Научное обоснование управления качеством в сфере применения антибактериальных препаратов (31.05.2010)

Автор: Гайнуллина Юлия Игоревна

Важным является периодическая оценка мнений различных категорий врачей, принимающих участие в процессе обеспечения качества АБТ (организаторов здравоохранения, практических врачей, клинических фармакологов). Представляется необходимым проведение экономической оценки эффективности службы клинической фармакологии.

В результате реализации структурных и процессных компонентов закономерным является результаты. При этом эпидемиологическими результатами будут снижение «антибактериального селекционного давления». Клинические результаты заключаются в снижение частоты осложнений лекарственной терапии, уменьшение частоты ИОХВ до 5%. Экономические результаты заключаются в уменьшении всех видов затрат.

Мы можем рассматривать комплекс эпидемиологических и клинических результатов как медицинскую эффективность (непосредственную и отдаленную).

Совокупность всех результатов являлось повышением качества медицинской помощи без увеличения ее затратности, что является идеальным случаем. При условии реализации структурных и процессных компонентов системы результат является закономерным и прогнозируемым.

В восьмой главе проведено научное обоснование повышения качества назначений АБП.

Для реализации стратегии управления назначением АБП в хирургическом стационаре является необходимым совместная работа клинического фармаколога и госпитального эпидемиолога, так как только в этом случае мы можем реально оценивать такой индикатор результата, как частота ИОХВ.

По результатам нашего исследования необходимо обосновать обязательность наличия административных полномочий у клинического фармаколога, так как только в этом случае мы видим реальное улучшение качества медицинской помощи при сокращении затрат не нее.

В условиях экономического кризиса введение административных должностей в ЛПУ, например, клинических фармакологов в ранге заместителя главного врача может восприниматься негативно – это дополнительные расходы бюджета. Наше исследование доказывает, что клинический фармаколог, обладающий административными полномочиями способен многократно снижать расходы, связанные с нерациональным использованием АБП. Среди них: уменьшение продолжительности пребывания пациентов в стационаре за счет отказа от избыточных инъекций и уменьшения риска возникновения ИОХВ, уменьшение стоимости расходов на поликлиническом этапе. Немаловажной составляющей является и уменьшение непрямых затрат: пациенты раньше возвращаются к работе.

Стратегия рационального использования антибиотиков – одна из важнейших задач современной медицины. Низкий уровень инфекционного контроля способствует распространению антибиотикорезистентности. Все это происходит на фоне недопонимания врачами и администрацией лечебных учреждений проблем в данной сфере. Проблема оптимизации использования АБП должна стать одним из основных элементов национальной лекарственной политики. Однако для ее реализации необходима политическая воля. Критериями наличия такой воли можно считать принятие необходимого законодательства и адекватное финансирование соответствующих программ (Воробьев П.А. с соавт., 2009).

Контроль и надзор в сфере обеспечения доступности и качества медицинской помощи являются стратегической целью Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Для этого был разработан перечень индикаторов качества медицинской помощи, например, «доля стационаров, в которых есть формулярная комиссия, %» (Хабриев Р.У. с соавт., 2005). При дополнении данных индикаторов такими позициями как, «число врачей клинических фармакологов на 1000 коек/1000 посещений», «число организаторов здравоохранения, имеющих сертификат клинического фармаколога» и т.д., то исследования в области рационального использования АБП можно продолжить на другом организационном уровне.

Учитывая специфику АБП – региональные уровни резистентности, эпидемиологическую опасность избыточного использования АБП, их затратность, можно предлагать, что все заинтересованные ведомства – Росздравнадзор, Роспотребнадзор, территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) – могут совместно разрабатывать стратегию использования АБП в регионе. По результатам нашего исследования можно предложить схему взаимодействия субъектов обращения АБП на региональном уровне (схема. 3).

Одну из ключевых ролей в данной системе должен играть ТФОМС. ТФОМС совместно с Департаментом здравоохранения (ДЗ АК) и медицинским вузом разрабатывает локальные рекомендации по АБТ. алгоритмы ПАБП. Основная роль медицинского вуза – квалифицированное научное сопровождение проекта, внедрение разработок проекта в учебный процесс.

ДЗ АК с привлечением главных специалистов планирует и совместно проводит эпидемиологические исследования, исследования резистентности наиболее клинически значимых возбудителей.

