Влияние периодической гипобарической гипоксической стимуляции на течение бронхиальной астмы у детей и подростков (31.05.2010)

Автор: Алеманова Галина Дмитриевна

Динамика подавляющего большинства этих параметров была положительной. Ухудшение изучаемых параметров в процессе гипоксибаротерапии отмечалось очень редко. В группе с хорошим результатом лечения снизилось относительное содержание СD4– клеток, но оставалось в пределах нормы. В группах с неудовлетворительным и удовлетворительным результатом лечения увеличилось относительное содержание СD8 – клеток, в группе с удовлетворительным эффектом еще больше, чем до лечения, достоверно снизилось относительное содержание СD3–клеток.

Анализ динамики показателей в процессе гипоксибаротерапии у каждого больного выявил существенные различия степени уменьшения двух показателей, занимающих существенное место в аллергическом воспалении (IL-5, IL-18), у больных разных групп. После курса ПГГС уменьшение сывороточного содержания IL-5 в группе больных с хорошим эффектом лечения колебалась в пределах 1,2– 11,3 раза, в группе с удовлетворительным эффектом – в пределах 1,2 – 1,6 раза, с неудовлетворительным эффектом – в пределах 1,3 – 1,4 раза. Содержание IL-18 изменилось не у всех больных, максимальное уменьшение его содержания в группе больных с хорошим эффектом в 7,6 раза, с удовлетворительным – в 1,7 раза, с неудовлетворительным эффектом – в 1,2 раза.

Таким образом, установлена возможность прогнозирования хорошего эффекта при уменьшении после курса баролечения содержания IL-5 и IL-18 более чем в два раза.

Через 3 месяца после гипоксибаротерапии у больных были определены только 4 параметра цитокинового профиля (IL-1(,IL-4, IL-5,IFN-() и СР. К этому сроку все исследуемые показатели не имели статистически достоверных различий в группах больных с разным эффектом лечения.

Важно учитывать, что в группах с хорошим и удовлетворительным эффектом после гипоксибаротерапии уменьшилась выраженность аллергического воспаления (содержание IL-4, IL-5, IL-18) и его нейрогенного компонента (СР), а также достоверно уменьшились уровень общего IgE и относительное содержание эозинофилов, а количество IFN-( - достоверно увеличилось; причем содержание IL-5 в группе с удовлетворительным эффектом и СР в обеих группах стало достоверно меньше только через 3 месяца после курса гипоксибаротерапии, что свидетельствует о наличии структурного следа долговременной адаптации; остальные показатели были достоверно меньше уже сразу после курса ПГГС. Увеличение содержания IFN-(, вероятно, связано с его противовоспалительным действием.

Три показателя аллергического воспаления (IL-4, IgE и относительное количество эозинофилов) уменьшились после лечения и у больных 3-ей группы с неудовлетворительным результатом лечения, но, в отличие от двух групп больных с лучшим клиническим эффектом, в группе с неудовлетворительным результатом лечения содержание параметров цитокинового профиля (кроме IL-4) и СР достоверно не изменилось.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что у пациентов, больных БА, в период ремиссии сохраняется значительное повышение сывороточных показателей воспаления, но в группах больных с разным результатом ПГГС перед курсом гипоксибаротерапии отмечаются разный иммунный статус и неодинаковая степень выраженности отдельных компонентов воспаления, что оказывает существенное влияние на эффективность ПГГС. Показатели аллергического воспаления и его нейрогенного компонента повышены у больных всех групп, но в большей степени в группе с хорошим результатом лечения. В группе с неудовлетворительным результатом уровень показателей аллергического воспаления ниже, но более выражен инфекционный компонент воспаления. Кроме того, различия в иммунном статусе больных разных групп проявляются снижением относительного содержания СD4– клеток у больных с удовлетворительным и неудовлетворительным эффектом лечения.

Установлено также, что динамика сывороточных показателей под влиянием ПГГС не идентична у групп больных с разным эффектом лечения. В группах с хорошим и удовлетворительным эффектом после лечения достоверно снизились все основные показатели аллергического воспаления и СР, а в группе с неудовлетворительным эффектом выраженность аллергического воспаления уменьшилась в значительно меньшей степени и сохранялась на прежнем уровне концентрация основного показателя нейрогенного компонента воспаления – СР, которая достоверно снизилась в остальных группах через 3 месяца после окончания курса.

Сравнение динамики показателей у больных разных групп и изучение ее у каждого конкретного больного с учетом разброса показателей у больных разных групп дало возможность выявить ряд показателей, позволяющих заранее (перед курсом ПГГС и сразу после ее окончания) прогнозировать вероятность эффективности лечения на протяжении года после гипоксибаротерапии.

Было установлено, что ПГГС более эффективна у больных с выраженным аллергическим воспалением и его нейрогенным компонентом. Вероятность хорошего ее эффекта можно прогнозировать при высоких некоторых показателях того и другого воспаления и при высоком содержании СD4– клеток, а дополнительно уточнить длительность эффекта сразу после лечения можно по динамике показателей воспаления (снижение) и их уровню.

