Периметрия с удвоенной пространственной частотой как основа скрининга на глаукому и мониторинга глаукоматозного процесса (30.11.2010)

Автор: Симакова Ирина Леонидовна

СИМАКОВА

Ирина Леонидовна

ПЕРИМЕТРИЯ С УДВОЕННОЙ ПРОСТРАНСТВЕННОЙ ЧАСТОТОЙ КАК ОСНОВА СКРИНИНГА НА ГЛАУКОМУ И

МОНИТОРИНГА ГЛАУКОМАТОЗНОГО ПРОЦЕССА

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2010

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор БОЙКО Эрнест Витальевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор ЕРИЧЕВ Валерий Петрович

доктор медицинских наук профессор АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук профессор ШЕЛЕПИН Юрий Евгеньевич

Ведущая организация – ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится 14 марта 2011 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».

Автореферат разослан «___» ноября 2010 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор

ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Глаукома является распространённой патологией у людей старше 40 лет. По данным Минздрава, в России в 2007 г. было зарегистрировано 1 млн. 25 тыс. больных глаукомой, из них 805 тысяч находились на диспансерном учете. В нашей стране за последние 10 лет уровень слепоты вследствие глаукомы вырос почти в 3 раза: с 8 до 22 на тысячу населения, а в структуре первичной инвалидности глаукома как основная причина выросла более чем в два раза: с 14 до 29% (Либман Е.С., 2009).

Наиболее эффективной профилактикой слепоты, а значит и инвалидности от глаукомы является её ранняя диагностика. Вопросы ранней диагностики глаукомы разрабатываются уже на протяжении многих лет. В начале 60-х годов прошлого века организаторы здравоохранения Советского Союза впервые попытались провести широкомасштабное выявление глаукомы в ранних стадиях болезни. Так, согласно приказам МЗ РСФСР, МЗ СССР от 1964, 1976 гг. всем лицам старше 40 лет 1 раз в 3 года выполнялась обязательная офтальмотонометрия. Это был самый массовый в истории мировой медицины скрининг на глаукому. Но, как показало время, такой подход проблему не решил. В результате оставалась раньше и сохраняется теперь высокой (36–60%) доля больных, диагностируемых в поздних стадиях болезни (Козлова Л.П., 1980; Еричев В.П., 2009; Либман Е.С., 2009). Одной из причин низкой выявляемости действительно больных и преимущественно в запущенных стадиях болезни оказалась неадекватная оценка глаукоматозного процесса только по состоянию офтальмотонуса. В связи с этим в настоящее время осуществляется переход от скрининга, основанного только на измерении внутриглазного давления (ВГД), к тонкой оценке структурных и функциональных изменений диска зрительного нерва (ДЗН) в поиске начальной глаукомы (Волков В.В., 2008).

В настоящее время, по данным зарубежной литературы, наиболее распространенным в мире скринингом на глаукому является Frequency-Doubling Technology (FDT) Perimetry – периметрия с иллюзией удвоения пространственной частоты (Iwasaki A. et al., 2002; Fogagnolo P. et al., 2005; Pierre-Filho P. et al., 2006; Ferreras A. et al., 2007; Horn F.K. et al., 2007; Mowatt G. et al., 2008). Созданный в 1997 году в США для ранней диагностики глаукомы новый метод периметрии – FDT-периметрия на основе идеи австралийского ученого Т. Maddess (1991) использовать зрительную иллюзию удвоения низкой пространственной частоты, открытую D.H. Kelly (1966), получил широкое распространение за рубежом. С тех пор во многих научно-исследовательских медицинских учреждениях США, Европы и Азии изучаются возможности нового метода, прежде всего, в качестве скрининга на глаукому.

По многочисленным публикациям, в ранней диагностике глаукомы FDT-периметрия по сравнению с «золотым» стандартом в исследовании поля зрения – стандартной автоматической периметрией (SAP) на компьютерном анализаторе поля зрения «Humphrey» является более чувствительной и специфичной, а также менее вариабельной при повторных исследованиях (Quigley H.A., 1998; Chauhan B.C., Johnson C.A., 2000; Maddess T.L., James A.C., 2000; Spry P.G. et al., 2001; Johnson C.A., 2004; Brush M.B. et al., 2004; North R.V., 2006; Horani A., 2007).

