Течение хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста и тактика ведения их в поликлинических условиях (30.11.2010)

Автор: Ларина Вера Николаевна

Рисунок 8. Динамика клинических проявлений ХСН у больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: ** - p<0,01, * - p<0,001, р - достоверность различий при сравнении больных ХСН до и в процессе лечения

Рисунок 9. Динамика клинических проявлений ХСН у больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: ** - р<0,05, * - p<0,001, р - достоверность различий при сравнении больных ХСН до и в процессе лечения

Активная тактика наблюдения в группе больных, регулярно у нас наблюдавшихся, позволила снизить тяжесть ХСН: уменьшилось количество больных, имевших IV ФК и возросло - со II ФК. Среди больных, не наблюдавшихся у нас регулярно, тяжесть ХСН не изменилась.

Физическая активность, включающая и повседневные нагрузки, ограничена у большинства больных с ХСН пожилого возраста, имеющих разнообразную сопутствующую патологию. Повышение функционального статуса нередко по своей значимости опережает такую цель как улучшение прогноза (продление жизни) у больных этой возрастной группы и является важным аспектом терапии ХСН. Результатом оптимизации лечения стало улучшение переносимости физических нагрузок у больных, регулярно у нас наблюдавшихся, что выражалось увеличением расстояния, пройденного ими за 6 минут: Исходно они проходили 300 (210-380) метров, а в процессе комплексного лечения это расстояние возросло до 330 (275-394) метров, р<0,001. У больных, не наблюдавшихся у нас регулярно, не было изменений в уровне физической активности (р<0,305). Аналогичные данные представлены в работе Р. Faggiano [2004], в которой показана связь 6 минутного теста с мышечной силой, настроением и состоянием здоровья больных с ХСН пожилого возраста. В связи с этим данный тест можно рассматривать как скрининговый инструмент не просто оценки сердечно-сосудистой деятельности, а глобальной работы у лиц старших возрастных групп.

В процессе комплексного лечения нам был важен аспект оценки самочувствия и функционального состояния или «качества жизни» больных с ХСН. Улучшение качества жизни (р<0,001) больных с ХСН пожилого возраста, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, достигалось в результате сочетания регулярного наблюдения со стороны лечащего врача, установления доверительных отношений между больным и врачом, своевременной коррекции медикаментозной терапии. Улучшение качества жизни коррелировало с уменьшением выраженности клинических симптомов сердечной недостаточности (r=0,32, p<0,001), увеличением пройденного расстояния по данным 6 минутного теста (r=-0,34, p<0,001), уменьшением выраженности депрессии (r=0,30, p=0,004) и тревоги (r=0,21, p=0,045).

Среди больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, лишь четверть (19,6%) отметила улучшение качества жизни в связи с уменьшением у них выраженности клинических симптомов.

В результате комплексного лечения без включения антидепрессантов в группе, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, увеличилось количество больных, не имевших депрессию, тревогу, а также сократилось количество больных с клинически выраженной тревогой.

Среди больных, не участвовавших в этой программе, тревожность практически не изменилась, но статистически значимо снизилась частота клинически выраженной депрессии (рисунок 10 и 11). По нашему мнению это результат постоянного наблюдения за больными и установившегося взаимопонимания между больным и врачом, а также своевременной корреции терапии в результате интенсивного наблюдения, что привело к улучшению клинического статуса, увеличению физической активности, в том числе и повседневной, улучшению качества жизни и психологического состояния пожилых больных с ХСН, о чём сообщается и другими исследователями [Pihl E. и соавт., 2005; Krumholz H. И соавт., 1998].

Рисунок 10. Частота встречаемости тревоги и депрессии у больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, р - достоверность различий при сравнении больных ХСН до и в процессе лечения

Рисунок 11. Частота встречаемости тревоги и депрессии у больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: * - р<0,05, р - достоверность различий при сравнении больных до и в процессе лечения

При лечении больных мы не наблюдали изменения размеров и объёмов ЛЖ. Сходные данные приводятся в работе Т. Levine, показавшего, что на фоне традиционной терапии сердечной недостаточности размеры ЛЖ существенно не меняются у пожилых больных сердечной недостаточностью по сравнению с более молодыми больными [2002]. Однако в процессе комплексного лечения у больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, по ЭхоКГ наблюдалось статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ (р=0,019) и уменьшение левого предсердия (р=0,019). У больных, не принимавших участие в программе проблемнорешаемого ведения, статистически значимых изменений показателей не произошло.

По результатам нашей работы регулярное врачебное наблюдение за больными позволило снизить эпизоды декомпенсации сердечной недостаточности и частоту госпитализаций в группе больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, на 28,1% (р<0,001), а среди больных, не участвовавших в ней, - всего на 9%, что не достигло статистической значимости (р=0,155) (рисунок 12).

Больные, участвовавшие в

программе проблемнорешаемого ведения

Больные, не участвовавшие

в программе проблемнорешаемого ведения

Рисунок 12. Снижение частоты госпитализаций больных ХСН пожилого возраста, участвовавших и не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Интенсивное индивидуальное наблюдение за нашими больными также способствовали улучшению прогноза. Выживаемость больных с ХСН пожилого возраста, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, составила 78,8%. Выживаемость больных, не участвовавших в ней, была гораздо ниже (66,7%), что оказалось статистически значимым (р<0,033, ?2=4,55). Риск смерти в группе больных ХСН пожилого возраста, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, был в 1,86 раз выше риска смерти больных ХСН, участвовавших в ней (ОШ 1,86, 95% ДИ 0,30-0,95). Кривые дожития пожилых больных с ХСН, участвовавших (группа 1) и не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения (группа 2), представлены на рисунке 13.

