Систематика и коррекция психических расстройств у несовершеннолетних с безнадзорностью и криминальной активностью (31.01.2011)

Автор: Пережогин Лев Олегович

В половине случаев – у 86 (57,3%) подростков группы НП и у 53 (46,1%) в группе ББ (в контрольной группе соматическая патология была выявлена у 41 (35,3%) подростка) зарегистрированы сопутствующие соматические заболевания (ось 4). Чаще всего диагностировались задержки физиологического развития (R 62) (18 (12,0%) в группе НП и 22 (19,1%) в группе ББ, различия между группами статистически достоверны (t ? 2, p ? 0,05)), употребление органических растворителей (Т 52) (27 (18,0%) в группе НП и 19 (16,5%) в группе ББ), снижение зрения (Н 54) (33 (22,0%) в группе НП и 17 (14,8%) в группе ББ), судорожные синдромы (R 56) в анамнезе (24 (16,0%) в группе НП и 11 (9,6%) в группе ББ). С группой благополучных детей ассоциировались психосоматические расстройства (бронхиальная астма, синдром раздраженной толстой кишки, алиментарное ожирение), а с неблагополучием ассоциированы состояния, являющиеся следствием экзогенно-органических воздействий (судороги, токсическая энцефалопатия, употребление органических растворителей, черепно-мозговые травмы, суицидальные попытки) и задержек развития.

Социальная картина выглядела следующим образом: в группе НП преобладали жители крупных городов (103 – 68,7%), в группе ББ городских жителей было около половины (59 – 51,3%). Обращает на себя внимание большое число сельских жителей (27 – 23,5%) в группе ББ (статистически достоверное различие между группами t ( 2, P ( 0,05) против группы НП (19 – 12,7%). Очень часто в семьях подростков обеих групп отмечались случаи алкоголизма родителей (документально подтвержден алкоголизм у 57,3% отцов и 22,7% матерей в группе НП и 68,7% отцов и 47,8% матерей в группе ББ, различия достоверны, t ( 2, P ( 0,05). Неполная семья встречалась в 62 (41,3%) случаях у НП и в 87 (75,7%) случаях у ББ, семья с низким доходом – у 71 (47,3%) НП и 102 (88,7%) ББ, воспитание вне семьи – у 19 (12,7%) НП и у 91 (79,1%) ББ, во всех случаях различия статистически достоверны, t ( 2, P ( 0,05. Анализ семейного статуса несовершеннолетних из группы НП позволяет указывать фактор воспитания в семьях, где члены семьи (отцы, старшие братья) находились в криминальной среде, как возможный, но не абсолютный предиктор криминального поведения. С другой стороны, факторы неполной семьи, низкого дохода, большого количества детей в семье, вероятно, относятся к числу определяющих в случае беспризорности и безнадзорности подростков.

Среди несовершеннолетних правонарушителей 17 (11,3%) никогда не посещали школу, а на момент совершения противоправных действий 134 (89,3%) не учились. Большинство подростков группы НП (128 – 85,3%) совершили криминальные действия в течение года после ухода из школы. Среди подростков группы ББ никогда не посещали школу 9 (7,8%) человек, столько же посещали вспомогательную школу. Среди ББ 24 (20,8%) подростка неграмотны, а 78 (67,8%) имеют только начальное образование.

Попрошайничеством систематически занимались 68,7% подростков в группе НП и 89,6% в группе ББ (различия достоверны, t ( 2, P ( 0,05). Криминальный заработок как источник существования (преимущественно - систематические кражи, например, из автомобилей, с пустующих дач, грабежи) был характерен для 77,3% несовершеннолетних правонарушителей (различия достоверны, t ( 2, P ( 0,05). Среди совершенных подростками группы НП правонарушений доминировали кражи – у 138 (92,0%), грабежи – у 94 (62,7%), причинение вреда здоровью – у 93 (62,0%). Более половины - 81 (54,0%) – совершали групповые деликты, почти половина - 74 (49,3%) - однородные деликты, более трети - 58 (38,7%) – не менее трех правонарушений.

