Расстройства личности у осужденных в условиях исправительных учреждений (социокультуральный и адаптационный аспекты) (31.01.2012)

Автор: Диденко Александр Владимирович

Цель исследования: изучение клинико-патогенетических особенностей, механизмов социокультуральной адаптации осужденных с расстройствами личности, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы для обоснования модели терапии и медико-социальной реабилитации.

Задачи исследования

1. Провести клинико-патогенетический ретроспективный анализ влияния конституционально-биологических, экзогенно-органических, соматогенных, социально-психологических (микросоциальных, социокультуральных) и криминологических факторов на формирование расстройств личности у осужденных до помещения в исправительное учреждение.

2. Выделить типы социокультуральной адаптации осужденных с расстройствами личности в различные периоды отбывания уголовного наказания в местах лишения свободы.

3. Определить влияние клинико-патогенетических и клинико-динамических факторов на социокультуральную адаптацию осужденных с расстройствами личности в местах лишения свободы.

4. Изучить клинико-динамические особенности социокультуральной адаптации осужденных при различных типах расстройств личности в условиях пенитенциарной социальной среды.

5. Разработать и внедрить организационную модель медико-социальной реабилитации осужденных с расстройствами личности, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы с учетом условий оказания помощи, а также комплексного и дифференцированного подходов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Расстройства личности у осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы, до помещения в исправительное учреждение отличает преобладающее влияние экзогенно-органических и конституционально-биологических факторов, приводящее к формированию преимущественно ядерных и органических форм личностной патологии, влияющей на дальнейшую адаптацию к исправительному учреждению.

2. Типы адаптации к исправительному учреждению отличаются клинико-динамическими характеристиками. Для адаптации стабильного типа характерна смена симптоматики с преобладанием в начале отбывания наказания проявлений невротического и аффективного спектра, последующей их редукцией, стабилизацией психического состояния и компенсацией личностной патологии в основной период отбывания наказания. Динамика нестабильного типа при расстройстве личности характеризуется проявлением динамических феноменов в течение всего периода отбывания наказания с преобладанием патохарактерологических, смешанных и полиморфных психических проявлений на аффективно нестабильном фоне, декомпенсирующих личностную патологию.

3. Механизм клинико-социальной адаптации осужденных с РЛ в пенитенциарной среде зависит от стрессоустойчивости аномальной личности к социокультуральным воздействиям и реализуется опосредованно через поддержание социального статуса и выполнение социальных ролей с помощью формирования фасадных компенсаторных личностных черт, эксплуатации тюремных норм поведения и соответствия личностных черт и поведения социальным, тюремным нормам.

4. Организационная модель медико-психологической и социальной реабилитации, построенная с учетом периода отбывания наказания, типа адаптации к исправительному учреждению, податливости осужденного терапевтическому воздействию, наличия актуальных потребностей в формировании навыков социально приемлемого поведения, с применением комбинированного и комплексного междисциплинарного подходов, позволяет увеличить период компенсации психического состояния и стабилизировать поведение осужденных, снизить уровень агрессивности и количество нарушений режима отбывания наказания в местах лишения свободы.

Научная новизна. Впервые на клиническом материале осужденных с психическими расстройствами проведено комплексное многофакторное исследование социокультуральной адаптации осужденных с расстройствами личности, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы на протяжении всех этапов отбывания уголовного наказания: в начальный, основной и заключительный. Рассмотрены клинико-динамические особенности и определены этиопатогенетические различия между ними. Показано что конституционально-биологические, экзогенно-органические и соматогенные факторы в сочетании с социально-психологическими влияниями в процессе формирования расстройства личности оказывают существенное воздействие на способность осужденного формировать поведенческие стереотипы и усваивать социальные нормы поведения в местах лишения свободы.

