Совершенствование экстренной помощи детям с травматическими поврждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (31.01.2011)

Автор: Цап Наталья Александровна

Наталья Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОРГАНОВ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

14.01.19 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Омск 2011

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению Российской Федерации»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Кутепов Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава» Дронов Анатолий Фёдорович

Доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет Росздрава» Барская Маргарита Александровна

Доктор медицинских наук, профессор

главный хирург г. Омска Возлюбленный Сергей Иванович

Ведущее учреждение:

ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «15» апреля 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению Российской Федерации» по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, д.12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению Российской Федерации»

Автореферат разослан «____»_____________ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Травма органов БП и ЗП у детей остаётся одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии детского возраста, что и явилось предметом обсуждения двух российских симпозиумов детских хирургов (Барская М.А., Тараканов В.А., 2001; Григович И.Н., Стрелков Н.С., 2008). Высокий уровень детского травматизма и анализ его основных показателей не позволяет прогнозировать снижение как числа пострадавших, так и числа смертельных исходов (Немсадзе В.П., 2000; Баранов А.А., 2001; Bardenheuer M., 1997; Ameha E.A., 2000). Травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства (ТПО БП и ЗП) относятся к тяжелой механической травме (Гисак С.Н., 2000; Розинов В.М., 2002; Colucciello S.A., 1993; Range C.H., 2000), составляют от 1,5 до 36,5% от числа травм мирного времени (в зависимости от региона), а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать (Абакумов М.М., 2005; Соколов В.А., 2006; Рошаль Л.М., 2005). Эпидемиология ТПО БП и ЗП обычно кратко отражена в работах, она существенно отличается у взрослых и детей, а общие показатели летальности от 6,7% до 44,8% не показывают реальных различий при изолированных, моно- и полисочетанных повреждениях (Ашкрафт К.У., 1996; Сингаевский А.Б., 2002; Багдасарова Е.А., 2008; Scheiberer L., 1991; Kemmeter P.R., 2001).

Причиной гибели пострадавших является и политравма (75-85%), и изолированные повреждения тяжелой степени (Абдуллаев С., 1991; Гуманенко Е.К., 1997; Подкаменев В.В., 2001; Стальмахович В.Н., 2002). Высокой остается частота ДТП с участием детей. Детский дорожно – транспортный травматизм отличается тяжестью повреждений и высоким уровнем смертности (Кешишян Р.А. 2001, Тарасов В.И. 2002, Педен М. 2004, Морозов Д.А. 2008).

Достаточно полно решены вопросы организации оказания хирургической помощи пациентам с ТПО БП и ЗП в крупных городах и промышленных центрах, но сохраняется неудовлетворённость результатами лечения пациентов, пострадавших в сельской местности или в отдаленных районах (Дьяконов С.Н., 1995; Пелеганчук Б.А., 1995; Копытов Л.Ф., 1998; Куликова Н.И., 2005; Езельская Л.В., 2008). Анализ оказания экстренной помощи выявляет управляемые причины неадекватности диагностической и лечебной тактики при внутрибрюшных кровотечениях: остается высоким показатель гипердиагностики «опасного» ВБК, возникают лечебно-тактические ошибки, способствующие расширению показаний к лапаротомии, органоуносящим вмешательствам, что приводит к инвалидизирующим исходам лечения (Макар Д.А., 1991; Григорьев Е.Г., 1998; Зайцев А.М., 2006). Известно, что симптомы ТПО БП и ЗП могут отсутствовать, быть стертыми или извращенно информативными, особенно у детей, и, наоборот, может появляться симптоматика «острого живота» при отсутствии патологических изменений в БП. Трудность диагностики зависит от характера повреждения различных органов, обусловлена полисимптомностью, отсутствием специфических признаков при сочетанном повреждении органов грудной и брюшной полости (Карташкин В.Л., 1991; Ормантаев К.С., 2001; Шапкин В.В., 2004; Nast-Kolb D., 1998; Aseervatham R., 2000). Хирургу необходима информация, существенно расширяющая, обогащающая клинико-лабораторную картину при ТПО БП и ЗП, чему в первую очередь отвечает экстренная ультрасонография (Беркоу Р., 1997; Дворяковский И.В., 1997; Туманова М.В., 2001; Ольхова Е.Б., 2002; Mc Kenney M., 1994; Branney S., 1997). Вопросы информативности КТ при ТПО БП и ЗП, показаний и противопоказаний к её выполнению активно дискутируется зарубежными авторами, а в последние годы отражены и в отечественной литературе (Комиссаров И.А., 2010; Kane N.M., 1988; Mirvis S.E., 1989; Becker C.D., 1994; Kinnunen J., 1994; Sutyak J.P., 1995). Но ряд авторов указывают на неоднозначность результатов лучевых методов диагностики при различных повреждениях (Сухарев В.Ф., 1994; Кармазановский Г.Г., 1997; Абакумов М.М., 2001; Мишель Л., 2001; Хаубольд-Ройтер Б., 2001), и в то же время на возможность изменения лечебной тактики по данным УЗИ и КТ (Афаунов М.В., 2001; Ермолов А.С., 2005; Cox C.S., 1997; Kohn J.S., 1994; Lawson D.E., 1995; Yegiants S., 2006). Эти исследования показали новые подходы к классификации повреждений по тяжести разрывов паренхиматозных органов, способствовали внедрению неоперативного способа лечения, пионерами которых оказались зарубежные клиники (Moore E.E., 1989; Feliciano P.D., 1992; Sjovall A., 1997; Jacobs I.A., 2001). Классификации в немногих отечественных работах недостаточны для всестороннего понимания полиорганных патологических процессов, в основе которых лежат шок, кровопотеря, перитонит. (Пугачев А.Г., 1981; Пилипенко-Шапкина А.Г., 1987; Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., 1999; Переверзев А.С., 2001).