На втором этапе исследования было установлено, что у несовершеннолетних правонарушителей преобладала личностно-обусловленная, социально-обусловленная (различия достоверны, t ( 2, P ( 0,05) и органически-обусловленная дезадаптация; у несовершеннолетних беспризорных и безнадзорных - органически обусловленная, когнитивно-обусловленная (различия достоверны, t ( 2, P ( 0,05) и личностно-обусловленная дезадаптация. Тип дезадаптации определял характер индивидуального реагирования и основные направления компенсаторного и терапевтического воздействия и терапевтические «мишени» в ходе реализации реабилитационных программ. Кроме того, для каждого типа дезадаптации были выявлены факторы, определяющие внутренние саногенные ресурсы у несовершеннолетних.

Органически-обусловленной психической дезадаптации были свойственны: (1) Присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: ранних и дополнительных церебрально-альтерирующих воздействий, признаков отставания в психическом и физическом развитии, присутствия в раннем возрасте астенической и вегето-сосудистой симптоматики, гипермоторного поведения, присутствие «самоодурманивающего» поведения, наличие признаков избегания интеллектуальных нагрузок, учебных занятий; (2) доминирование в подростковом возрасте церебрастенических расстройств, неврозоподобной симптоматики, дефицита внимания с гиперактивностью, психоэндокринной и личностной органической симптоматики; (3) наличие социальных последствий психического расстройства - трудностей обучения и школьной неуспешности, в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, формирования гедонистических установок с морально-этическим снижением, зависимости от алкоголя, токсических веществ, игр и необходимости средств для их систематического употребления, малодифференцированного «аморфного» поведения (бродяжничество, попрошайничество) или патологической компенсации (криминальное поведение). Вместе с тем при органически-обусловленной дезадаптации выявлены несколько самостоятельных объектов для коррекционной и реабилитационной работы: это (1) неглубокие когнитивные расстройства, (2) нарушения речи и школьных навыков, (3) расстройства поведения и антиобщественные установки, (4) аддиктивное поведение и (5) криминальный поведенческий стереотип. От их наличия и присутствия защитных (компенсаторных) факторов зависит успех реабилитационных мероприятий. Предикторами криминального поведения в данной категории подростков являются (1) физическое насилие в семье (? = 0,77), (2) наличие лиц с криминальным прошлым в ближайшем окружении (? = 0,73), (3) отсутствие (отрицательная корреляция) раннего опыта употребления алкоголя и токсических веществ (? = 0,71), (4) отсутствие (отрицательная корреляция) выраженных неврологических и моторных нарушений (? = 0,70).

Когнитивно-обусловленной психической дезадаптации были свойственны: (1) присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: патологии беременности и родов у матери, алкогольной интоксикации плода в результате пьянства матери во время беременности или иных тератогенных факторов, наличие травм, интоксикаций или тяжелых инфекционных заболеваний раннего периода жизни, наличие выраженных неспецифических стигм нарушения внутриутробного развития, присутствие интранатальной и перинатальной гипоксии, обусловливающей неспецифические неврологические нарушения, наличие примитивной, лишенной познавательного компонента игровой деятельности, присутствие грубых нарушений речевой продукции, затрагивающих функции понимания речи, недоразвитие высших эмоций и ситуативное, недифференцированное поведение; (2) доминирование в клинической картине в подростковом возрасте признаков интеллектуальной недостаточности, невротических и неврозоподобных расстройств, патологии влечений, дисфорически-депрессивных аффективных расстройств с выраженной склонностью к агрессии, присутствие неспецифической органической симптоматики на уровне астенических, вегето-сосудистых и неспецифических неврологических симптомов; (3) наличие социальных последствий психического расстройства - трудностей обучения и школьной неуспешности, трудностей в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, формирования примитивных потребительских установок с общим нравственным оскудением, формирования зависимости от алкоголя, токсических веществ, формирования малодифференцированного копирующего или зависимого поведения (бродяжничество, попрошайничество) или патологической компенсации в виде криминального поведения (как правило, в составе группы, на второстепенных ролях). Объекты для коррекционной и реабилитационной работы: (1) когнитивные расстройства, (2) нарушения речи и школьных навыков, (3) антиобщественные установки, (4) аддиктивное поведение и (5) криминальный поведенческий стереотип. В отличие от органически-обусловленной дезадаптации, упор делается на приобретение трудовых навыков, навыков самостоятельного проживания в социально-ориентированной среде, закреплении социально-значимых установок, формировании стойкого дистанцирования от алкоголя и токсикантов. Факторами риска криминального поведения в данной категории подростков являются (1) физическое насилие в семье (? = 0,84) и в детском учреждении (? = 0,78), (2) сексуальное насилие, унижение в семье или в детском учреждении (? = 0,74), (3) раннее включение в подростковую асоциальную группу (? = 0,71), особенно – с участием взрослых преступников (? = 0,69) (4) отсутствие (отрицательная корреляция) грубых неврологических, моторных и речевых нарушений (? = 0,69). Таким образом, в пользу потенциального формирования криминального поведения указывает относительная интеллектуальная и поведенческая сохранность, что делает эту группу несовершеннолетних особым объектом профилактической работы.

