Клинико-лабораторные особенности цитомегаловирусной и HC-вирусной инфекций у беременных и новорожденных. Разработка системы лечебно-профилактических мер (31.01.2011)

Автор: Кистенева Лидия Борисовна

проведенных

исследований

Анализ периферической крови 1866 2320

Исследование биохимических показателей крови (билирубина, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, ЩФ, белка, глюкозы)

Определение маркеров вирусных гепатитов 478 956

Определение РНК HCV 478 1415

Определение специфических иммуно-глобулинов к антигенам CMV (ИФА) 921 1842

Определение антигена CMV

в крови и в моче (ИФ) 320 804

Определение ДНК CMV(ПЦР) в крови, моче, соскобах 316 523

Исследование иммунного статуса 308 7990

Исследование цитокинового статуса 156 624

Исследование интерферонового статуса 549 2451

Нейросонография 76 98

УЗИ брюшной полости 707 1414

ИТОГО 6877 34688

Проанализировали данные анамнеза, характер акушерских осложнений, иммунного и интерферонового статуса матерей с CMV- или HCV-инфекцией и их детей. Небеременным женщинам с ОАГА проводили клинико-лабораторное обследование, противовирусную терапию с контрольным обследованием. Обследование детей включало оценку состояния при рождении, особенностей раннего неонатального периода, первого года жизни и катамнеза до 36 мес. жизни.

Методы обследования пациентов с CMV- и HCV-инфекцией включали клинический и биохимический анализы крови (определение уровня общего белка, билирубина, глюкозы, активности АСТ и АЛТ, ЩФ, тимоловой пробы)(таблица 1). Исследования проводили в клинической и биохимической лабораториях ИКБ №1 г.Москвы.

Для верификации диагноза ЦМВИ использовали серологические (наличие анти-CMV классов IgG и IgM в сыворотке крови непрямой иммунофлюоресценцией или в ИФА) и вирусологические (выявление CMV в культуре фибробластов легких эмбриона человека, зараженных кровью или мочой пациентов - БКМ). АГ CMV определяли непрямым методом иммунофлюоресценции, использовали моноклональные антитела к предраннему (рр72) и раннему (рр65) антигенам. Фрагмент работы выполнен совместно с сотрудником лаборатории иммунофлюоресценции ИКБ N1 г. Москвы Л.Н. Бондаревой. Для диагностики HСV-инфекции определяли анти-HCV в сыворотке крови ИФА с использованием набора «ДС-ИФА-АНТИ-HCV» («Диагностические системы», Россия) и РНК HСV в сыворотке крови методом РТ-ПЦР. Фрагмент работы выполнен совместно с в.н.с. ФГУ НИИ вирусологии Минздравсоцразвития России Е.И. Самохваловым и с.н.с. НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН к.м.н. К.К. Кюрегяном.

При иммунологическом обследовании рожениц и их детей определяли количество лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), цитотоксических клеток/супрессоров (CD8+), NK (CD16+), активированных лимфоцитов (CD25+), клеток с маркером апоптоза (CD95+) оценивалиметодом проточной цитофлюорометрии с использованием МКАТ к CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD25, CD95, CD22 (Becton Coulter, Франция) на проточном цитофлюориметре FACScan (Becton Dickinson, США). Оценка гуморального иммунитета включала число В- (CD22+) и HLA-DR+-клеток, концентрацию IgG, IgA, IgM и ЦИК (по Федосеевой В.Н.). Определяли ФИ (%), ФЧ, показатели спонтанного и индуцированного НСТ-теста. Цитокиновый статус включал определение методом ИФА концентрации IL4, IL6, ФНО?, ?-ИФН. Фрагмент работы выполнен совместно с н.с. сектора иммунокоррекции лаборатории иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ к.м.н. В.И.Емец.

Уровень ?- и ?-ИФН в сыворотке крови, спонтанную и индуцированную продукцию ИФН клетками крови в супернатантах при стимуляции ФГА, SEA, NDV in vitro оценивали методом ELISA (тест-системы «Протеиновый контур», С.-Петербург). Показатели ИФНС включали уровень сывороточных ?- и ?-ИФН (пг/мл), их спонтанной и индуцированной продукции (пг/мл). Для оценки регулирующего действия ?-ИФН исследована продукция IP-10 у родильниц с HCV-инфекцией и их детей методом ИФА (пг/мл), так как синтез IP-10 индуцируется именно ?-ИФН. Фрагмент работы выполнены совместно с н.с. лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи Минздравсоцразвития России к.м.н. Т.С.Гусевой и к.м.н. О.В.Паршиной. Иммунограммы, ИФНС и продукцию IP-10 детей оценивали при рождении, в 3, 6, 12 и 18 мес. жизни. Обследованы 6877 пациентов. Число исследований составило 34688. Статистический анализ данных выполнялся в лаборатории медицинской информатики ГУ НИИ неврологии РАМН (руководитель – д.м.н. О.Ю.Реброва) с использованием программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И

ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторные формы ЦМВИ у женщин репродуктивного возраста с отягощенным акушерским анамнезом и предгравидарная подготовка к беременности

С целью выявления ЦМВИ у женщин фертильного возраста и оценки ее активности, значимой для будущей беременности, обследованы 467 женщин с ОАГА. Самопроизвольные выкидыши наблюдались у 49,4% женщин (повторные - у 29,8%), ранние - у 76,2%, поздние - у 23,8% женщин. Роды в анамнезе были у 44,7% пациенток, в том числе, у 29,7% - преждевременные. Из 593 детей, родившихся у 467 женщин, 4 случая мертворождения (0,7%), смертность в раннем неонатальном периоде составила 3,9%, в позднем - 7,9%. Более трети летальных исходов от инфекций связано с ЦМВИ.

Рисунок 1. Результаты обследования женщин с ОАГА (n=467)

Маркеры ЦМВИ выявлены у 97,4% из 467 женщин с ОАГА: IgG-анти-CMV - у 97,4%, сочетание IgG- и IgМ-анти-CMV - у 12,4%, 2,6% были серонегативными (рис.1). Наличие IgG-анти-CMV указывало на инфицированность CMV, cочетание IgМ- и IgG-анти-CMV - на реактивацию ЦМВИ. АГ CMV в культуре клеток, зараженных кровью пациенток с ОАГА, выявлен в 11,6% образцов, мочой - в 23,3% проб. Виремия и/или вирурия выявлена у 34,9% женщин с ОАГА, а при наличии IgМ-анти-CMV - у 65% пациенток. Таким образом, для выявления CMV и характеристики активности ЦМВИ необходимо комплексное обследование женщин репродуктивного возраста. Доказанное широкое распространение ЦМВИ и ее активация почти у половины пациенток отражает высокую вероятность внутриутробной передачи инфекции. Распределение женщин репродуктивного возраста в зависимости от активности ЦМВИ определяет тактику оказания им лечебной помощи: при реактивированной и персистирующей формах инфекции женщины составляют группу риска, и им необходима специальная подготовка к очередной беременности.

Нами установлено, что при персистирующей и реактивированной формах инфекции выше, чем при латентной форме частота самопроизвольных абортов (16,9%, 14,1% и 8,7%, соответственно), неразвивающейся беременности (7,6%, 7,0% и 3,9%), преждевременных родов (19,4%, 16,6% и 6,3%, соответственно).

Важным аспектом проблемы цитомегалии является лечение ЦМВИ. Средств, позволяющих полностью элиминировать вирус из организма, не существует, поэтому нами ставилась задача ликвидации активности инфекции. Ввиду высокой токсичности специфических средств противовирусной терапии мы использовали иммунокорригирующие препараты, так как при ЦМВИ показано изменение иммунного статуса. Необходимое условие для лечения - подтвержденный диагноз активной ЦМВИ, целью лечения - конверсия реактивированной и персистирующей форм инфекции в латентную, о чем свидетельствует прекращение экскреции вируса и элиминация IgM-антител. Мы использовали тактивин, нормальный человеческий иммуноглобулин или его сочетание с Вифероном. Для оценки клинической эффективности тактивина в прегравидарной подготовке к беременности обследованы 53 пациентки (19 с реактивированной и 34 - с персистирующей формами инфекции). Прекращение цитомегаловирусной антигенемии, антигенурии и элиминацией IgM анти-СМV после первого курса лечения тактивином достигнуты у 67% женщин, конверсия реактивированной формы ЦМВИ в латентную произошла у 89,5%, а персистирующей - в латентную - у 61,8% женщин. То есть максимальный результат лечения тактивином наблюдался при реактивированной форме ЦМВИ.

После лечения 79 женщин с ОАГА комбинацией иммуноглобулина человека с повышенным содержанием анти-CMV с Вифероном® трансформация реактивированной формы ЦМВИ в латентную произошла у 29 (93,5%), персистирующей в латентную - у 34 (70,8%) пациенток. После 2-го или 3-го курса лечения активность ЦМВИ была купирована у всех 79 пациенток (рисунок 2).

В отсутствие активности ЦМВИ вопрос о допустимости беременности решался положительно, и у большинства женщин беременность наступила в сроки от 1 до 24 месяцев после лечения, которое позволило предупредить активацию ЦМВИ у 72% беременных в 1-м триместре, наиболее опасном по последствиям инфицирования и обеспечить благоприятное течение и исход беременности.