Акцент в диагностике ТПО БП и ЗП на клинической и лабораторной симптоматике, способствует активной хирургической тактике (Зубарев П.Н., 1990; Заболотный Г.И., 1991; Чуприн В.Г., 1993; Соколов В.А., 2006). До сих пор не решены вопросы алгоритма диагностики при ТПО БП и ЗП, в ряде хирургических стационаров сохраняется значимость лапароцентеза и диагностического перитонеального лаважа (Валитов И.О., 1997; Савельев В.С., 2005; Цыбуляк Г.Н., 2005), точность которого для прогнозирования лечебной лапаротомии даже у гемодинамически неустойчивых пациентов составляет 68-77% (Чупрынин В.Д., 2000; Грубник Ю.В., 2007; Feliciano D.V., 1991; Catre M.G., 1995; Carnevale N., 1997; Alaish S.M., 1998; Brasel K.J., 1998; Farahmand N., 2005; Cha J.Y., 2009).

Отмечается прогресс в абдоминальной травме детского возраста (Степанов Э.А., 1992; Аверин В.И., 2000; Кожевников В.А., 2001; Ефременко А.Д., 2003; Подкаменев В.В., 2009; Комиссаров И.А., 2010), но на сегодняшний день не решены до конца вопросы по оптимизации диагностического этапа, выбора способа лечения, адекватного степени повреждения паренхиматозного или полого органа, с обоснованием эндохирургического или неоперативного лечения ТПО БП и ЗП. Применение малотравматичных вмешательств способствует снижению тяжести хирургической агрессии и послеоперационной летальности, особенно у детей (Одинак В.М., 1994; Дронов А.Ф., 1997; Петлах В.И., 2002; Тимербулатов В.М., 2002; Гумеров А.А., 2004; Ярцев П.А., 2008; Arregui M.E., 1995; Smith J.S., 1995; Gandhi R.R., 1997; Feliz A., 2006). Однако вопросы диагностической и лечебной лапароскопии при абдоминальной травме остаются спорными, не сформулированы до сих пор объективные диагностические критерии к применению этих методов лечения.

Всё вышеизложенное указало на необходимость повышения качества и доступности экстренной хирургической помощи детскому населению Свердловской области при ТПО БП и ЗП, оптимизации организационных форм обеспечения своевременной специализированной помощи детям (этапность и преемственность), разработки и внедрения диагностических технологий современного уровня на основе клинической сортировки пациентов на госпитальной этапе для оптимизации лечебного процесса, в т.ч. с применением консервативных и малоинвазивных технологий.

Цель работы

Улучшение результатов экстренной хирургической помощи детям с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства путем совершенствования методов ранней диагностики, разработки новых организационных и лечебно-тактических технологий в уральском промышленном регионе.

Задачи исследования

Изучить причины и виды механических травм с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей в крупном промышленном регионе (по материалам Свердловской области).


загрузка...