Личностно-обусловленной психической дезадаптации были свойственны: (1) присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: для тормозимого типа - интранатальной и перинатальной органической патологии с тенденцией к быстрой компенсации, частой соматической патологии детского возраста, опережающих темпов развития высших психических функций, высокой познавательной активности и продуктивной сюжетной игровой деятельности, упорядоченного поведения, дистанцирования от сверстников, избирательности в контактах; для возбудимого типа – воспитания в социально-неблагополучных условиях с преобладанием аномальных стилей воспитания – гипоопеки, отвержения, стремления к лидерству, вызывающего и оппозиционно-протестного поведения, эгоцентризма на фоне нормативного психического развития, быстрой смены интересов, нестойкости увлечений, слабости социальных контактов; (2) доминирование в клинической картине в подростковом возрасте невротических и неврозоподобных синдромов, зависимого поведения, неспецифической органической и неврологической микросимптоматики с формированием патохарактерологических черт тормозимого или истеро-возбудимого круга. Предиспозитом криминальной активности для личностей тормозимого круга выступает сглаживание тормозимых черт, появление эксплозивности в сочетании с эмоциональной холодностью, агрессией, диссоциальным поведением. Углубление замкнутости, отчужденности, появление специфических индивидуальных интересов, парциальная дезорганизация поведения (шизоидизация) ведут к бродяжничеству, попрошайничеству, гомосексуальной проституции – как формам асоциального поведения; (3) наличие социальных последствий психического расстройства - трудностей обучения и школьной неуспешности, трудностей в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, десоциализации (для тормозимого типа), формирования эгоцентрических потребительских установок (для возбудимого типа), формирования зависимости от алкоголя, токсических веществ, формирования потребности в асоциальном поведении как факторе, обеспечивающем внутригрупповой рост (для возбудимого типа). При личностно-обусловленной дезадаптации объекты для коррекционной и реабилитационной представляют собой: (1) инфантилизм, личностную незрелость, (2) психопатические индивидуально личностно-детерминированные поведенческие стереотипы, (3) антиобщественные установки и аддиктивное поведение и (4) криминальный и асоциальный поведенческий стереотип.

Предикторами криминального поведения являются (1) преобладание эксплозивных, истерических личностных черт (? = 0,81), (2) высокий уровень интеллекта (? = 0,78), (3) высокий уровень притязаний, лидерских амбиций (? = 0,72), (4) раннее инкорпорирование в криминальную группу (? = 0,72). Данная группа несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных отличается глубоким личностным потенциалом развития и в этом плане особенно благоприятна в качестве объекта для профилактической работы.

Для реактивно-обусловленной психической дезадаптации были характерны следующие закономерности: (1) присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: воспитания с отчетливым деприватиционным характером с доминированием гипоопеки, отвержения в относительно социально-благополучной семье; раннего появления на фоне нормативного развития полиморфной невротической симптоматики с тенденцией к углублению на фоне острых психотравмирующих событий; формирование «неврастенического» типа реагирования; появление соматизированных расстройств; (2) доминирование в подростковом возрасте психогенных расстройств настроения, расстройств сна, психогенного энуреза и энкопреза, двигательных расстройств, включая тики, привычные действия, заикания, неспецифических вегетативно-сосудистых и неврологических расстройств с формированием у части подростков невротического развития личности с преобладанием тревожных, астенических, зависимых черт; (3) наличие социальных последствий психического расстройства - нарушений адаптации в коллективе сверстников, трудностей в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, отсутствия стойких интересов, привязанностей, с формированием гиперкомпенсаторного, протестного или пассивно-зависимого поведения в составе асоциальной группы или индивидуально.

