Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами (31.01.2011)

Автор: Бахарев Александр Владимирович

ПА позвоночная артерия

ПИ патологическая извитость

ПКА подключичная артерия

ПНМК преходящее нарушение мозгового кровообращения

ТИА транзиторные ишемические атаки

ТКД транскраниальная допплерография

УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование

ХНМК хроническая недостаточность мозгового кровообращения

HU единица Хаунсфилда

ECST Европейский трайл каротидной эндартерэктомии

NASCET Североамериканский трайл каротидной эндартерэктомии 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемический инсульт - важнейшая медико-социальная проблема. Ежегодно в России регистрируется более 450 тысяч инсультов [Е.И. Гусев, 2003; В.И. Скворцова, 2004]. Заболеваемость прогрессирует: в 1990 году в Российской Федерации фиксировалось 300 000 инсультов [Ю.Я. Варакин, 1990]. В структуре общей летальности в РФ сосудистые поражения головного мозга в ХХI веке прочно занимают второе место (23,4%), уступая лишь ИБС (25,7%), и опережая онкологические заболевания (14,7%) [А.П. Савченко, 2007; В.И. Скворцова, 2007]. В 2004 году ранняя 30-тидневная летальность после инсульта по данным Национального регистра составляла 34,6%, и в течение ближайшего года умирает каждый второй заболевший. В структуре инвалидизации инсульт прочно занимает первое место. Среди выживших, 20% не могут самостоятельно передвигаться, 31% требуют посторонней помощи для ухода, и только 20% ограничиваются временной утратой трудоспособности [В.И. Скворцова, 2004].

По данным многоцентровых исследований в России соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет до 5 к 1 [Е.И. Гусев, 2001; В.И. Скворцова, 2007]. Ведущей причиной ишемического инсульта (ИИ) является атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ), под которыми понимаются экстра- и интракраниальные сонные и позвоночные артерии [С.M. Fisher, 1951; Е.В. Шмидт, 1963; Н.В. Верещагин, 1974]. Чаще всего, в 65% наблюдений атеросклеротические бляшки (АСБ) развиваются в бифуркации общей сонной артерии (ОСА) [Н.К. Боголепов, 1971; Н.В. Верещагин, 1980 , Р.С. Карпов, 1991; А.В. Покровский, 2004]. До 40% ИИ происходят только по вине бляшки в области устья внутренней сонной артерии (ВСА) [Д.Н. Джибладзе, 1984; Н.В. Верещагин и др., 2006]. И наиболее эффективным способом превентивного лечения ишемического инсульта является операция каротидной эндартерэктомии (КЭ). Впервые КЭ успешно выполнил в 1953 г. М. DeBakey в Хьюстоне, а опубликовал результаты первым в 1954 г. H.H.G. Eastcott из Лондона. Но лишь спустя 37 лет, после ряда продолжительных мультицентровых исследований [NASCET, 1991; ECST, 1991; CASANOVA, 1991] было достоверно доказано высокое профилактическое значение каротидной эндартерэктомии при гемодинамически значимых стенозах ВСА. И по сей день КЭ остается «золотым стандартом» лечения каротидных стенозов [Ch.K. Zarinset al., 2001; J.U. Harrer et al., 2008]. К сожалению, в России масштабы этого вида хирургического лечения не соответствуют насущной потребности в нем. По оценкам неврологов, в РФ ежегодно можно было бы предотвратить не менее 112 000 инфарктов мозга своевременным хирургическим вмешательством, успех которого во многом зависит от результатов обследования [А.В. Покровский 2003; 2004; Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2004].

«Золотым стандартом» диагностики каротидных стенозов сейчас, как и ранее, является рентгеноконтрастная цифровая субтракционная ангиография [W.S. Moore et al., 1995; Д.В. Свистов, 2001; P. Rothwell, 2005; E.S. Barnett, 2007; C.F. Bladin, 2007]. Но проведение этой процедуры связано с риском серьезных осложнений. По данным статистики, число грозных осложнений при ангиографии колеблется от 0,9 до 8,5%, составляя в среднем от 2,63% [J.C. Pryor et al., 1996] до 4,7% [Т.Е. Рамешвили и др., 2003]; риск летального исхода от 0,06% [J.C. Pryor et al., 1996] до 0,1% [G.J. Hankey, C.P. Warlow, R.J. Sellar, 1990]. Поэтому ангиографию нельзя применять как скрининг, и в большинстве медицинских центров традиционная каротидография (КАГ) для диагностики стенозов сонных артерий уже не используется [А.В. Покровский, 2004]. Ангиография направлена сегодня на интервенционные вмешательства [А.Г. Осиев, 2007].