ТФОМС ведет базу по пролеченным больным, персонифицированного учета ЛС (через корпоративную сеть данные поступают из ЛПУ, внедривших данную систему), проводит экономическое обоснование клинических рекомендаций и алгоритмов при использовании АБП. При участии представителей всех этих организаций, с привлечением формулярного комитета, утверждаются клинические рекомендации по АБТ или алгоритмы ПАБП.

Любая система требует контроля. Для оценки фактического следования стандартам (клиническим рекомендациям, алгоритмам) должна эффективно функционировать система экспертизы качества применения АБП, как внутриведомственная, так и вневедомственная.

По результатам предварительного анализа базы данных по пролеченным больным, по результатам мониторинга закупок АБП, базам данных системы ОНЛС формируются основные проблемы при использовании АБП, требующие решения.

На основании предварительной выборки ТФОМС (или страховая медицинская организация) формирует реестр медицинских карт амбулаторного больного, историй болезни, подлежащих экспертизе. Экспертиза может проводиться как силами самих экспертов, так и с привлечением внештатных врачей экспертов. Усилия ТФОМС, Росздравнадзора (и Роспотребнадзора), органов управления здравоохранением при проведении экспертизы могут быть объединены.

По результатам экспертной оценки могут быть предложены различные административные мероприятия: от проведения образовательных программ до наложения штрафных санкций на ЛПУ. Следует отметить, что при проведении такого рода экспертиз важна обратная связь. ЛПУ могут выступать инициаторами изменения клинических рекомендаций (на основе данных локальной резистентности, появлении на рынке новых АБП, регистрации извещений о побочном действии на ЛС или их неэффективности).

Проектом концепции развития здравоохранения на период до 2020 года предложено внедрение моделей управления качеством медицинской помощи. В отношении использования АБП управление можно представить в виде следующей схемы. Данная схема может быть реализована и при введении программы лекарственного страхования (схема 4).

Схема 4. Система управления качеством (обоснованностью назначения) антибактериальных препаратов на уровне субъекта федерации (индустриальная модель).

Научно обоснованная медицинская практика должна стать одной из основных задач для руководителей здравоохранения, что будет способствовать оптимальному использованию антибактериальных лекарственных средств.

В заключении обобщены результаты работы.

Задача повышения качества использования антибактериальных препаратов является актуальной для Приморского края, что обусловлено ростом антибиотикорезистентности клинически значимых возбудителей, на фоне демографических проблем: естественной депопуляции, постарения населения и увеличения потребности в медицинской помощи, высокой значимостью патологии, вызываемой различными бактериальными агентами, крайне неблагоприятными показателями роста некоторых социально значимых заболеваний, в том числе туберкулеза.

Качество использования антибактериальных препаратов в Приморском крае является неудовлетворительным, что подтверждается низкой приверженностью практических врачей стандартам использования антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях и в стационаре.

Отмечена низкая приверженность стандартам (при лечении рожистого воспаления 54,5%, внебольничной пневмонии – 77,5%). Установлена низкая рациональность использования в регионе антибактериальных препаратов (ингибиторзащищенных аминопенициллинов, ципрофлоксацина, цефазолина 64,8%, 23,4% и 1,8% соответственно) на фоне повышения в полтора раза частоты использования ингибиторзащищенных аминопенициллинов и пятикратного снижения применения амоксициллина. Большинство случаев неадекватного использования антибактериальных препаратов в амбулаторной практике связано с назначением без показаний.

Наиболее частыми ошибками применения антибактериальных препаратов в хирургической практике являются: избыточное использование антибиотиков после операции (56,2%), отказ от периоперационной антибиотикопрофилактики (36,4%), использование периоперационной антибиотикопрофилактики без показаний (4,5%). Частота нерационального использования антибактериальных препаратов в детской хирургии выше, чем у взрослых пациентов.

АВС-анализ не является информативным методом исследования для выявления проблем в использовании антибактериальных препаратов в рамках программы по обеспечению населения необходимыми лекарственными средствами ввиду низкой затратности (0,9%) данной группы лекарственных средств. Наиболее информативным методом для оценки типичной практики использования антибактериальных препаратов в регионе и обоснования управленческих решений является формирование запроса к базе данных по выписанным и отпущенным рецептам, выборка в связи с диагнозом или лечебным учреждением и формирование ключевых направлений экспертизы по результатам частотного, DDD анализа, и анализа основных проблем антибактериальной терапии в регионе.

