Минимально инвазивная хирургия в комплексном лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертонией (31.05.2010)

Автор: Агзамов Мансур Камолович

а) – до операции; б) – после операции

Иногда определялось небольшое скопление пузырьков воздуха в ложе гематомы или по ходу канала, оставленного канюлей. Полагаем, что это не результат разрыва, а растяжения мозгового вещества вокруг канюли.

Большинство оперированных пациентов 3 группы находились в тяжелом состоянии. Так, в ясном сознании было 3 (4,7%) больных, в оглушении – 21 (32,8%), сопоре – 22 (34,3%), в коме – 18 (28,2%). В компенсированном состоянии было 14,1% наблюдений, в субкомпенсированном – 57,8%, в декомпенсированном – 28,1%.

Латеральное расположение кровоизлияния наблюдалось в 48,4% случаев, медиальное – в 1,6%, смешанное – в 35,9%, лобарное – в 14,1%. В большинстве случаев гематомы были больших объемов. С объемом гематомы менее 60 см? было 27 (42,1%) больных, свыше 61 см? – 37 (57,9%). Средний объем гематом составил 70,8±24,9 см?.

При сопоставлении тяжести состояния с объемом гематомы с было выявлено, что у больных в компенсированном состоянии объем гематомы был от 35 до 65 см? и только в одном случае – 115 см?, в среднем 50,8±11,1 см?, в субкомпенсированном состоянии – от 35 до 140 см?, в среднем – 67,2±21,9 см?, в декомпенсированном – от 50 до 130 см?, в среднем – 88,1±25,9 см?.

Начальные признаки латеральной дислокации головного мозга выявлены у 21 (32,8%) больного. Смещение срединных структур головного мозга свыше 5 мм выявлено у 43 (67,2%) больных.

ВЖК выявлено в 40,6% наблюдений. Легкая степень ВЖК отмечалась у 5 (19,2%) больных, средняя степень ВЖК – у 13 (50%), тяжелая степень ВЖК – у 8 (30,8%).

Больных без признаков ООГ было 7 (10,9%), с первой степенью ООГ было 25 (39,1%), со второй и третью степенью ООГ – 32 (50%) больных.

Сравнительный анализ показал, что по основным признакам, характеризующие тяжесть состояния, больные 3 группы достоверно не отличались от больных 1 группы (р>0,05).

У больных в возрасте до 50 лет летальность была 15%, с увеличением возраста отмечалось повышение летальности в 2,0-2,5 раза (р<0,05).

Среди больных, оперированных в ясном сознании, летальных исходов не было, хорошее восстановление было в 33,3% наблюдений, умеренная инвалидизация – в 66,7%. В оглушении летальность составила 19,1%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечалась в 52,4% наблюдений; в сопоре летальность составила 31,8%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация наблюдались в 36,4% случаев; в умеренной коме летальность составила 44,5%, умеренная инвалидизация наблюдалась в 22,2% случаев, грубая инвалидизация – в 33,3%.

При латеральном расположении гематомы летальные исходы отмечались в 25,8% наблюдений, хорошее восстановление – в 16,1%, умеренная инвалидизация – в 32,3%. При медиальном расположении кровоизлияния метод с использованием канюли был неэффективным. У больных со смешанными гематомами летальность составила 39,1%, умеренная инвалидизация была в 21,8% наблюдений, грубая инвалидизация – в 39,1%. У больных с лобарными гематомами летальность составила 11,1%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация – 66,7%, грубая инвалидизация – 22,3%.

У больных 3 группы важным признаком, который влиял на исход заболевания, был объем гематомы. При объеме кровоизлияния до 40 см? летальных исходов не было, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация были в 80% случаев, грубая инвалидизация – в 20%. При объеме кровоизлияния 41-60 см? летальность составила 13,7% хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 63,6% случаев, грубая инвалидизация – в 22,7%. У больных с объемом гематомы 61-90 см? летальность составила 48%, умеренная инвалидизация – 20%, грубая инвалидизация – 32%. У больных с объемом гематомы свыше 90 см? летальность возрастала до 70%, умеренная инвалидизация отмечалась в 30% наблюдений.

У больных с ВЖК летальность составила 46,1%, что было в 2,5 раза выше, чем без ВЖК.

При смещении срединных структур мозга до 5 мм летальность составила 23,8%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация – 57,1%, грубая инвалидизация – 19,1%. При смещение свыше 5 мм летальность составила 32,6%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация – 32,5%, грубая инвалидизация – 34,9%.