В этой ситуации важнейшее значение приобретает развитие достоверных минимально инвазивных способов диагностики. На текущий момент, во всем мире в качестве скрининга стенозирующих поражений сонных артерий и неинвазивного способа оценки мозгового кровотока применяют сочетание ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Эти методы у нас в стране очень подробно изучены [М.В. Шумилина и др., 1997; Е.К. Яковлева, 1997; О.И. Беличенко, С.А. Дадвани, Н.Н. Абрамова, С.К. Терновой, 1998; А.А. Фокин, 2001; Е.А. Бурцева, 2002; Г.И. Кунцевич, 1987; 2003; 2006; С.К. Терновой, В.Е. Синицын, J.R. Jimenez, 2004; Н.И. Ананьева,

Т.Н. Трофимова, 2005; В.П. Куликов, 2007]. Несмотря на революционный прорыв в показаниях к КЭ, который произошел благодаря ультразвуку, невзирая на экономические преимущества таких технологий, необходимо признать, что МРА и УЗДС имеют физические ограничения [B. Randoux et al., 2001; 2004; L. Saba et al., 2007]. Операционные характеристики не позволяют считать эти методы достаточно полными для определения показаний к КЭ, и они нуждаются в ангиографическом подтверждении [R.H. Ackerman et M.R. Candia, 1994; J.W. Norris, et al. 2003; M.D. Hill, et al., 2007].

С 1990-х гг. в алгоритм предоперационного обследования больных с КЭ включается метод спиральной компьютерно-томографической ангиографии (КТА) с болюсным внутривенным контрастированием [R.B. Schwartz et al., 1992; С.К. Терновой, В.Е. Синицын, 1998], затем, многосрезовая спиральная КТА (МСКТА) [M. Prokop, 2000; B. Randoux et al., 2004; L. Saba et al., 2007; T.T. de Weert et al., 2009]. С появлением МСКТА отдельные исследователи начали применять этот метод в качестве нового «золотого стандарта» для диагностики каротидных стенозов [E.S. Bartlett et al., 2007; 2008]. Но это принимается далеко не всеми [J.W. Norris, F. Morriello, D.W. Rowed, 2003]. По теме определения ведущего неинвазивного метода проведено лишь одно клиническое исследование на материале 206 больных [CARMEDAS, 2004, 2008]. Этого, безусловно, не достаточно. Несмотря на то, что начиная с 2008 года, объективно высокие характеристики метода МСКТА начали завоевывать популярность у специалистов [M.R. Jaff et al., 2008], согласно официальной медицинской позиции, МСКТА является «золотым стандартом» только для выявления каротидных кальцификаций [S.J. Yoon et al., 2008]. И официальным методом окончательного диагноза каротидных стенозов по-прежнему остается традиционная КАГ [Z. Zhang et al., 2005; C.P. Derdeyn, 2005; M.A. Saleem et al., 2008; J.S. Jeng et al., 2009]. Так как, неинвазивные методы УЗДС и МРА не достаточно надежны и требуют ангиографического подтверждения, роль и место МСКТА окончательно не определены, тотальная практика уточнения каротидных стенозов на КАГ у оперируемых может привести к большему количеству осложнений, чем сама операция КЭ, ради которой ангиография проводится [G.J. Hankey, et al., 1990; В.Е. Дударев, 1992; В.В. Белоглазов, 1994; M.H. Wholey, 1999; Т.Е. Рамешвили и др., 2003]. Тем самым, пока нет точного решения по алгоритму обследования больных со стенозирующим поражением МАГ.

Наряду с главной проблемой «золотого стандарта» диагностики, имеется еще ряд очень важных нерешенных вопросов при определения показаний к каротидной эндартерэктомии. Для измерения каротидных стенозов официальным способом является NASCET, рассчитывающий степень сужения устья ВСА по диаметру дистального, интактного просвета [P.M. Rothwell et al., 2003]. В практической работе, большинство специалистов используют методику ECST с вычислением стеноза относительно луковицы ВСА, непосредственно на уровне устьевого сужения [ECST, 1995; 1998]. Вследствие разных референтных знаменателей в формулах вычисления, результаты, измеренные этими способами, значительно разнятся. Если у симптомного больного при умеренном стенозе сужение ВСА по NASCET будет равным 40%, КЭ не показана. По ECST у того же пациента стеноз ВСА равен 70% и операция необходима. Тем самым, возникает серьезное противоречие между ведущими способами измерения каротидных стенозов [N. Ross, W.Mackey, 2000]. Чтобы привести измерения на ангиографии к единым значениям с ультразвуковыми, были разработаны способы измерения стеноза ВСА относительно диаметра общей сонной артерии: почти идентичные индексы ССA [M.A. Williams, A.N. Nicolaides, 1987] и СSI [A.V. Alexandrov, C.F. Bladin, R. Maggisano, J.W. Norris, 1993; C.F. Bladin et al., 1995]. Но на практике эти индексы должного развития не получили, и на ангиографии каротидные стенозы измеряют по NASCET, а в большинстве ультразвуковых исследований применяют методику ECST.

