Исследование медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов (31.05.2010)

Автор: Агаларова Луиза Саидахмедовна

Неполноценное проведение

лечебно-оздоровительных

мероприятий

Не проведено

противорецидивного лечения 6,2 8,0 3,4 5,1 2,24 0,025 2,19 0,029

Не обследованы условия труда 40,3 51,4 20,4 36,5 7,03 0,000 4,78 0,000

Отсутствие оценки эффективности диспансеризации 23,0 34,1 15,1 25,3 3,24 0,001 3,06 0,002

В условиях эксперимента статистически достоверно улучшились (t>3, р<0,001) показатели профилактической деятельности участковых врачей. Так, полнота охвата профилактическими осмотрами взрослого населения возросла на 20,8%, своевременность взятия на диспансерный учет – на 13,6%, регулярность диспансерного наблюдения ? с 52,4 до 64,9% (t=3,1, р=0,002). В условиях эксперимента запущенные формы туберкулеза сократились на 2,9%, а злокачественных новообразований почти в 2 раза. Увеличился охват диспансерным наблюдением взрослого населения с 158 до 190,6 (на 1000 человек), среднее число диспансерных больных у одного участкового врача возросло с 145 до 224.

Таким образом, результаты экспериментальной проверки, разработанной нами системы мероприятий по совершенствованию организации труда участковых врачей и повышению качества медицинской помощи, оказываемой ими, свидетельствуют об эффективности и целесообразности внедрения их в практику.

В ы в о д ы

1. Исследование показало, что создание в структуре первичной медико-санитарной помощи службы общеврачебной практики позволяет: увеличить объем и доступность медицинской помощи на догоспитальном этапе; на 25% увеличить число активных посещений больных на дому; в 2 раза расширить объем профилактической работы; в 1,5 раза увеличить число законченных случаев поликлинического обслуживания; на 35% сократить вызова скорой помощи к больным с хроническими заболеваниями; в 1,5 раза уменьшить частоту направлений больных к врачам узких специальностей; обеспечить высокую удовлетворенность населения качеством первичной медицинской помощи; на 15% сократить число необоснованных лабораторных и инструментальных исследований.

2. Изучение технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме показало, что включение элементов осмотра и обследования в работу врача общей практики при первичном посещении в 1,5 раз чаще, чем у участковых терапевтов (595,3 против 399,8 на 100 больных, или 5,9 элемента на одного больного против 3,9). При повторном посещении этот показатель у ВОП составляет 328,6 на 100 больных (коэффициент активности 3,3), у участковых терапевтов – 269,9 на 100 больных (коэффициент активности 2,7). Анализ качества выполнения участковыми врачами беседы с больными в зависимости от кратности посещения показал, что они в основном дают рекомендации по лечению (ВОП в 71,8 случаев, УТ – в 61,0 случая на 100 больных) и пояснения к назначенному обследованию (55,1 и 23,6 случаев), а остальные элементы беседы в работу включаются недостаточно. Все это свидетельствует о том, что участковые врачи недостаточно владеют вопросами технологии работы на амбулаторном приеме и это необходимо учитывать при повышении их квалификации.

3. В организации труда врачей общей практики и участковых терапевтов городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в сложившихся условиях имеются общие недочеты (частая смена видов выполняемых работ, отсутствие системы в работе и четкого планирования рабочего времени по видам деятельности и др.), которые приводят к тому, что выполнению основных функций уделяется недостаточное время: в городских поликлиниках – от 48,4 (УТ) до 56,4% (ВОП); в ЦРБ – от 45,2 (УТ) до 51,1% (ВОП) и на СВУ – от 49 (УТ) до 53,3% (ВОП) рабочего времени. В то же время во всех АПУ велики затраты на работу с документацией (в среднем 34,3%), прочие виды деятельности (10,1%) и непланируемые перерывы (5,2%). На эти виды деятельности участковыми врачами в сложившихся условиях в среднем расходуется половина (49,6%) бюджета рабочего времени. Эти резервы могут быть направлены на расширение основной деятельности (лечебно-диагностической и профилактической).

4. Исследование качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок, выявило ряд недочетов: в среднем лишь 1/3 (32,2%) больных обследовались в первые 3 дня с момента обращения, а более 2/3 (67,8%) – в сроки свыше 3 дней, в среднем у третьей части больных (у УТ – 37,5%, у ВОП – 33,4%) обследование проводилось в неполном объеме; лечение больных в 15,6% случаев у ВОП и в 21,1% случае у УТ начато несвоевременно и было неполноценным, соответственно – в 20,5% и в 25,6% случаев. Все это свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

5. Углубленное изучение качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению по материалам экспертных оценок на разных этапах ее оказания (ЦРБ, СВУ) показало, что имеются значительные резервы для улучшения медицинской помощи жителям села, зависящие, в первую очередь, от уровня профессиональной подготовки медицинских кадров, работающих в сельской местности, рациональной организации их труда и четкого контроля за их деятельностью. Обследование больных в поликлиниках ЦРБ в 44,7% случаев, на СВУ в более половины (53,1%) случаев проводилось несвоевременно и в неполном объеме, соответственно – в 39,6% и в 57,2% случаев. Лечение было неполноценным в ЦРБ в 28,2% случаев и на СВУ – в 35,9% случаев.