????????????`?рии подростков являются (1) физическое и сексуальное насилие в семье или в учреждении (? = 0,75), (2) наличие стереотипного реагирования на фрустрацию по типу короткофазовых аффективных вспышек (? = 0,72), (3) наличие в ближайшем окружении криминальных элементов и раннее включение в криминальную группу (? = 0,71). Данная группа несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных, как и группа с личностно-обусловленной дезадаптацией, отличается глубоким личностным потенциалом развития и в этом плане особенно благоприятна в качестве объекта для профилактической работы.

Группу подростков с социально-обусловленной дезадаптацией составили психически здоровые дети. Причинами побегов из дома (учреждения) были прежде всего: (1) отсутствие достаточного надзора; отсутствие у ребенка в жизни реальных целей в отношении будущей профессии, собственной семьи; скука, обусловленная невозможностью себя занять; одиночество в отсутствие родителей; педагогическая запущенность у воспитанников детских домов; (2) страх перед наказанием, нежелание выполнять домашние задания, опоздание домой с прогулки, чрезмерная строгость и жесткость родителей или воспитателей; побеги могут быть реакциями на эпизодические конфликты, а возвращению препятствует уже не сам конфликт, а боязнь наказания за продолжительное отсутствие дома; (3) протест против жесткого воспитания; недостаточного внимания в силу профессии родителей или рождения в семье младшего ребенка; появления в семье отчима или мачехи, невозможности жить с одним из родителей (предпочитаемым) в случае распада семьи; (4) поиск романтических приключений, поиск средства и способа для самоутверждения. Отсутствие психопатологической почвы, обусловливающей в большинстве случаев беспризорность и безнадзорность (наряду с социальными факторами) давали основание полагать, что побег в данном случае обусловлен случайным стечением благоприятных обстоятельств. Причинами криминальных действий были: (1) внезапно возникшее желание обладания каким-либо предметом без учета последствий, приводившее к его краже (так похищались главным образом часы, мобильные телефоны, карманные микрокомпьютеры и никогда – деньги, драгоценности и т.д.), совершавшейся спонтанно, импульсивно, без планирования и намерений относительно того, как распорядиться похищенным; (2) участие в драке, приводившее к причинению телесных повреждений различной степени тяжести, причем, как правило, зачинщиком драки и обидчиком оказывалась потерпевшая сторона; (3) ориентация на представления о справедливости и законности, свойственные микроокружению, как правило – подростковой группе, сопровождавшаяся желанием самоутверждения, поддержания собственного группового авторитета (например, угоны автомобилей без цели хищения); (4) влюбленность, необходимость любыми средствами обратить на себя внимание объекта поклонения (кражи денег и дорогих вещей для преподнесения в подарок, угоны автомобилей, участие в драках). При социально-обусловленной дезадаптации объекты для коррекционной и реабилитационной представляют собой: (1) черты личностной незрелости, инфантильности, детскости представлений и форм реагирования, (2) признаки педагогической запущенности, (3) непродуктивные стереотипы внутрисемейных, внутригрупповых отношений, (4) потенциальный риск аддиктивного и асоциального поведения – в рамках общих, неспецифических профилактических программ, программ личностного роста, развития. Данная группа несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных отличается глубоким личностным потенциалом развития и в этом плане особенно благоприятна в качестве объекта для профилактической работы.

На третьем этапе исследования были разработаны и апробированы в РК группах основные психотерапевтические и психокоррекционные лечебные и профилактические программы. Реабилитационный процесс объединил 4 блока мероприятий (осуществляются по большей части параллельно друг другу):

(1) Блок диагностики проблем ребенка и нарушений возрастного психического развития и, прежде всего, личностных свойств и факторов риска нарушений социального функционирования; ведущие специалисты: патопсихолог (клинический психолог), врач-психиатр; основные задачи: комплексная патопсихологическая и психопатологическая диагностика, определение приоритетных направлений психотерапевтической помощи и коррекции; ожидаемый результат: установление диагноза, определение типа психической дезадаптации, выявление мишеней для психотерапии и психокоррекции, определение тактики психотерапевтической и психокоррекционной работы. Сроки осуществления мероприятий первого этапа (блока)(при условии работы бригады специалистов из 2 врачей-психиатров и 2 патопсихологов) (в расчете на группу из 20 несовершеннолетних) составляют 2-3 месяца, в условиях работы выездной бригады специалистов – 2-3 недели.