Впервые на основе применения комплексной методики изучения социокультуральной адаптации, с разработкой оригинального экспериментально-психологического инструмента и последующего статистического анализа, были подтверждены эмпирически установленные различия между типами адаптации РЛ. Обозначены группировки ключевых социально-психологических и социокультуральных свойств, связанных со стабильностью или нестабильностью клинических и адаптационных характеристик РЛ в местах лишения свободы. Показано, что формирование адаптации осужденных с РЛ связано с социально-психологическим механизмом усвоения социокультуральных норм с формированием компенсаторных фасадных личностных черт. Компенсаторные образования не соответствуют ведущим личностным радикалам, но отражают статусно-ролевые предписания тюремной субкультуры и связаны с выполнением социальных ролей.

Клинико-динамический анализ отдельных типов РЛ у осужденных в процессе отбывания уголовного наказания позволил дать их типологическое описание и установить социокультуральные механизмы адаптации осужденных, характерные для определенных типов РЛ: эксплуатации социальных норм и соответствия личностных черт социальным нормам. На основе полученных данных определены принципы и разработана модель комплексной терапии и реабилитации осужденных с расстройствами личности, необходимая для формирования стандарта терапии расстройства личности у осужденных в местах лишения свободы.

Практическая значимость. Полученные новые сведения о социокультуральной адаптации осужденных с расстройствами личности, клинико-динамических особенностях, характерных для различных типов личностной патологии, могут быть использованы в практическом здравоохранении УИС с целью оптимизации психиатрической помощи лицам, находящимся в местах лишения свободы. Разработаны оригинальные базовые лечебно-реабилитационные программы с учетом различной податливости аномальной личности к влиянию специфических пенитенциарных психосоциальных факторов, способности к компенсации психического состояния на фоне терапии, а также избирательной потребности осужденного в психофармакологическом, психотерапевтическом (психосоциальном) воздействии.

Данные программы содержат психодиагностический, психофармакотерапевтический, психолого-психотерапевтический и психопрофилактический блоки, комбинация и состав которых отличаются в различных терапевтических группах. В качестве научно-организационных подходов и принципов терапии были применены: 1) индивидуализация с анализом мотивационных факторов, стимулирующих осужденного к терапии, прогностической оценкой потенциальной возможности и эффектов терапевтического воздействия за счет реабилитационного потенциала и адаптационного прогноза, основанного на анализе клинико-динамических, социокультуральных адаптационных параметров; 2) этапность проведения реабилитационной работы с учетом периода отбывания наказания; 3) комплексный, бригадный (психиатр, психолог, социальный работник) и комбинированный (сочетание психофармакотерапии, психолого-психотерапевтического и психопрофилактического воздействия) подход в реабилитационной работе.

Указанные лечебно-реабилитационные подходы могут быть включены в качестве компонентов в индивидуальные исправительные программы, и использоваться в дифференцированной лечебно-реабилитационной работе с осужденными с расстройствами личности.