У больных выявлена определенная зависимость между ООГ и исходами, с увеличением степени ООГ отмечалось увеличение летальности и уменьшение числа удовлетворительных результатов. Так, без признаков ООГ летальных исходов не было, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 85,7% случаев, грубая инвалидизация – в 14,3%; с первой степенью ООГ летальность составила 20%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация – 52%; со второй и третью степенью ООГ летальность составила 66,7%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация – 21,8%.

В 3 группе в первые сутки были оперированы 28 больных, летальность после этих операций составила 35,7% (10 случаев). В течение 2-3 суток было прооперировано 28 больных, летальность составила 28,6% (8 случаев). Свыше 3-х суток прооперировано 8 больных, из них умер 1(16,7%) больной.

Длительность минимально инвазивных операций с использованием воронкообразной канюли составила в среднем 39±9 минут.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с гипертоническими ВМК показал, что способы оперативного лечения оказывали значительное влияние на исходы заболевания (табл. 3). Наиболее высокая летальность отмечалась у больных 1 группы – 47,8%, во 2 группе летальность была 31,8%, в 3 группе летальность составила 29,7% и была достоверно ниже, чем в 1 группе (р<0,05).

Число больных с благоприятными исходами было больше у больных при применении минимально инвазивных методов лечения. Так, во 2 группе хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 63,6% случаев, в 3 группе – в 40,6%, а в 1 группе – в 33,3% случаев (р<0,05).

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения

(шкала исходов Глазго)

группы хорошее восстановление умеренная инвалидизация грубая инвалидизация смертельный

исход итого

1 группа 8 (8,9%) 22 (24,4%) 17 (18,9%) 43 (47,8%) 90 (100%)

2 группа 7 (31,8%) 7 (31,8%) 1 (4,6%) 7 (31,8%) 22 (100%)

3 группа 9 (14,1%) 17 (26,5%) 19 (29,7%) 19 (29,7%) 64 (100%)

всего 24 (13,6%) 46 (26,1%) 37 (21,0%) 69 (39,2%) 176 (100%)

В 3 группе тяжелая инвалидизация отмечалась в 29,7% наблюдений, что было в 1,5 больше, чем в 1 группе. На наш взгляд, это было связано с тем что, минимально инвазивная техника позволяет спасти большее число больных за счет малоинвазивности вмешательства и снижения продолжительности операции, приводя при этом закономерно к повышению числа больных с грубой инвалидизацией.

Анализ результатов лечения показал, что применение открытой краниотомии оправдано было в случаях нарастания дислокационного синдрома, когда необходима была экстренная декомпрессия, как элемент реанимационного пособия. В остальных случаях исходы в этой группе были хуже, чем в остальных. Применение эндоскопии было наиболее эффективно у пациентов с гематомами лобарной, латеральной и смешанной локализации объемом не более 40-60 см?. Применение эндоскопии оказалось неэффективным у больных, поступивших в сопоре и коме.

Применение наружнего вентрикулярного дренирования было наиболее эффективно у больных с медиальными и смешанными гематомами объемом не более 40 см?, в том числе сопровождавшихся прорывом крови в желудочки мозга. Метод пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом оказывается эффективним у больных с объемом гематом до 30-40 см? при смещении не более 5 мм и отсутствии признаков латеральной дислокации.

Минимально инвазивные операции с использованием воронкообразной канюли были предпочтительнее у больных в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, у которых сознания оценивалось как ясное, оглушение и сопор. В декомпенсированном состоянии, чье сознание оценивалось как умеренная кома, показатели летальности у больных 3 и 1 групп достоверно не отличался. Метод с использованием канюли позволил отказаться от открытых операций у большинства больных с латеральными и смешанными гематомами и позволил улучшить исходы заболевания.

Тактика хирургического лечения

гипертонических внутримозговых гематом

На основании полученных данных предложена следующая тактика хирургического лечения больных с гипертоническими внутримозговыми гематомами (рис. 5,6,7).

Больные с нарушением сознания до умеренной комы, при объеме гематомы более 90 см? и с выраженными признаками дислокации должны быть оперированы открытым способом.

Применение эндоскопической техники целесообразно при гематомах латеральной и смешанной локализации с объемом не более 40-60 см? и нарушением сознания не ниже оглушения.

У больных с гематомами медиальной и смешанной локализации с объемом не более 40 см?, в том числе с прорывом крови в желудочки мозга и признаками острой окклюзионной гидроцефалии, эффективно применение закрытого вентрикулярного дренажа в сочетании с фибринолизом, при условии нарушения сознания не ниже сопора.

Применение метода пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом целесообразно при гематомах различной локализации, в том числе сопровождающимися прорывом крови в желудочки мозга при объеме не


загрузка...