Преимущество новой технологии периметрии в раннем выявлении глаукомы перед традиционной периметрией (белый объект на белом фоне) большинство зарубежных ученых объясняет специфичностью используемого стимула, на который преимущественно реагируют крупные по размеру ганглиозные клетки сетчатки (ГКС), так называемые My-клетки, на которые приходится всего лишь 15–25% от популяции клеток магно-системы зрительно-нервного пути, ответственной за «пространственное зрение». Именно My-клетки отвечают за нелинейный компонент зрительного пути, обеспечивая восприятие движения и смену контрастов, и благодаря их физиологической деятельности у человека в норме возникает зрительная иллюзия удвоения низкой пространственной частоты, предъявленной в условиях высоких временных модуляций. Вследствие более крупных размеров эти клетки при глаукоме страдают первыми, а поскольку их мало, и они имеют реже перекрывающиеся рецептивные поля, то их поражение проявляется у больного в самом начале болезни нарушениями в ощущении данной иллюзии (Quigley H.A. et al., 1987; Maddess T.L., Henry J.,1992; Maddess T.L., James A.C., 2000; Johnson C.A., Samuels S.J., 1997; Pammer K., Wheatley C., 2001; White A.J. et al., 2002). Поэтому FDT-периметрию относят к специфическим психофизическим методам, способность которых исследовать состояние различных клеточных субпопуляций зрительно-нервного пути находит объяснение в достижениях современной нейрофизиологии. К специфическим методам периметрии относят коротковолновую (сине-желтую) периметрию (SWAP), в большей степени исследующую состояние ганглиозных клеток кониоцеллюлярной системы, которая отвечает за информацию об оттенках синего и желтого цвета. А такой, например, широко распространенный за рубежом периметрический тест как высокоразрешающая периметрия (HPRP), полагают, избирательно оценивает парво-систему зрительно-нервного пути, которая отвечает за «объектное зрение».

На первой согласительной встрече членов Ассоциации международного глаукомного общества (AIGS), которая проходила в США в 2003 году и была посвящена структуре ДЗН, а также специфическим функциональным тестам исследования поля зрения при глаукоме, был принят ряд официальных заявлений (Glaucoma Diagnosis: Structure and Function, 2004). В частности, было признано, что SAP не является единственно оптимальным тестом для ранней диагностики глаукомы. SWAP, возможно, раньше, чем SAP определяет признаки прогрессирования глаукоматозного процесса. FDT-периметрия обладает также высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении глаукомы. По результатам пока ограниченного количества исследований, возможно, FDT-периметрия будет полезна для мониторинга поля зрения при глаукоме.

В 2007 году в рамках Международного конгресса по глаукоме, проходившего в Сингапуре, был организован симпозиум на тему «SWAP or Doublе?», на котором выступили с докладами известные в мире своими работами в области диагностики глаукомы ученые, обсуждая достоинства и недостатки результатов новейших специфических функциональных тестов (SWAP и FDT-периметрии) по исследованию поля зрения при выявлении и мониторинге глаукомы по сравнению с данными SAP (International glaucoma review, 2008). Так, P. Sample в своем докладе, построенном на результатах собственных исследований (Sample P.A. et al., 2006, 2008), показала, что из четырех периметрических методов, наиболее широко использующихся в настоящее время в мировой офтальмологической практике (SAP, HPRP, SWAP и FDT-периметрия), наиболее чувствительной в ранней диагностике глаукомы является FDT-периметрия.

Несмотря на явное преимущество FDT-периметрии, P. Sample все же рекомендует для ранней диагностики глаукомы использовать два или более вида специфических периметрических тестов не только для исключения ошибок вследствие артефактов или вариабельности результатов периметрии, но и потому, что каждый из приведенных тестов предположительно в наибольшей степени исследует определенную субпопуляцию ГКС. Предполагается, что у разных больных с открытоугольной глаукомой (ОУГ) первыми могут повреждаться разные по специфической чувствительности ГКС. В результате дискуссии, в которой, с одной стороны выступали в качестве пропагандистов новейших специфических периметрических методов P. Sample, J. Flanagan, C. Johnson, а с другой – в роли их оппонентов A. Heijl, T. Garway-Heath, M. Patella, эксперты пришли к общему мнению. В частности, FDT-периметрия может претендовать на значимое место в массовом скрининге населения на глаукому, но с обязательным привлечением в последующем к отобранному контингенту с положительными результатами теста других морфофункциональных методов исследования ДЗН для уточнения окончательного диагноза. В настоящее время нет убедительных доказательств, что SWAP или FDT-периметрия имеют преимущества перед SAP при мониторинге глаукоматозного процесса, этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

В российском «Национальном руководстве по глаукоме для поликлинических врачей» (2008) рекомендуется при первом обращении пациента с подозрением на глаукому, помимо визометрии, тонометрии и офтальмоскопии, обязательно исследовать поле зрения. Но, вероятно, в большей степени из-за отсутствия в нашей стране доступных компьютерных периметрических тестов для исследования центрального поля зрения (ЦПЗ) в практике врачей поликлиники до сих пор для выявления глаукомы и для оценки эффективности лечения глаукомных больных в качестве критериев используются, прежде всего, уровень офтальмотонуса, острота зрения и, в лучшем случае, оценка границ периферического поля зрения и данные офтальмоскопии.

До настоящего времени в нашей стране не существует экономически доступного и эффективного скрининга на глаукому, а также экономически доступного и эффективного в рамках диспансеризации функционального мониторинга на основе пороговой периметрии при уже выявленной глаукоме (Волков В.В., 2008), в связи с чем и была выполнена данная работа.

Цель диссертационной работы. Создать новую доступную технологию в виде высокочувствительного и высокоспецифичного метода периметрии для организации на его основе скрининга в группах риска на глаукому, а также мониторинга уже выявленного у больных глаукоматозного процесса.


загрузка...