Внедрение результатов. Научное исследование выполнено в рамках темы основного плана НИР НИИПЗ СО РАМН «Стрессоустойчивость и дезадаптация при непсихотических психических расстройствах» № госрегистрации 01200954082 УДК 616.89; 615.832.9; 615.851., и в рамках комплексного плана научного обеспечения деятельности ФСИН России «Актуальные проблемы медицинского обеспечения ФСИН России». Материалы научного исследования внедрены в деятельность медицинского управления Федеральной службы исполнения наказаний России (г. Москва), исправительных учреждений УФСИН России Томской, Владимирской, Рязанской, Вологодской, Омской и Новосибирской, Кемеровской, Свердловской областей, Республике Татарстан и Красноярскому краю, а также в образовательный процесс на курсах повышения квалификации сотрудников ФСИН России в Академии ФСИН России (Рязань), Кузбасском институте ФСИН России (Новокузнецк) и его филиале в Томске, Владимирском юридическом институте ФСИН России, Вологодском институте права и экономики, Санкт-Петербургском институте повышения квалификации сотрудников ФСИН России.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были представлены в докладах на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы пенитенциарной науки и практики» (Москва, 2004); региональной научно-практической конференции «Уголовно-исполнительная система сегодня: взаимодействие науки и практики» (Новокузнецк, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Теория и методика профессиональной подготовки сотрудников уголовно-исполнительной системы» (Томск, 2007); международной научно-практической конференции «Социальная работа в свете новых Европейских пенитенциарных правил: теория и практика» (Вологда, 2007); научном семинаре «Актуальные вопросы правового обеспечения деятельности сотрудников правоохранительных органов» (Томск, 2007); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии Новосибирского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке» (Новосибирск, 2008); российской научно-практической конференции с международным участием «Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания социально-психологической помощи в уголовно-исполнительной системе» (Владимир, 2009); серии межрегиональных научно-практических семинаров, «Правовые и психолого-педагогические аспекты деятельности сотрудников правоохранительных органов», (Томск, 2009, 2010, 2011); международной конференции Юридического института ТГУ «Правовые проблемы укрепления российской государственности» (Томск, 2009); международной научно-практической конференции: «История и современное состояние пенитенциарной науки, медицины и практики исполнения наказаний» (Москва, 2009); научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая персонология в медицинской и социальной практике» (Томск, 2010); первом испаноязычном конгрессе по психическим и поведенческим расстройствам у осужденных (Испания, Сант-Бенет, 2010); XV съезде психиатров России (Москва, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Шарджа, ОАЭ, 2011); межрегиональной конференции «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» (Кемерово, 2011); XIV и XV научных отчетных сессиях НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 2009, 2011).

Публикации. Опубликовано 46 научных работ. Из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ – 11, принято участие в коллективной монографии; подготовлено 5 пособий для учебного процесса и практической деятельности сотрудников ФСИН России.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 420 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, двух приложений и библиографического указателя, включающего 497 источников (222 отечественных и 275 иностранных). Работа иллюстрирована 62 таблицами и 33 рисунками.

Материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами исследования был проведен первичный скрининг 600 осужденных мужского пола, прибывших в ИУ строгого режима УФСИН России по Томской области с 2003 по 2011 г. для отбывания уголовного наказания в связи с совершением преступления

Критерии включения: наличие психических расстройств, диагностированных по прибытии в ИУ и представленных следующими группами: F1 (психическое расстройство и расстройство поведения, связанное с употреблением ПАВ с ремиссией, в условиях исключающих возможность употребления: F10.21; F11.22), F3 (расстройства настроения или аффективные расстройства: F32.0 - депрессивный эпизод легкой степени), F4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства: F41.2 – смешанное тревожное и депрессивное расстройство; F43 – реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации; F45.2 – ипохондрическое расстройство), F5 (поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами: F.51 – расстройство сна неорганической этиологии) и F6 (расстройства личности и поведения в зрелом возрасте). Все обследуемые лица дали добровольное информируемое согласие на проведение исследования. Права пациентов, включенных в исследование не нарушались.

Критерии исключения: наличие на момент обследования психических расстройств следующих групп по МКБ-10: F0 (органические психические расстройства), F2 (шизофрения, шизотипические, бредовые расстройства) и F7 (умственная отсталость).

В течение года за указанной группой осуществлялось динамическое наблюдение и дополнительная диагностика, позволившая ее разделить на две группы: основную (n=400) и сравнения (n=200).

Критерии включения в основную группу: наличие диагноза «Расстройство личности» (F6) по МКБ-10. Дополнительный критерий включения в основную группу: наличие диагноза психического расстройства и расстройства поведения, связанного с употреблением ПАВ с ремиссией, в условиях, исключающих возможность употребления (F1 по МКБ-10).

Критерии исключения из основной группы: наличие психических расстройств следующих групп МКБ-10: F3 (расстройства настроения или аффективные расстройства), F4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства), F5 (поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами).

Критерии включения в группу сравнения: наличие диагнозов по МКБ-10: F3 (расстройства настроения или аффективные расстройства), F4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства), F5 (поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами).

