Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда нижней локализации (31.01.2011)

Автор: Сайганов Сергей Анатольевич

Проксимальная часть ПМЖА 0 5 0

Средняя часть ПМЖА 1 11 0

Дистальная часть ПМЖА 0 6 1

Всего 1 29* 3

* – (p<0,001) достоверность различия показателей между подгруппой А2 и группой Б.

Оценку состояния сегментов ST в грудных отведениях проводили у больных с ОЛЖН, переносящих инфаркт миокарда впервые, и группой контроля, куда также были включены пациенты с первым инфарктом миокарда (подгруппа Б1).

Депрессия сегментов ST в подгруппе А1 была выявлена у 46 из 50 человек (82%). У больных без признаков сердечной недостаточности (подгруппа А2) депрессия ST в прекордиальных отведениях регистрировалась реже: у 31 из 56 больных, p<0,05.

В отсутствие значимых различий между подгруппами в величинах суммарного подъёма сегмента ST в отведениях II, III и aVF (STel.sum), у больных с ОЛЖН имели место бoльшие величины суммарной депрессии сегмента ST в грудных отведениях (STdep.sum): 20±11 против 14±8 мм в подгруппе больных без явлений острой сердечной недостаточности; p<0,05. Соответственно, отношение STel.sum/STdep.sum в подгруппе А1 было меньше: 1,1±0,9 у больных с ОЛЖН, 1,8±1,6 у больных без нарушений гемодинамики; p<0,05.

Регрессионный анализ с определением ROC зависимостей определил, что появление ишемии будет наиболее вероятным при соотношении STel.sum/STdep.sum ?0,7.

Депрессия сегмента ST в грудных отведениях при распространении на отведения V4-6 характеризовалась горизонтальным смещением c величиной, равной или превышающей величину максимальной элевации в отведениях II, III и аVF. Депрессия сегментов ST была максимальной в отведениях V1-3, значимо уменьшалась в отведении V4, затем практически полностью исчезала в V5-6, имела нисходящий вид и была подобием зеркального отражения элевации в отведениях II, III и аVF .

Результаты обследования больных с легочной гипертензией показали, что развитие ОЛЖН редко обусловлено распространенностью зоны некроза миокарда нижней стенки левого желудочка. В большинстве случаев имелись две основные причины развития ОЛЖН, причем обе они заключались в дополнительных зонах нарушений локальной сократимости ЛЖ. У больных с повторным инфарктом миокарда это были рубцы после перенесенных ранее инфарктов, у больных же с первым ИМ – ишемическая дисфункция миокарда в бассейне инфаркт-связанных артерий на фоне их критического поражения. Наиболее тяжелые нарушения гемодинамики при этом были характерны для больных с повторными ИМ.

О появлении ишемической дисфункции в бассейне инфаркт-связанной артерии может свидетельствовать депрессия ST, которая может быть обусловлена не только реципрокными проявлениями, но и проявлением ишемии «на расстоянии» в бассейне инфаркт-несвязанной артерии.

Динамика морфофункционального состояния сердца у больных

с острой левожелудочковой недостаточностью. Эффект реваскуляризации.

Реваскуляризация была выполнена у 57 пациентов с ОЛЖН, составивших группу А(р). Для сравнения эффекта реваскуляризации у больных с первым и повторными инфарктами миокарда эта группа была разделена на подгруппы А(р)1 (31 человек с первым ИМ в среднем возрасте 64±11 лет) и А(р)2 (26 пациентов с повторным ИМ в среднем возрасте 68±12 лет). Группа сравнения [группа Б(р)] состояла из 38 пациентов без явлений ОЛЖН (средний возраст 60±11 лет).

Больные без реваскуляризации также были разделены на 2 группы: А(бр) (54 человека с ОЛЖН) и Б(бр) (44 пациента без явлений острой сердечной недостаточности в среднем возрасте 59±7 лет). Группа А(бр) была разделена на подгруппы: А(бр)1 (19 пациентов с первым ИМ со средним возрастом 64±12 лет) и А(бр)2 (35 больных с повторными инфарктами в возрасте 67±11 лет).

Сопоставление данных, характеризующих локальную и глобальную сократимость выявило, что у больных с ОЛЖН, переносящих первый ИМ, после реваскуляризации к 14-м суткам заболевания локальная сократимость ЛЖ заметно улучшалась. В частности, индекс локальной сократимости в подгруппе А(р)1 к 14-м суткам с исходной средней величины 1,9±0,2 снижался до 1,4±0,3; p<0,01. У больных с повторным ИМ столь достоверного снижения ИЛС выявлено не было (2,1±0,2 и 1,9±0,3 в 1 и 14 сутки, соответственно; p>0,05). У больных без нарушений гемодинамики после реваскуляризации к 14-м суткам заболевания ИЛС тоже достоверно снижался: с исходной средней величины 1,6 ±0,3 до 1,3±0,2; p<0,05.