(2) Блок педагогической коррекции различных форм отставания в обучении; ведущие специалисты: педагоги, воспитатель; основные задачи: формирование школьных навыков и базового уровня знаний по школьным учебным дисциплинам; результат: приобретение школьных навыков и базового уровня знаний по школьным учебным дисциплинам, а также необходимых в процессе психотерапевтической и коррекционной работы навыков абстрагирования, визуализации представлений, группового взаимодействия и т.д.

(3) Блок специальной психотерапевтической помощи; ведущие специалисты: врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог; основные задачи: в условиях индивидуальной и групповой психотерапии и психокоррекции осуществить основные психотерапевтические задачи: достичь сплоченности, обеспечить рост надежды на благополучный исход, единство, универсализацию форм реагирования, рост альтруизма, обмен информацией, межличностное обучение и личностный индивидуальный рост, развитие навыков общения, подражание другим членам группы, катарсис; добиться формирования стойких установок на здоровый и социальный образ жизни; ожидаемый результат: приобретение навыков социального поведения и социально-одобряемых форм реагирования в субъективно и объективно сложных жизненных ситуациях; продолжительность работы – 8-9 месяцев.

(4) Блок социально-психологической поддержки; ведущие специалисты: социальный педагог, воспитатель, врач-психиатр; основные задачи: формирование навыков самостоятельного социального функционирования (в рамках правового поля, в образовательной среде, микросоциуме, в т.ч. в семье); результат: интеграция предыдущих этапов работы, социализация поведения.

Основными защитными факторами, обеспечивающими реабилитационный потенциал, оказались: (1) в контексте психического состояния: сохранный интеллект (? = 0, 74), сохранный аффективный статус (? = 0, 72), отсутствие зависимости от алкоголя и других ПАВ (? = 0, 67); (2) в контексте микросоциального взаимодействия: сохранность семейных отношений (? = 0, 81), вовлеченность в образовательную среду (? = 0, 77), отсутствие в микроокружении лиц с асоциальными установками или дистанцирование от них (? = 0, 73); (3) в личностном контексте: навыки межличностного взаимодействия (? = 0, 68), высокий личностный и творческий потенциал (? = 0, 62). Наличие 3-4 защитных факторов позволяет надеяться на успех реабилитационной работы с подростком.

При органически-обусловленной дезадаптации первыми редуцировались депрессивно-дистимические симптомы, а в случае возникновения подобных состояний у подростков менялся тип реагирования, снижалась его агрессивная составляющая (3-6 месяцев). Тогда же исчезали тики, но другая неврозоподобная симптоматика, в особенности – энурез – сохранялась на продолжении всего периода наблюдения. Большая часть церебрастенической симптоматики редуцировалась в течение 6-9 месяцев. Улучшалось внимание и переносимость интеллектуальных нагрузок, речевое и моторное развитие (6-9 месяцев). Психоэндокринные симптомы редуцировались в еще более поздние сроки – 9-12 месяцев. Практически не поддавалась обратному развитию вегето-сосудистая симптоматика и имеющиеся изменения личности по органическому типу. Навыки межличностного взаимодействия формировались в течение 6-9 месяцев. В тот же период можно было говорить о трансформации антиобщественных установок и криминального поведенческого стереотипа. В целом отдаленный прогноз в данной группе был относительно благоприятным при условии дальнейшего системного наблюдения и поддерживающего психотерапевтического воздействия, вовлечения в профессиональную деятельность и возвращения в образовательную среду.

При когнитивно-обусловленной дезадаптации наблюдалась быстрая и полная редукция невротической и неврозоподобной симптоматики: в течение 1-3 месяцев исчезали страхи, восстанавливался сон; относительно долго (6-9 месяцев) отмечались эпизоды энуреза, в дальнейшем он становился редким явлением, но имел склонность к рецидивам на фоне эмоциональных перегрузок; отмечалась выраженная редукция дисфорически-депрессивных симптомов (6-9 месяцев) и некоторая редукция когнитивного дефицита (за счет приобретения навыков интеллектуальной работы) (9-12 месяцев). Практически не подвергалась обратному развитию органическая неспецифическая симптоматика и обусловленное волевыми нарушениями поведение (тяга к обжорству, бродяжничеству). Трансформация антиобщественных установок и криминальных стереотипов носила по большей части поверхностный и, вероятно, нестойкий характер. Общий прогноз в этой группе носил неблагоприятный характер в связи с невозможностью устранить главные психопатологические предикторы асоциального поведения, в первую очередь – интеллектуальное снижение. К тому же данная группа имела сравнительно неблагополучные социальные показатели.