При этом наиболее информативными оказываются до лечения высокая концентрация IL-5 и СР, а сразу после лечения низкая концентрация IL-18, но еще относительно высокая концентрация СР, которая тоже снижается под влиянием гипоксибаротерапии, но достигает достоверного уменьшения только через 3 месяца спустя (благодаря наличию адаптивной памяти).

Таким образом, значимым показателем и до, и после лечения оказывается выраженность нейрогенного компонента воспаления, которое впервые изучено при гипоксибаротерапии больных БА детей (патент на изобретение №2342663 от 27 декабря 2008 г. «Способ контроля эффективности лечения нейрогенного воспаления при бронхиальной астме у детей»).

Возможность прогнозирования эффективности ПГГС перед началом курса по отдельным иммунологическим показателям и по разработанной модели индивидуального прогноза по множеству исходных признаков позволит более дифференцированно подходить к отбору больных для этого метода лечения. Дополнительная информация сразу после курса гипоксибаротерапии по уточнению прогноза эффективности лечения обеспечит адекватное ведение больных в течение года, последующего за лечением. При вероятности хорошего эффекта больным целесообразно повторить курс ПГГС. При вероятности неудовлетворительного эффекта следует решать вопрос о необходимости своевременного профилактического медикамен-тозного лечения.

Кроме того, полученные данные углубляют представление о механизме лечебного действия ПГГС при БА. Установлено, что клиническая эффективность гипоксибаротерапии зависит от степени выраженности различных компонентов воспаления. Благоприятное действие ПГГС осуществляется через уменьшение дисбаланса иммунитета и изменение нейрогуморальной регуляции, прежде всего через уменьшение параметров цитокинового профиля и СР. В связи с этим гипоксибаротерапия лучше коррегирует тяжесть течения астмы у больных с выраженным аллергическим воспалением и его нейрогенным компонентом, чем у пациентов с меньшей их выраженностью и наличием инфекционного компонента воспаления.

Подводя итоги работы, необходимо выделить два главных момента.

Во - первых, проведенная работа выявила перспективность использования ПГГС в реабилитации у детей и подростков с атопической БА. Установлено, что клиническая эффективность, гипоксибаротерапии проявляется существенным удлинением ремиссий у большинства больных, уменьшением суммарной балльной оценки и сопровождается нормализацией показателей иммунного статуса (снижение уровня провоспалительных цитокинов, относительного содержания эозинофилов, общего IgE, ЦИК) и нейрорегуляции (снижение субстанции Р).

Во - вторых, по результатам проведенного исследования разработан алгоритм прогноза клинической эффективности лечения методом ПГГС, что будет способствовать дифференцированному отбору больных для гипоксибаротерапии и рациональному ведению их после курса лечения.

У больных атопической БА в период ремиссии сохраняется активность аллергического воспаления и его нейрогенного компонента с повышенным содержанием в сыворотке крови цитокинов IL-1(, IL-4, IL-5, IL-18 и нейропептида СР. Указанные параметры в основном выше у детей, чем у подростков. Увеличение уровня провоспалительных цитокинов (IL-5 и IL-18) в период ремиссии коррелирует со степенью тяжести заболевания.

При атопической БА выявлены особенности функционирования иммунной системы в зависимости от возраста детей. Установлено, что у подростков параметры клеточного иммунитета (СD3, СD4, ФП, ФИ) изменяются более значительно, чем у детей, у которых напротив преобладают изменения гуморального звена (уровень IgА, IgМ, IgG, общего IgE, ЦИК) иммунной системы.

ПГГС способствует понижению уровня провоспалительных цитокинов (IL-1(, IL-5, IL-18) и СР. Указанные изменения аллергического воспаления и его нейрогенного компонента сопровождались поляризацией цитокинов в сторону Th-1 профиля (рост количества IFN-? и снижение IL-4 в сыворотке крови и в тесте in vitro). Положительная динамика тем более выражена, чем меньше степень тяжести астмы, и несколько более выражена у детей, чем у подростков. Под влиянием гипоксибаротерапии уменьшаются другие показатели воспаления – относительное содержание эозинофилов, количество общего IgE и ЦИК.

ПГГС в период ремиссии приводит к значительному улучшению течения БА, что проявляется существенным удлинением ремиссии и уменьшением суммарной балльной оценки основных признаков течения астмы (частоты, тяжести и длительности приступов бронхообструкции, резистентности к лекарственным средствам); эффективность характеризовалась как хорошая у 54% больных, как удовлетворительная - у 25% и неудовлетворительная (отсутствие эффекта) – у 21% больных.

Ретроспективный анализ изученных показателей у больных до ПГГС показал, что для больных с хорошим клиническим эффектом характерны более высокие исходные показатели аллергического воспаления (IL-5, относительное количество СD19 – клеток) и его нейрогенного компонента (СР) при менее выраженном инфекционном компоненте воспаления (меньшее относительное содержание лимфоцитов и редуцированный фагоцитарный показатель).