Эффективность программ авторизации в области антибактериальной является более высокой, чем эффективность образовательных программ. При проведении только образовательных программ повышается частота оправданного назначения антибактериальных препаратов в предоперационном периоде с 41,1% (в 2002-2003гг.) до 56,4% (в 2007-2008гг.). При этом частота необоснованного применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде остается высокой – 72,7% (в 2002-2003гг.) и 70,4% (в 2007-2008гг.). Только в ситуации дополнения образовательных программ административными мероприятиями частота оправданного назначения антибактериальных препаратов может увеличиваться до 96,1% в предоперационном периоде при снижении неоправданного применения антибактериальных препаратов 34,7% в послеоперационном периоде.

Установлена диссоциация мнений практических врачей и организаторов здравоохранения по вопросам наличия в ЛПУ действующих программ инфекционного контроля, ограничительных программ при использовании антибактериальных препаратов.

Отмечено совпадение взглядов, как практических врачей, так и организаторов здравоохранения на порядок назначения антибактериальных препаратов в ЛПУ. Совпадают взгляды организаторов здравоохранения и клинических фармакологов на необходимость наличия у последних административных полномочий как компонента системы повышения качества использования антибактериальных препаратов.

Клиническая и экономическая эффективность службы клинической фармакологии, наделенной административными полномочиями, доказана результатами исследования на амбулаторном и стационарном этапах, и заключается в повышении соответствия стандартам назначений антибиотиков (с 66,2% до 80,0%), улучшении качества периоперационной антибиотикопрофилактики (адекватно выбираются время, путь кратность введения, препарат), снижении вероятности избыточного использования антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде, средней продолжительности койко-дня (с 8,3 до 7,5 дней), уменьшения полной стоимости лечения заболевания (в 6,7 раз). В хирургическом стационаре в ситуации управления качеством назначения антибактериальных препаратов осуществляемым организатором здравоохранения, имеющим подготовку по клинической фармакологии, улучшаются медицинские и экономические и социальные результаты лечения.

Наиболее важными компонентами системы обеспечения качества антибактериальной терапии являются: наличие стандартов или алгоритмов антибактериальной терапии, разработанных в соответствии с действующим законодательством по стандартизации, наличие службы клинической фармакологии, наделенной административными полномочиями.

Факторами, мешающими реализации управления качественного использования антибактериальных препаратов на территории Приморского края являются: отсутствие целостной нормативной базы, направленной на повышение качества использования антибактериальных препаратов, отсутствие координации различных структур, осуществляющих процесс внутриведомственной и вневедомственной экспертизы качества антибактериальной терапии, системы эффективного микробиологического мониторинга и инфекционного контроля, персонифицированного учета медикаментов, кадровым дефицитом врачей клинических фармакологов. Важное значение имеет низкий образовательный уровень в области рациональной антибактериальной терапии и инфекционного контроля у организаторов здравоохранения и практических врачей, отсутствие заинтересованности в повышении качества использования антибактериальных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ввиду малой информативности АВС анализа антибактериальных препаратов в рамках программы по обеспечению необходимыми лекарственными средствами возможен отказ от его рутинного проведения. Необходимым является использование алгоритма оценки рациональности антибактериальной терапии при организации и проведении экспертизы качества антибактериальной терапии в рамках программы по обеспечению необходимым лекарственными средствами.

Необходимы образовательные и административные мероприятия для хирургов, терапевтов и врачей общей практики, направленные на повышение рациональности назначения в амбулаторных условиях антибактериальных препаратов, особенно ципрофлоксацина, цефазолина и ингибиторзащищенных аминопенициллинов. Масштаб нерационального использования антибактериальных препаратов на поликлиническом этапе лечения пациентов требует законодательного закрепления обязательности наличия службы клинического фармаколога в амбулаторных лечебных учреждениях.

Комплекс образовательных и административных мероприятий, направленных на выполнение принципов периоперационной антибиотикопрофилактики в хирургической практике, осуществляемым службой клинической фармакологии, наделенной административными полномочиями, может быть эффективным средством решения проблемы оптимизации их использования.

Регулярное проведение анкетирования организаторов здравоохранения, практических врачей, врачей клинических фармакологов позволяет выявить основные проблемы в сфере организации службы клинической фармакологии и использования антибактериальных препаратов, наметить пути их эффективного решения.

Законодательное закрепление обязательного наличия службы клинической фармакологии в лечебном учреждении может быть одним из путей решения проблемы дефицита кадров клинических фармакологов.

Внедрение программ авторизации, в том числе за счет расширения административных полномочий клинического фармаколога, позволит эффективно решать эпидемиологические, клинические и экономические проблемы в сфере использования антибактериальных препаратов.


загрузка...