Критерии исключения из группы сравнения: наличие диагноза расстройства личности F6 по МКБ-10.

Таким образом, основную группу составили 400 больных с диагнозами: расстройство личности (F6, n=315), расстройство личности и зависимость от алкоголя (F60 и F10.21, n=47), расстройство личности и зависимость от опийных наркотиков (F60 и F11.22, n=38).

Регистрация полученных данных осуществлялась с помощью базисной карты описания осужденного с РЛ, отбывающего уголовное наказание в местах лишения свободы, учитывающей анамнестические, социокультуральные, криминологические, психопатологические и другие характеристики, включающей 3 раздела, связанных с описанием сведений при первичном, повторном и заключительном исследовании и 230 признаков, а также приложение с получением данных наблюдения, имеющихся в медицинской карте, личном деле, беседах с родственниками, тетрадях индивидуальной воспитательной работы, заключениях психолога и другой специальной документации.

Исследование осужденных проводилось 5 лет в 3 этапа.

Первый этап – 1) обследование по прибытии в ИУ (первичный скрининг), 2) в основной период отбывания наказания (через 2—3 года с момента первичного обследования), 3) перед освобождением от отбывания наказания (за 6 месяцев). Первичное и повторное исследование прошли все 400 осужденных основной группы. Поскольку сроки лишения свободы у большинства составляли свыше 5 лет, то третье обследование перед освобождением от отбывания наказания прошли лишь 121 осужденный с РЛ.

У данных лиц клинико-катамнестическое обследование имело полный цикл из 3 этапов. Оставшиеся осужденные (n=279) наблюдались в ИУ в динамике.

Обследование на каждом этапе включало сбор анамнестических сведений, оценку психического состояния, синдромальную и клинико-динамическую характеристику психического состояния за прошедший временной период (реакция, состояние, развитие, фаза, компенсация, субкомпенсация, декомпенсация). При клиническом исследовании изучались условия воспитания, состав семьи, семейное окружение и социально-психологические условия, в которых формировалась личность осужденного, тип семейных отношений, микросоциальное окружение, их роль в формировании психических расстройств в детско-подростковом периоде, клиническая динамика симптомов и синдромов в пенитенциарных условиях.

Для выявления клинико-динамической характеристики и клинико-психопатологической картины, оценки социокультуральной адаптации осужденных с РЛ в пенитенциарной среде проанализированы анамнестические сведения с использованием опросников самооценки больных, данных амбулаторных карт и клинических историй болезни.

Квалификация динамических феноменов при РЛ осуществлялась с использованием представлений о динамике РЛ П. Б. Ганнушкина (1998), О.В. Кербикова (1971), В. Я. Гиндикина, В. А. Гурьевой (1999), В.Я. Семке (2009, 2010), А.Б. Смулевича (2007, 2009). Концепция акцентуаций характера и типов семейного воспитания рассматривалась по А. Е. Личко (1983) и Э. Г. Эйдемиллеру (2006). Оценка социально-психологической (социокультуральной) адаптации проводилась на основании объективных сведений (наличие конфликтов в среде осужденных, нарушения режима отбывания уголовного наказания, членство в малых группах осужденных, динамика социального статуса, трудовая и семейная адаптация, контент-анализ личных дел, метод интервью) и данных экспериментально-психологического исследования с использованием многоуровневого личностного опросника «Адаптивность» (Маклаков А. Г., Чермянина С. В., 2001), модифицированной под условия пенитенциарной среды методики «Адаптация личности к социокультуральной среде» (Янковский Л. В., 1995) и методики оценки уровня агрессивности в социальной среде «Виды агрессивности» (Почебут Л. Г., 2005).

На втором этапе осужденные основной группы (400 человек) были разделены на 2 группы, отличающиеся разными адаптационными и клинико-динамическими характеристиками: 1-я группа (n=166, 41,5 %) – стабильный тип адаптации и клинической динамики, 2-я группа (n=234, 58,5 %) – нестабильный тип адаптации и клинической динамики.


загрузка...