6. Экспертная оценка качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями в ЦРБ и на СВУ показала, что в среднем в 31,9% случаев врачами общей практики и около половины (46,1%) случаев участковыми терапевтами больные наблюдались нерегулярно. Лабораторно-диагностические исследования в среднем по всем заболеваниям у каждого четвертого больного у ВОП и третьего больного у УТ проводились несвоевременно и в неполном объеме, соответственно – в 33,5% и в 43,9% случаев. Лечебно-оздоровительные мероприятия по материалам экспертных оценок в среднем в 28,8% случаев у ВОП и в 37,8% случаев у УТ проводились в неполном объеме. Установлена прямая корреляционная связь (r = 0,9) между увеличением длительности диспансерного наблюдения и изменениями в состоянии здоровья в сторону улучшения и выздоровления.

7. Исследование экономических аспектов деятельности участковых врачей показало, что врачи общей практики работают более эффективно в сравнении с участковыми терапевтами: частота направления пациентов на консультацию к врачам узких специальностей (на 1000 посещений) у врачей общей практики в 1,5 раза меньше, чем у участковых терапевтов (198,1 против 316,9), и затраты соответственно составили 32572 и 51389 рублей; частота вызова скорой медицинской помощи к больным с хроническими заболеваниями системы кровообращения (на 1000 населения) с территорий, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий, обслуживаемых участковыми терапевтами (63 против 119,7), и затраты соответственно составили 67 032 и 127 361 руб.; показатель госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики, значительно ниже, чем с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (24,9 против 33,7 случаев на 1000 населения), соответственно меньше и расходы на содержание госпитализированных больных (227 692 рубля против 310327 рублей), что обуславливает более высокую экономическую эффективность модели общеврачебной практики.

8. Общий экономический ущерб, причиненный первичным выходом на инвалидность 1068 человек по причине болезней системы кровообращения за один год (2007) на 147 терапевтических участках 9 поликлиник г.Махачкала Республики Дагестан, составил 79 632 901 руб., в том числе:

расходы на медицинские мероприятия – 19 615 861 руб. (24,6%);

затраты на социальное обеспечение инвалидов – 26 924 400 рублей (33,8%);

стоимость непроизведенной продукции – 33 092 640 рублей (41,6%).

9. Проверка в ходе организационного эксперимента разработанного комплекса рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами, подтвердила их эффективность: затраты времени на основную работу у врачей общей практики в городских поликлиниках достоверно (р<0,001) увеличились с 56,4 до 70%, у участковых терапевтов – с 48,4 до 62,2%, в поликлиниках ЦРБ, соответственно – у ВОП с 51,1 до 65,7%, у УТ ? с 45,2 до 60,8%, на СВУ – у ВОП с 53,3 до 71,1%, у УТ ? с 49 до 64,3%. В среднем возросли затраты на профилактическую работу у ВОП ? почти в 2 раза, а у УТ – в 1,5 раза. В то же время сократились затраты на оформление медицинской документации в среднем у ВОП на 9,1%, у УТ – на 7,5% и на прочие виды деятельности соответственно – на 5,3% и 3,1%.

10. Анализ качества выполнения участковыми врачами опроса больных в условиях внедрения усовершенствованной медицинской технологии показал, что врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами более качественно проводили элементы опроса больных, а именно, больше уделяли внимания: давности заболевания (87,5 против 42,0 на 100 принятых больных), причинам заболевания (78,4 против 34,6), наследственным факторам (64,2 против 18,5), мероприятиям лечебного характера (58,6 против 27,9), условиям труда и быта (89 против 32,2). В условиях эксперимента изменился и коэффициент активности включения элементов опроса. У ВОП он возрос почти в 3 раза (8,2 против 2,7 на одного больного), а у участковых терапевтов – в 2 раза (3,7 против 1,8).