При личностно-обусловленной дезадаптации быстро, в течение 1-3 месяцев, исчезали явления соматизации, затем страхи и тревога (3-6 месяцев), относительно быстро прекращался неврозоподобный энурез (6-9 месяцев); в течение 3-9 месяцев редуцировалась астено-вегетативная и частично - резидуально-органическая симптоматика. В интервале 6-12 месяцев психотерапевтических и коррекционных занятий формировались навыки межличностного взаимодействия, становилась более адекватной самооценка, формировались увлечения и интересы, начиналась реализация творческого и интеллектуального потенциала, появлялись успехи в учебе и освоении профессиональных навыков. Патохарактерологические личностные черты сглаживались, достигалась компенсация личностного расстройства. Отдаленный прогноз в этой группе носил благоприятный характер при условии формирования социальных условий для реализации высокого реабилитационного потенциала. На текущем этапе для подростков, имеющих относительно благополучные семьи наиболее перспективным являлся вариант специализированной школы открытого типа или средней общеобразовательной школы с наблюдением специалистами ЦППРК. Для подростков, лишенных семьи, оптимальным вариантом, вероятно, являлся детский дом семейного типа или патронат.

При реактивно-обусловленной дезадаптации в течение 3-6 месяцев подвергались обратному развитию расстройства сна, психогенные расстройства настроения, менялся характер эмоционального реагирования. В течение 6-9 месяцев частично исчезали вегетативно-сосудистые симптомы (головные боли, обморочные состояния). К концу года (9-12 месяцев) частично редуцировались двигательные расстройства, включая привычные действия. Стойким, рецидивирующим характером отличался энурез, практически не подвергались трансформации изменения личности по тревожно-мнительному, зависимому типу. Несмотря на рост самооценки, приобретение коммуникативных навыков, улучшение учебных показателей, рост статуса в подростковой группе прогноз в этой категории подростков носил лишь относительно благоприятный характер при условии дальнейшего системного наблюдения и поддерживающего психотерапевтического воздействия, вовлечения в профессиональную деятельность и возвращения в образовательную среду.

Изменение клинического состояния повлекло за собой качественное улучшение показателей психосоциального функционирования (ось 6). В исходном составе группы РКНП хорошее психосоциальное функционирование демонстрировали 8 (10,4%) подростков, низкое - 53 (68,8%), плохое - 16 (20,8%). После года работы показатели стали 18 (23,4%)*,53 (68,8%) и 6 (7,8%)* соответственно (звездочкой отмечены достоверные (t ? 2, p ? 0,05) различия показателей). В группе РК ББ исходно хорошее функционирование не обнаруживалось ни у кого, низкое – у 33 (67,3%), плохое – у 16 (32,7%) подростков. После года работы показатели выросли до 24 (48,9%)*, 14 (28,6%)* и 11 (22,4%) соответственно (звездочкой отмечены достоверные (t ? 2, p ? 0,05) различия показателей).

На четвертом этапе работы была проанализирована существующая система оказания профилактической и реабилитационной помощи подросткам-правонарушителям, беспризорным и безнадзорным. У нее был выявлен ряд существенных недостатков: (1) основные функции по профилактике возложены на органы внутренних дел (КДН, ЦВИНПы), а реабилитации и коррекции – на учреждения системы образования и социальной защиты, в том числе – специализированные школы закрытого типа; и те и другие учреждения имеют явный пенитенциарный оттенок, способствуют маргинализации своих воспитанников, создавая вокруг них собственную среду, а не обеспечивая их возвращения в социум; (2) система недостаточно использует ресурсы, имеющиеся в распоряжении организаций системы образования, в первую очередь – общеобразовательных школ и центров психолого-педагогического сопровождения (ЦППРК), внешкольных спортивных и досуговых центров; (3) система не работает на возвращение ребенка в его собственную семью, которая, как правило, лишается всякой социальной поддержки, и в образовательную среду, где, как правило, не заинтересованы в возвращении ребенка; (4) внутри системы плохо функционирует взаимодействие между специалистами (педагогами, психологами, инспекторами КДН) и совершенно отсутствует взаимодействие со специалистами системы здравоохранения – психиатрами и психотерапевтами поликлиник и ПНД; (5) реабилитационные и коррекционные мероприятия осуществляются с подростками, сгруппированными по формальным признакам (возраст, пол, характер правонарушений), без учета индивидуальных клинико-психологических факторов, в том числе – нозологической специфики и характера явлений дезадаптации; таким образом игнорируется самый важный - внутренний саногенный ресурс несовершеннолетнего.