Рисунок 13. Кривые выживаемости в группах больных с ХСН, участвовавших (группа 1) и не участвовавших (группа 2) в программе проблемнорешаемого ведения

Таким образом, большинство больных с ХСН пожилого возраста при первичном знакомстве с ними имели недостаточное представление о своём заболевании и медикаментозной терапии. Низкая приверженность к лечению выявлялась у 42,5% пожилых больных с ХСН. Нетяжёлое течение заболевания и недостаточное образование больных с ХСН пожилого возраста явились независимыми прогностическими факторами несоблюдения как медикаментозного, так и немедикаментозного режима. Постоянное врачебное наблюдение и образовательные беседы на каждом визите, а также телефонные контакты между визитами позволили улучшить знания больных о ХСН, повысили их приверженность к лечению, научили контролировать течение заболевания, что проявлялось улучшением у них клинической картины и качества жизни. Всё это позволило снизить эпизоды декомпенсации сердечной недостаточности и частоту госпитализаций в группе больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, на 28,1%, а среди больных, не участвовавших в ней - всего на 9%. Доверительные отношения, сложившиеся между врачом и пациентом, способствовали и улучшению прогноза: выживаемость больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, составила 78,8% по сравнению с 66,7% в группе больных, не участвовавших в этой программе.

ВЫВОДЫ:

Полученные данные свидетельствуют о том, что у 51,2% больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше, наблюдавшихся в поликлинических условиях, выявлялась сохранённая ФВ ЛЖ (?45%). В подавляющем большинстве случаев основными причинами развития ХСН явились ИБС (постинфарктный кардиосклероз) и артериальная гипертония.

У 62,5% находившихся под нашим наблюдением больных с ХСН пожилого возраста были выявлены разной степени выраженности клинико-лабораторные признаки хронической болезни почек.

У 20,2% больных с ХСН старших возрастных групп был выявлен анемический синдром. Факторами риска развития анемического синдрома, по нашим данным, являлись длительность течения сердечной недостаточности, наличие сахарного диабета 2 типа и нарушенная функция почек. Степень выраженности анемического синдрома зависела от тяжести сердечной недостаточности. Частота анемического синдрома была одинаковой у больных ХСН пожилого возраста как с сохранённой (21%), так и со сниженной ФВ ЛЖ (19,3%).

Гиперурикемия была выявлена у 47,6% больных с ХСН пожилого возраста. У больных с тяжёлой сердечной недостаточностью регистрировались более высокие значения мочевой кислоты в сыворотке крови. Повышенные уровни мочевой кислоты в сыворотке крови были ассоциировны с низкой ФВ ЛЖ, высоким функциональным классом, высокой частотой госпитализаций больных и неблагоприятным прогнозом. Нами было выявлено, что уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, равный 490 мкмоль/л и выше, может быть использован в качестве маркера неблагоприятного течения заболевания и прогноза у этих больных.

Высокий ФК ХСН, сниженная ФВ ЛЖ, анемический синдром, сниженная функция почек, низкая приверженность к лечению повышают риск сердечной декомпенсации и связанных с ней госпитализаций у пожилых больных с ХСН.

У больных ХСН пожилого возраста в 14,9% случаев регистрировалась полная БЛНПГ. Она тесно ассоциировала с процессом ремоделирования ЛЖ, что проявлялось снижением ФВ ЛЖ и увеличенными размерами ЛЖ. Смертность больных с полной БЛНПГ, несмотря на адекватно проводившуюся терапию, была высокой (40,5%), по сравнению с больными, не имевшими блокады. Наиболее частой причиной летального исхода больных с полной БЛНПГ являлась внезапная смерть.

Выраженная митральная недостаточность (3-4 степени) выявлялась при допплеровском исследовании у 16,5% больных с ХСН пожилого возраста. С увеличением возраста и снижением ФВ ЛЖ увеличивалась частота неблагоприятного исхода больных ХСН с МР 3-4 степени.

Использованный нами в практической деятельности Tei индекс для оценки глобальной функции ЛЖ позволил диагностировать ХСН у лиц старших возрастных групп, независимо от качества визуализации сердца, как у больных со сниженной, так и с сохранённой ФВ ЛЖ. Было установлено, что величина этого показателя, равная 0,56 и выше, обладает высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (87%) для выявления сердечной недостаточности в группе пожилых больных, имеющих сходные клинические проявления при других заболеваниях.

Независимыми предикторами летального исхода у пожилых больных с ХСН по данным многофакторного анализа оказались высокий ФК ХСН, низкая ФВ ЛЖ и повышенный уровень мочевой кислоты ?490 мкмоль/л.

У 42,5% наблюдавшихся пожилых больных с ХСН отмечена низкая приверженность к лечению. Нетяжёлое течение заболевания и недостаточное образование больного были ведущими причинами низкой приверженности к лечению.

При определении тактики ведения пожилых больных ХСН в поликлинических условиях необходимо оценивать не только тяжесть их клинического состояния, но и наличие ряда факторов социальной дезадаптации (инвалидность и отсутствие семьи), которые оказывают негативное влияние на психо-эмоциональный статус больного, его качество жизни и течение заболевания.

Нами было показано, что постоянное врачебное наблюдение в рамках проблемнорешаемого ведения больных с проведением с ними образовательной беседы на каждом визите и регулярными телефонными контактами существенно снижало частоту обострений сердечной недостаточности и необходимость госпитализаций на 28,1%, что благоприятно сказывалось на качестве жизни и прогнозе наблюдавшихся больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для адекватного ведения больных с ХСН пожилого возраста, наблюдающихся в поликлинических условиях, необходим регулярный и постоянный врачебный контроль не реже одного раза в 1,5 месяца (включая телефонный контакт с пациентом между визитами)

Каждая врачебная беседа с больным должна включать элементы обучающей программы по основным аспектам ХСН


загрузка...