Совершенствование системы оказания специализированной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан (31.05.2010)

Автор: Карамова Ирина Марсиловна

КАРАМОВА ИРИНА МАРСИЛОВНА

Совершенствование системы оказания специализированной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.05 – «Кардиология»

14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение»

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Шарафутдинова Назира Хамзиевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Кучеренко Владимир Захарович

Доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»

Защита состоится «___» _________2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_____» ________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные успехи современной кардиологии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), остается синдромом, ассоциированным с высокой заболеваемостью и смертностью. Прогноз больных с данной патологией сопоставим с прогнозом у лиц, страдающих злокачественными новообразованиями (Ве11о М., Моsса M.,2004).

В декабре 2008 г на IX ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности были представлены результаты 9-летнего наблюдения пациентов, включенных в крупнейшее эпидемиологическое исследование ЭПОХА-ХСН (Фомин И.В. с соавт, 2008). Согласно полученным результатам, диагноз ХСН выставлен 7,28% всех граждан Российской Федерации, то есть 9,5 млн человек. При этом ХСН наиболее тяжелой степени, то есть III-IV ФК страдает 2,1% населения (2,7 млн человек). Проблема ХСН в России имеет четкую гендерную составляющую – 72,5% всех пациентов с выставленным диагнозом ХСН составляют женщины, средний возраст которых – 69,6 лет. Средний возраст мужчин – 63,7 года, всех пациентов с ХСН – 66,7 лет.

ХСН существенным образом влияет на летальность. Наличие сердечной недостаточности повышает риск смертности в 4 раза. Госпитальная летальность сейчас составляет 7 - 10%. По данным Фрамингамского исследования выживаемость мужчин составляет в среднем 1,7 года, женщин -3,2 года (Goldberg, 2008). При исключении случаев летальности в первые 90 дней, цифры возрастают до 3,2 лет для мужчин и 5,4 лет для женщин. В этом же исследовании отмечено существенное уменьшение летальности от ИБС, тогда как летальность от ХСН на протяжении 40-летнего наблюдения осталась неизменной, несмотря на значительные изменения в медикаментозных подходах к терапии этого состояния. При очередном анализе результатов Фрамингамского наблюдения стало очевидно, что прогноз ХСН сопоставим с таковым у онкологических больных (Goldberg, 2008).

Помимо большой распространенности ХСН имеет огромную социальную значимость, а ее лечение связано с большими финансовыми затратами. В развитых странах затраты, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджетного здравоохранения, при этом, львиная доля средств -70 - 80% приходится на оплату стационарного лечения. Каждый год госпитализируется 15% пациентов с ХСН, при этом 30 - 50% больных нуждаются в повторной госпитализации уже через 36 месяцев после выписки (AHA Statistical Report, 2008). Безусловно, уменьшить затраты на лечение больных ХСН возможно только за счет уменьшения количества госпитализаций. Добиться этого можно, только используя современные схемы лечения данного заболевания (Braunwald, 2003, AHA Statistical Report, 2008).

В последнее время среди нарушений нейрогуморальной активности при ХСН особое внимание уделяется эндотелиальной дисфункции, которая характеризуется дисбалансом в синтезе вазоконстрикторных и вазодилататорных субстанций, приводящим к уменьшению периферического кровотока (Braunwald, 2003). Дисфункция эндотелия при ХСН оказывает существенное влияние на тонус и тромбогенность сосудистой стенки, звенья гемостаза, способна усугублять ремоделирование сердца и сосудистого русла (Yusuf, 2005). С другой стороны, некоторые работы свидетельствуют о том, что реологические свойства крови, определяемые состоянием системы коагуляции и ее оппозиции, являются составляющими периферического сопротивления кровотоку и обуславливают изменения гемодинамики (Yusuf, 2005). Однако данных о существовании подобных взаимоотношений между нарушениями гемодинамики и гемостаза при сердечной недостаточности в доступной нам литературе не обнаружено.

Коррекция нейрогуморальной активации у больных ХСН в настоящее время рассматривается как основа терапии. Большое внимание исследователей привлекает возможность регулирования повышенной активности САС с помощью (-блокаторов. Показано, что их применение у пациентов с ХСН сопровождается улучшением как клинико-гемодинамических параметров, так и прогноза. Во всех современных российских и международных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН (-адреноблокаторы представлены как одна из ведущих групп лекарственных препаратов (Чазов Е.И., 2006, Оганов Р.Г., 2008). Однако, несмотря на убедительные данные о клинической и прогностической эффективности и безопасности (-блокаторов, их влияние на систему гемостаза, эндотелиальную функцию и клинико-гемодинамические параметры изучены в основном при артериальной гипертензии, атеросклерозе, тогда как аналогичные исследования у больных с ХСН малочисленны. Практически отсутствуют работы, посвященные анализу эффекта (-блокаторов на содержание фактора Виллебранда, Р-селектина, эндотелина-1 при ХСН.

Благодаря достижениям молекулярной генетики, стало возможным проводить исследования генетического полиморфизма по ряду конкретных генов, определяющих, в конечном счете, состояние систем, вовлеченных в патогенез того или иного заболевания (Browdy, 1998, Levin, 2004). Учитывая важную роль нейроэндокринных систем в патогенезе ХСН, актуальным подходом является исследование полиморфизма генов, продукты, экспрессии которых играют ведущую роль в инициации и прогрессировании этого процесса. К генам-кандидатам этого заболевания можно отнести гены аполипопротеинов, компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, цитокиновой сети и некоторые другие (Colloccini, 2003, Lee, 2005, Xing, 2008).

В молекулярно-генетических исследованиях любого многофакторного признака принципиально важным является учет этнической принадлежности обследованных лиц (Xing, 2008). Генетическая структура этноса включает сумму частот самых разных генов, а частота того или иного генотипа является результатом отбора по какому-либо признаку, зависящему от социально-демографических, климатических и прочих факторов (Colloccini, 2003).

В этнических группах, проживающих на территории Республики Башкортостан, молекулярно-генетические исследования предрасположенности к развитию ХСН ишемической этиологии не проводились. Учитывая роль ХСН в структуре инвалидизации и смертности населения, проведение подобных исследований является актуальным.

Для решения данных проблем представляется целесообразным провести клинико-демографический анализ заболеваемости ХСН в Республике Башкортостан, оценить влияние различных схем лечения у пациентов с декомпенсацией ХСН, определить генетические предикторы смертности, госпитализации и качества жизни в зависимости от различных клинико-лабораторных факторов, включая национальные особенности пациентов.

Цель исследования

Разработка эффективную систему оказания специализированной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

Изучить медико-демографическую ситуацию, уровень заболеваемости и

обращаемости населения по поводу болезней системы кровообращения, и в том числе хронической сердечной недостаточности в республике Башкортостан.

Провести анализ состояния объема и качества оказания специализированной помощи пациентам с болезнями системы кровообращения, в том числе с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан.

Определить клинические исходы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан.


загрузка...