Установлена возможность прогнозирования клинического результата ПГГС у 65% больных по отдельным показателям иммунитета и нейрогуморального статуса: до гипоксибаротерапии вероятность хорошего результата и его сохранение можно прогнозировать при уровне в сыворотке крови IL-5 больше 60пг/мл, СР больше 110пг/мл, содержании относительного количества СD19 – клеток больше 25% и СD4 – клеток больше 45%, по невысокому относительному содержанию лимфоцитов - меньше 45%. Вероятность неудовлетворительного эффекта - при низком содержании СР (меньше 10 пг/мл) и высоком фагоцитарном показателе (больше 65%).

Для прогнозирования перед проведением ПГГС ее клинического эффекта у каждого больного разработана путем применения дискриминантного анализа математическая модель, состоящая из трех формул, в которых учитывается 10 достоверных признаков иммунитета одновременно. Каждая формула является дискриминантной функцией, и ее результат соответствует одному из трех эффектов лечения. Указанная модель будет способствовать рациональному отбору больных для проведения ПГГС.

У групп больных с разным результатом лечения отмечается неодинаковая динамика иммунологических показателей под влиянием ПГГС. В группах с хорошим и удовлетворительным эффектом снижаются все показатели аллергического воспаления (IL-4, IL-5, IL-18, относительное содержание эозинофилов, IgE) и основной параметр нейрогенного компонента воспаления (СР), но увеличивается уровень IFN-(. В группе с неудовлетворительным результатом лечения под влиянием ПГГС уменьшаются только отдельные показатели аллергического воспаления.

На основании полученных данных разработаны дополнительные критерии прогнозирования течения астмы на протяжении года после гипоксибаротерапии по динамике иммунологических показателей и СР в процессе ПГГС и их уровню сразу после баролечения: вероятность хорошего эффекта можно прогнозировать при уровне в сыворотке крови IL-18 меньше 140 пг/мл, СР больше 30 пг/мл и при уменьшении содержания IL-5 и IL-18 более чем в 2 раза; вероятность неудовлетворительного результата - при уровне IL-18 более 400 пг/мл.

Предложенные критерии прогнозирования результата ПГГС позволяют дифференцированно подходить к отбору больных для проведения гипоксибаротерапии и способствуют рациональному ведению пациентов после баролечения. ПГГС дает лучший клинический эффект у больных с выраженным аллергическим воспалением (повышение сывороточного содержания IL-1(, IL-4, IL-5, IL-18) и его нейрогенным компонентом (повышение уровня СР), чем у пациентов с значимым инфекционным компонентом (повышение абсолютного и относительного количества лимфоцитов, ФП) и сниженным противоинфекционным иммунитетом (снижение СD4 – клеток).

Практические рекомендации

Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность применения в лечебных целях ПГГС при БА у детей и подростков.

Показаниями для проведения ПГГС являются: атопическая бронхиальная БА в периоде ремиссии у детей (5-9 лет) и подростков (10-15 лет) с легкой (сумма баллов 4-8) и средней степенью тяжести (сумма баллов 9-13), при отсутствии изменений со стороны функции внешнего дыхания и с продолжительностью заболевания 3-4 года.

Анализ иммунного и нейрогуморального статуса у детей и подростков с БА подтверждает участие цитокинов и нейропептидов в генезе заболевания. Это указывает на необходимость определения цитокинового, нейрогуморального статуса и его коррекции.

Перед проведением ПГГС необходимо проведение углубленного обследования детей с прогнозированием эффективности лечения.

Разработанные критерии прогнозирования эффективности ПГГС у детей и подростков с БА позволяют дифференцированно подходить к отбору больных для проведения курса гипоксибаротерапии. В связи с этим рекомендуется перед назначением ПГГС определить у пациентов в периферической крови содержание IL-5, IL-18, СР, относительное количество СD19 – клеток, СD4 – клеток, количество лимфоцитов, ФП.

Для возможности прогнозирования эффективности лечения у каждого больного рекомендуется использовать разработанную математическую модель, для заполнения которой дополнительно нужно определить в периферической крови уровень IL-4, IFN-(, относительное количество сегментоядерных нейтрофилов и абсолютное количество СD3– клеток.

Для рационального ведения больных после ПГГС рекомендуется определить дополнительные критерии длительности эффекта лечения – содержание в сыворотке крови IL-18, СР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ

Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у детей и влияние на них периодической гипобарической гипоксии / Т.В. Дмитриева [и др.] // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2005. - №5, Прил. Биология и медицина. - С. - 121-125. - (Т.В. Дмитриева, О.В. Воляник, Г.Д. Алеманова, А.Т. Багаутдинов).

Динамика некоторых иммунологических показателей под влиянием периодической гипоксигипобаротерапии / Т.В. Дмитриева [и др.] // Казанский медицинский журнал. – 2005. - Т.86., Прил.: Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе. - С. 95-96.-(Т.В. Дмитриева, М.Н. Воляник, О.В. Воляник, Г.Д. Алеманова)

Алеманова, Г.Д. Прерывистая барокамерная гипоксия в регуляции нейрогуморального и цитокинового ответа при бронхиальной астме у детей / Г.Д. Алеманова [и др.] // Российский аллергологический журнал.- 2008. - №1. – С. 13-14.


загрузка...