Эти особенности существующей системы реабилитации и коррекции подростков группы риска были учтены при разработке региональной модели оказания профилактической и реабилитационной помощи несовершеннолетним правонарушителям, беспризорным и безнадзорным. Модель предполагает функционирование на базе муниципального образования (города, района, нескольких сельских поселений) с населением от 100 до 250 тысяч человек. Отдельные элементы данной модели апробированы на уровне Центрального административного округа г. Москвы и Юго-Восточного административного округа г. Москвы. Особенностью предложенной модели является создание единого функционального реабилитационного комплекса – в составе Центра психолого-педагогической реабилитации и коррекции (ЦППРК) и реабилитационного центра (объединяет силы и средства ЦВИНПа, психологической службы КДН и социального приюта), на базе которого происходит взаимодействие специалистов системы образования (средние общеобразовательные и специализированные школы), здравоохранения (поликлиники, диспансеры), социальной защиты и помощи семье, включая службу занятости, органов внутренних дел. Внедрение элементов этой системы на уровне Центрального административного округа г. Москвы показало ее высокую эффективность.

Для распространения опыта работы и интерактивного дистанционного консультирования был создан информационно-консультативный сетевой ресурс – сервер «Трудные дети», осуществляющий работу на трех уровнях: (1) Базовый (фундаментальный) уровень образуют руководства для специалистов, пособия, справочники, официальные издания. Задача этого уровня - обеспечение ресурса собственной информационной базой; (2) основной, динамический уровень образуют материалы, сгруппированные по тематическим разделам, которые регулярно дополняются. Задача этого уровня - обеспечение пользователей (специалистов и родителей) необходимой информацией; (3) Интерактивный (консультативный) уровень обеспечивается анализом в режиме, приближенном к режиму реального времени, клинических случаев и ситуаций (по запросу специалистов, родителей и самих подростков) в рамках бесплатных консультаций. Задача этого уровня – оперативное оказание дистанционной консультативной помощи.

1. Социально-психиатрическое исследование репрезентативных групп несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных подростков показало, что для этих категорий несовершеннолетних характерны особые групповые характеристики.

1.1. Специфические условия социальной ситуации развития (неполная семья в 41,3% случаев у правонарушителей и в 75,7% случаев у беспризорных, семья с низким доходом – в 47,3% и 88,7%, воспитание вне семьи – у 12,7% и у 79,1% соответственно, различия статистически достоверны, t ( 2, P ( 0,05);

1.2. Специфический набор аномальных психосоциальных ситуаций, в том числе: аномальные отношения в семье в 49,3% случаев у несовершеннолетних правонарушителей и в 74,8% у беспризорных и безнадзорных, психические расстройства у родственников (не учитывался F10.x) в 20,7% и в 36,5%, аномальные формы и стили воспитания в 76,0% и в 93,1%, хронический стресс по месту учебы в 74,7% и в 80,9% соответственно (t ? 2, p ? 0,05);

1.3. Специфический характер психических расстройств и расстройств поведения, типов психической дезадаптации и форм аномального реагирования.

В целом группа несовершеннолетних правонарушителей выглядит в социально-психиатрическом контексте более благополучной, что позволяет рассматривать криминальное поведение в данной группе в качестве механизма аномальной компенсации.

2. У подавляющего большинства несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных диагностированы психические расстройства непсихотического регистра.

2.1. Использование критериев многоосевой классификации, основанной на МКБ-10, позволило диагностировать: (1) умственную отсталость (ось 3) у 10,7%, в группе несовершеннолетних правонарушителей и у 20,0% беспризорных и безнадзорных (t ? 2, p ? 0,05); (2) специфические расстройства психического развития (ось 2) у 10,7% и у 15,7%, (3) другие психопатологические синдромы (ось 1) – у 54,0% и у 56,5% соответственно. Психически здоровы были 24,7% правонарушителей и только 7,8% беспризорных и безнадзорных (t ? 2, p ? 0,05).