11. Сравнительный анализ качества выполнения осмотра и обследования больных врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях эксперимента в результате внедрения усовершенствованной медицинской технологии (стандартизация медицинской помощи, модернизация лечебно-диагностического процесса, рационализация трудового процесса, совершенствование взаимоотношений врача и пациента и др.) показал, что все элементы достоверно улучшились (t>2, р<0,001). Так, у ВОП, если до внедрения разработанной нами системы мероприятий у обратившихся больных сердце выслушивалось только в 53,7 случаев (на 100 больных), а пульс измерялся в 35,1 случае, то после внедрения новой технологии – сердце выслушивалось у этих больных в 91,5 случаев, пульс измерялся в 77,4 случаев, артериальное давление – в 98 случаях, аускультация легких – в 93,7 случаев (на 100 больных).

В условиях эксперимента общее количество включений элементов осмотра и обследования у участковых врачей заметно возросло, что можно видеть по изменению коэффициента активности включения. В сложившихся условиях у врачей общей практики он составил 4,6 на одного больного, а в условиях эксперимента 9,4, у участковых терапевтов соответственно – 3,4 и 5,7. Все это позволило значительно повысить качество медицинской помощи населению.

12. Внедрение системы мероприятий по обеспечению качества медицинской помощи в условиях эксперимента положительно сказалось на качестве и эффективности лечебно-профилактической помощи: своевременность обследования больных (до 3 дней) в городских поликлиниках в среднем по всем нозологическим формам возросла у ВОП с 34,7 до 64,6%, а у участковых терапевтов – с 31,3 до 57,5%; полнота обследования – у ВОП с 61,8 до 86,3%, а у участковых терапевтов – с 56,7 до 80,2%; доля лиц, которым лечение начато несвоевременно, в среднем по всем нозологическим формам у ВОП уменьшилась с 12,6 до 7,4%, у УТ – с 21,1 до 13,1%, а получивших неполноценное лечение сократилась у ВОП с 20,5 до 14,1%, у УТ – с 25,5 до 19,6%.

13. В результате внедрения рекомендаций по совершенствованию организации труда и технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме в условиях эксперимента достоверно (t>2, p< 0,001) улучшились показатели качества медицинской помощи сельскому населению: несвоевременное обследование больных в среднем по всем заболеваниям в поликлиниках ЦРБ сократилось с 44,7 до 31,2%, а на СВУ – с 53,1 до 35,3%, неполное обследование соответственно – с 39,5 до 26,4% и с 57,3 до 38,7%, расхождение диагнозов уменьшилось в среднем на 5,9%, доля больных, которым проводилось неполноценное лечение, в среднем по всем заболеваниям сократилась в поликлиниках ЦРБ на 11,2%, а на СВУ – на 12,3%.

Материалы исследования свидетельствуют о том, что организация службы общеврачебной практики является одним из перспективных направлений реформирования первичного звена здравоохранения, особенно в сельской местности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

По результатам исследования разработаны, экспериментально апробированы, утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан и изданы следующие методические рекомендации:

«Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме»;

«Организация труда участковых врачей и пути его рационализации»;

«Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики»;

«Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей»;

«Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей».

Для повышения эффективности труда врачей общей практики необходимо: продолжить совершенствование нормативных документов, регламентирующих объем и характер медицинской помощи, оказываемой этими специалистами; определить нормативы амбулаторного приема пациента; иметь показания для направления к врачам-специалистам; обеспечить диспансерное наблюдение, разделив при этом функции по ведению больных между узким специалистом и врачом общей практики. Отсутствие этих положений затруднит переход к общей врачебной практике.

В ходе разработки программы дальнейшего совершенствования системы обязательного медицинского страхования целесообразно предусмотреть увеличение финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений и усиление контроля за своевременным выделением средств медицинским учреждениям, оказывающим ПМСП.

Организация общих врачебных практик на базе поликлиник наиболее эффективна при сохранении их инфраструктуры, сокращении количества узких специалистов за счет предоставления врачом общей практики ограниченной специализированной помощи по наиболее востребованным населением медицинским услугам. В условиях сельской местности должны работать хорошо подготовленные врачи общей практики (семейные врачи), что позволит значительно расширить объем, доступность и качество амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению.

В качестве наиболее приемлемого варианта групповой практики в горных и предгорных районах может быть использована предложенная нами в работе модель, основанная на организации ПМСП по принципу врача общей практики с обязательно представленной в ее составе специализированной помощью в виде акушерско-терапевтически-педиатрического комплекса (АТПК).

Для обеспечения готовности населения к введению новой формы организации ПМСП необходимо информировать его о ходе реформы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, о преимуществах перехода к общей врачебной практике. Граждане должны иметь представление о целях и задачах введения общей врачебной практики, правах и обязанностях в новых условиях, возможностях выбора врача и медицинского учреждения в новой системе, финансовых преимуществах, ведущих к повышению качества предоставляемых услуг и уровня обслуживания.


загрузка...