Рис. 2. Конверсия форм ЦМВИ у пациенток, получавших нормальный человеческий иммуноглобулин с повышенным содержанием антител к CMV в сочетании с вифероном (n=79).

Клинико-лабораторные формы ЦМВИ у беременных женщин и терапия активных форм инфекции

Была исследована частота инфицирования CMV и наличия активных форм ЦМВИ у беременных женщин. При обследовании 479 беременных у 469 из них (97,9%) были выявлены маркеры цитомегалии: IgG анти-CMV – у 92,7%, IgM анти-CMV в сочетании с IgG анти-CMV - у 11,3% пациенток (рис. 3). В 10,1% культур клеток, зараженных кровью пациенток, выявлен АГ CMV, зараженной мочой - в 30,4% проб. ДНК CMV в соскобе со слизистой влагалища выявлена в 9,1 % исследований. У 85,5% беременных женщин с IgM-анти-CMV выявлена виремия (33,3%) и/или вирурия (66,7%).

Рисунок 3. Результаты обследования беременных женщин с ЦМВИ (n=469)

Согласно нашей классификации у 357 беременных (76,0%) выявлена латентная форма ЦМВИ, реактивированная - у 53 (11,3%), персистирующая в стадии репликации вируса - у 74 (16%).

С целью конверсии активных форм ЦМВИ в латентную 59 женщинам со сроком беременности до 28 недель назначали нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 25,0 мл N 3 через день. Обследование через 4 недели по окончании лечения показало трансформацию реактивированной формы в латентную у 13 из 17 (76,4%), а персистирующей в латентную - у 35 из 41 (85,4%) женщин. Лечение было неэффективным у 4 женщин с реактивированной и 6 - с персистирующей формой ЦМВИ. Беременным со сроком 28 недель и более (22 женщины с реактивированной формой ЦМВИ и 31 - с персистирующей) нормальный человеческий иммуноглобулин назначали в сочетании с суппозиториями Виферона по схеме: один суппозиторий 500 000МЕ ректально 2 раза в сутки через 12 часов, 10 суток, далее - один суппозиторий 500 000МЕ дважды в неделю (N 10). Трансформация реактивированной формы в латентную произошла у 81,8% пациенток, персистирующей - в латентную - у 90,3% женщин. В результате повторного курса лечения активность CMV была купирована в 90% случаев.

Не показано зависимости частоты выявления маркеров ЦМВИ и ее разных форм от сроков гестации (р>0,05). По нашим наблюдениям, ЦМВИ у большинства беременных протекает в бессимптомной латентной форме. Активация ЦМВИ происходила у 40% беременных на любом сроке беременности. Латентная форма ЦМВИ преобладала во всех возрастных группах, но у пациенток старше 30 лет персистирующая форма выявлялась чаще (22,7%), чем у женщин моложе 30 лет (13,9%). Благоприятный перинатальный исход данной беременности для плода мало зависел от ОАГА, что объяснялось полноценным обследованием вне беременности, предгравидарной подготовкой и тщательной курацией беременности.

Одним из наиболее частых осложнений беременности была угроза прерывания: у четверти женщин с латентной и персистирующей формами ЦМВИ и у трети - с реактивированной. Токсикоз 1-2 триместров беременности при персистирующей форме ЦМВИ встречался в 4,5 раза чаще, чем при латентной. ЗВУРП выявлена при персистирующей и реактивированной формах ЦМВИ (1,35% и 7,9%, соответственно). Преждевременные роды при латентной форме ЦМВИ происходили реже (4%), чем при персистирующей и реактивированной (10,8% и 10,5% случаев соответственно, р<0,05).

Для уточнения роли ЦМВИ в невынашивании беременности обследованы 334 женщины со спонтанными выкидышами в анамнезе (от 1 до 10 раз). Реактивированная форма ЦМВИ диагностирована у 52 женщин (17,3%), персистирующая – у 89 (29,6%) и латентная – у 160 (53,1%). При спонтанных абортах на ранних сроках, включая замершую беременность, реактивированная форма инфекции выявлялась чаще, чем при привычном невынашивании беременности (р<0,05). То есть возникновение спонтанных абортов в ранние сроки ассоциировано с реактивированной формой ЦМВИ, а привычное невынашивание беременности - с персистирующей. Поэтому выявление и лечение активных форм ЦМВИ у женщин с невынашиванием беременности является резервом уменьшения частоты акушерской патологии и перинатальных осложнений.


загрузка...