Площадь миокарда ЛЖ с нарушениями локальной сократимости достоверно уменьшалась только в подгруппе А(р)1 (50±14 и 38±10% площади ЛЖ в первый и 14-й дни заболевания; p<0,001). Происходило это, в основном, за счет восстановления кинетики сегментов миокарда, находящихся в бассейне инфаркт-несвязанной артерии и располагающихся в области переднеперегородочной, передней и боковой стенок ЛЖ. После реваскуляризации среднее число сегментов с нарушением кинетики в этих областях сокращалось в среднем с 4,1±1,4 (от 2 до 6) до 2,1±0,9 (от 0 до 3); p<0,01. У больных с ОЛЖН на фоне повторного инфаркта миокарда и в группе контроля значимых изменений площади миокарда с нарушенной кинетикой выявлено не было. В подгруппе А(р)2 значения показателя в первые и 14 сутки ИМ составили 51±12 и 47±13% (p>0,05), в группе Б(р) – 39±9 и 36±10%, соответственно; p>0,05.

В соответствие с динамикой локальной сократимости ФВ левого желудочка в группе А(р)1 увеличилась с 36±7% до 43±7% к 14-м суткам; p<0,01. У больных с постинфарктным кардиосклерозом значимой динамики ФВ после реваскуляризации не наблюдалось (32±6 и 34±7% в первые и 14-е сутки, соответственно; p>0,05). В группе Б(р) фракция выброса в динамике увеличивалась, хотя и не так заметно, как в у больных с ОЛЖН на фоне первого инфаркта: в первые и 14 сутки ее значения составили 50±7 и 54±9%; p<0,05. Прирост ФВ после реваскуляризации был больше у пациентов с ОЛЖН на фоне первого инфаркта миокарда, составив 7±2% против 5±3% в группе контроля; p<0,05.

!больных без реваскуляризации динамика локальной и глобальной сократимости была иной. У больных с ОЛЖН на фоне первого ИМ ФВ левого желудочка снижалась, а ИЛС увеличивался (табл. 5). У больных с ОЛЖН на фоне повторного инфаркта миокарда ФВ левого желудочка снижалась в отсутствие динамики со стороны ИЛС и площади миокарда с нарушенной кинетикой. У больных группы контроля значимых изменений локальной и глобальной сократимости выявлено не было.

После выполнения баллонной коронарной ангиопластики инфаркт-связанной артерии со стентированием при контрастировании коронарных артерий было выявлено два типа коронарного кровотока. При первом из них, наиболее характерном для больных группы контроля (34 из 38 больных) происходило заполнение ветвей лишь ПКА. Второй же вариант кровотока, характерный для больных с ОЛЖН, заключался в появлении ретроградного коллатерального кровотока из ПКА в бассейн ЛКА [у 23 больных подгруппы А(р)1 и у 21 из подгруппы А(р)2].

Таким образом, восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии наиболее благоприятно влияло на динамику показателей у больных с ОЛЖН, переносящих первый инфаркт миокарда. У больных без нарушений гемодинамики эффект был менее заметен, тогда как у больных с повторными инфарктами значимых изменений локальной и глобальной сократимости и вовсе не наблюдалось. В основном это происходило за счет улучшения сократимости миокарда в бассейне инфаркт-несвязанной артерии. Таким образом, у больных с критическим поражением бассейна ЛКА восстановление ретроградного коллатерального кровотока уменьшало ишемическую дисфункцию миокарда и улучшало локальную и глобальную сократимость.

Таблица 5

Показатели локальной и глобальной сократимости

в первые и 14-е сутки инфаркта миокарда

Показатель

М±? Подгруппа

А(бр)1 Подгруппа А(бр)2 Группа

первые сутки 14-е

сутки первые сутки 14-е

сутки первые сутки 14-е

ИЛС 1,8±0,2 2,2±0,3* 2,0±0,2 1,9±0,3 1,6±0,2 1,6±0,3

ФВ (В), % 38±9 33±9* 34±7 30±8^ 49±9 50±9

ФВ (М), % 40±7 34±8* 39±7 34±7^ 52±7,9 55±8

Площадь нарушений ЛС, % 50±14 52±13 51±16 50±17 40±16 39±14

* – (p<0,05) достоверность различий между показателями подгруппы А(бр)1; ^ – (p<0,05) достоверность различий между показателями подгруппы А(бр)2.

У пациентов, которым не проводили реваскуляризацию, а также у больных с первым инфарктом миокарда динамика морфофункционального состояния сердца была, напротив, неблагоприятной. Зона нарушений локальной сократимости у них увеличивалась, что свидетельствовала о том, что проявления ОЛЖН на фоне ИМ нижней локализации можно расценивать как персистирующую ишемию, чаще в бассейне инфаркт-несвязанной артерии. Как следствие, мы полагаем, что таким больным необходимо проводить первичную коронарную баллонную ангиопластику вне зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания.

Острая правожелудочковая недостаточность на фоне инфаркта миокарда нижней локализации при сочетанном поражении правого и левого желудочков

Для оценки гемодинамических нарушений больные были разделены на две группы. Первую из них (группа А) составили 46 больных с ИМ обоих желудочков, осложненных ОПЖН, у 31 из которых наблюдался синдром гипоперфузии. В группу Б вошли больные, не имевшие нарушений гемодинамики.

33 больным наряду с лечением добутамином в дозе от 2,5 до 10 мкг/кг/мин проводили инфузионную терапию полиглюкином. Препарат вводили внутривенно через кубитальную или подключичную вены с помощью перистальтической инфузионной помпы со скоростью 300 мл/час.


загрузка...