2.2. Среди психических расстройств, кодирующихся по оси 1, преобладали расстройства поведения (F91), включая несоциализированное, оппозиционно-вызывающее поведение (39,5% в группе правонарушителей и 27,7% в группе беспризорных), расстройства личности и поведения органической природы (F07.x) (29,6% и 33,8% соответственно), невротические расстройства, включая расстройства адаптации (F43.x) (11,1% и 15,4% соответственно) (t ? 2, p ? 0,05).

2.3. Психическим расстройствам, наблюдавшимся у подростков, были свойственны полиморфизм клинических признаков, высокий уровень коморбидности с социально-обусловленными расстройствами, сочетание с ретардацией и дисгармоничностью личностного развития.

3.Социально-психиатрический анализ позволил выделить 5 форм дезадаптации (органически-обусловленная у 20,7% правонарушителей и 25,2% беспризорных и безнадзорных, когнитивно-обусловленная – у 10,7% и 20,0% (t ? 2, p ? 0,05), личностно-обусловленная у 24,0 и 20,0%, реактивно-обусловленная у 9,3% и 11,3% и социально-обусловленная у 24,7% и 7,8% соответственно (t ? 2, p ? 0,05)). Каждый тип психической дезадаптации характеризуется уникальным набором факторов риска формирования, собственным клиническим составом синдромов, особым характером и формой социальных последствий и факторов, провоцирующих криминальное поведение. Для каждого типа психической дезадаптации были выделены признаки – мишени для профилактической и реабилитационной работы.

4. Среди совершенных подростками правонарушений доминировали кражи – их совершили 92,0%, грабежи –62,7%, причинение вреда здоровью –62,0%. Более половины - 54,0% – совершали групповые деликты, почти половина - 49,3% - однородные деликты, более трети - 38,7% – не менее трех правонарушений, что свидетельствует о глубокой интеграции в криминальную среду.

5. Основными предикторами криминального поведения у несовершеннолетних правонарушителей по данным корреляционного анализа, являются: физическое насилие в семье (? = 0,78), наличие лиц с криминальным прошлым в ближайшем окружении (? = 0,76), раннее включение в подростковую асоциальную группу (? = 0,75), особенно – с участием взрослых преступников (? = 0,72), наличие стереотипного реагирования на фрустрацию по типу короткофазовых аффективных вспышек (? = 0,68), сохранность интеллекта (? = 0,67).

6. Основными защитными факторами, обеспечивающими реабилитационный потенциал у несовершеннолетних, по данным корреляционного анализа, являются: (1) в контексте психического состояния: сохранный интеллект (? = 0, 74), сохранный аффективный статус (? = 0, 72), отсутствие зависимости от алкоголя и других ПАВ (? = 0, 67); (2) в контексте микросоциального взаимодействия: сохранность семейных отношений (? = 0, 81), вовлеченность в образовательную среду (? = 0, 77), отсутствие в микроокружении лиц с асоциальными установками или дистанцирование от них (? = 0, 73); (3) в личностном контексте: навыки межличностного взаимодействия (? = 0, 68), высокий личностный и творческий потенциал (? = 0, 62). Наличие 3-4 защитных факторов давало возможность успешной реабилитационной работы с подростком.

7. Использование комплекса реабилитационных психотерапевтических и коррекционных программ (нозологически-ориентированные, таргетно-ориентированные, ситуационные, универсальные программы) в течение года повлекло за собой качественное улучшение показателей психосоциального функционирования (ось 6) подростков правонарушителей и беспризорных/безнадзорных. В начале года хорошее психосоциальное функционирование демонстрировали 10,4% подростков, низкое - 68,8%, плохое - 20,8% правонарушителей, в конце года - . 23,4%,68,8% и 7,8% соответственно (t ? 2, p ? 0,05). В группе беспризорных и безнадзорных исходно хорошее функционирование не обнаруживалось ни у кого, низкое – у 67,3%, плохое – у 32,7% подростков. После года работы показатели выросли до 48,9%, 28,6% и 22,4% соответственно (все показатели достоверно различаются, t ? 2, p ? 0,05).


загрузка...