелась в диспансерных историях болезни лишь в 74,3% случаев. При экспертной оценке качество выписного эпикриза оценено как «хорошее» в 17,4% случаев, «удовлетворительное» - в 32,5%, «неудовлетворительное» - в 50,1% случаев.


загрузка...