где доказано высокое значение визуализации каротидных бляшек при определении показаний к операции, но в современном руководстве к КЭ нет прямых указаний на это [P.A. Ringleb et al., 2008].

Не известно ни одного клинического исследования, где бы оценивалась роль патологической извитости сонных артерий при нарушениях мозгового кровообращения. Не проводилось работ по количественной оценке степени церебральной атрофии при определении показаний к реконструтивной операции МАГ. Среди огромного количества публикаций по данной теме, очень мало статей, где представлено сравнение данных МСКТА с денситометрией бляшек, МРА, УЗДС и КАГ с церебральными сопоставлениями и морфологической верификацией бляшек, позволяющих сделать объективные выводы о возможностях ведущих лучевых методов для диагностики эмболоопасных АСБ, о влиянии степени каротидного стеноза и структуры бляшек на развитие ишемических повреждений мозга, частоту периоперационных осложнений.

Поэтому поиск достоверных и безопасных методов диагностики стенозирующих поражений МАГ с возможностью скрининговых и динамических наблюдений, разработка новых, точных способов измерения степени стеноза ВСА, исследования интрамуральных осложнений и достоверных маркеров эмбологенности каротидных бляшек, комплексного определения сосудистых и церебральных изменений у больных с симптомами ишемии мозга являются требованием времени.

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики стенозирующих поражений магистральных артерий головы, внедрение минимально инвазивного алгоритма обследования больных с ишемией мозга, снижение риска диагностических и периоперационных осложнений при реконструктивных операциях на сонных артериях.

Задачи исследования

Разработать методику исследования МАГ методом многосрезовой спиральной компьютерно-томографической ангиографии с внутривенным болюсным контрастированием у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК), оценить степень безопасности МСКТА в сравнении с традиционной ангиографией.

Уточнить семиотику стенозирующего атеросклероза и патологической извитости МАГ на уровне устьев БЦА, каротидной бифуркации, и интракраниальных отделов, исследовать текущую эпидемиологическую статистику экстракраниальных, эшелонированных, тандемных и сочетанных поражений, других рентгеноанатомических нарушений МАГ у больных с симптомами ишемии мозга.

Изучить возможности МСКТА для выявления стенозов сонных артерий на основании результатов каротидной эндартерэктомии, уточнить вычисления степени сужения по диаметру и определить точность измерений по площади просвета ВСА, выработать оптимальный методологический подход к определению степени каротидного стеноза.

Сравнить чувствительность и специфичность ведущих лучевых методов при диагностике стенозирующего атеросклероза сонных артерий и оценить точность, эффективность и универсальность МСКТА МАГ в сравнении с рентгеноконтрастной каротидографией, ультразвуковым дуплексным сканированием, магнитно-резонансной ангиографией и интраоперационными данными.

Исследовать возможности МСКТА и ультразвукового дуплексного сканирования при определении структурного состава и эмбологенности каротидных бляшек на основании результатов хирургического вмешательства и морфологического исследования удаленных препаратов.

Провести анализ хирургической тактики и клинического течения у больных с различными вариантами стенозирующих поражений МАГ в зависимости от данных обследования, формы и выраженности изменений, сочетанной патологии и сопутствующих заболеваний.

Оптимизировать инструментальное обследование больных с ХНМК, разработать диагностический алгоритм определения показаний к реконструктивной операции при стенозирующих поражениях МАГ, основываясь на современных возможностях методов лучевой диагностики.

Научная новизна

В представленной научно-исследовательской работе впервые:

Представлены все ведущие методы лучевой ангиодиагностики при определении показаний к реконструктивной хирургии сонных артерий у больных с ишемической болезнью мозга.

Доказано: МСКТА с внутривенным контрастированием является безопасным, достоверным и наиболее информативным методом лучевой диагностики при стенозирующих поражениях МАГ.

Исследованы по материалам интраоперационной верификации характеристики точности, чувствительности и специфичности ведущих лучевых методов диагностики каротидных стенозов, дана объективная оценка методам при определении атеросклероза и патологической извитости МАГ по данным макроскопии и результатам морфологического исследования удаленных препаратов.

Определено: наиболее точным показателем степени стеноза является площадь минимального просвета внутренней сонной артерии.

Впервые установлены на основании КТ-денситометрии структурные особенности эмболоопасных каротидных бляшек, и выявлены достоверные диагностические критерии кровоизлияний в АСБ, ведущих к артерио-артериальным эмболиям и периоперационным осложнениям.

Уточнена текущая эпидемиологическая статистика различных стенозирующих поражений МАГ, по данным МСКТА и ангиоцеребральных сопоставлений изучены этиопатогенетические корреляции очаговых изменений головного мозга при атеросклерозе и патологической извитости, дана современная оценка одно- и мультисосудистым поражениям брахиоцефальных артерий (БЦА) при стенозирующем атеросклерозе.


загрузка...