ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И АНДРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДВУСТОРОННЕГО ВАРИКОЦЕЛЕ (30.11.2010)

Автор: Ишонаков Хикматулло Сулейманович

В заключение следует отметить, что при исследовании распространенности варикоцеле выявляемость левостороннего варикоцеле после диспансерного осмотра школьников и призывников составила 10,5%, а двустороннего - 2,2% от общего количества больных варикоцеле. В то же время данные целенаправленного осмотра урологом подтвердили, что частота левостороннего варикоцеле выросла более чем в 2 раза (21,5%), а двустороннего - более чем в 9 раз (21,5%) от общего количества больных ДВ. Результаты целенаправленного осмотра урологом от общего числа больных левосторонним варикоцеле свидетельствуют о том, что двустороннее варикоцеле было зафиксировано у 20,8% больных. После углубленного обследования частота выявления варикоцеле составила 38,2% («Способ диагностики варикоцеле»: приоритетная справка №10003522 на изобретения от 11.10.2010).

Таблица 1.

Частота выявления двустороннего варикоцеле после осмотра урологом и углубленного обследования

Исследование Группы обследованных (п=3796)

Больные с

варикоцеле Больные двусторонним

варикоцеле

абс % абс %

Осмотр урологом 3796 100,0 790 20,8

Углубленное

обследование с помощью ультразвуковой допплерографии 2976 100,0 1138 38,2*

*-(р<0,05).

Таким образом, результаты проведенных нами исследований еще раз доказали, что диагностика варикоцеле во многом зависит от специализации врача, проводившего осмотр или обследование больных и здоровых детей с целью выявления варикоцеле. ДВ встречается значительно чаще, чем его диагностируют. Диагностика варикоцеле, особенно двустороннего, требует обязательного применения ультразвукового метода, которое значительно повышает выявляемость данного заболевания за счет диагностики субклинической формы.

Результаты обследования 1138 больных двусторонним варикоцеле. При анализе клинических симптомов среди 1138 больных ДВ зафиксировано бессимптомное течение варикоцеле справа у 987 больных (86,7%), причем слева у 408 (35,8%) пациентов появилась впервые боли разной интенсивности при физической нагрузке. Изучая жалобы больных, мы обратили внимание на то, что болевая симптоматика при ДВ зависела от степени длительно протекающего варикоцеле и возраста больных. Нами установлено, что среди лабораторных методов исследования большое значение имеет общий анализ мочи. Среди 610 больных нами только у 5 (0,8%) выявлены изменения в моче. У этих больных с варикоцеле ((( степени, по данным УЗИ, обнаружена выраженная гипертензия в левой почечной вене (ЛПВ), причем у 1 из них в анамнезе выявлен хронический пиелонефрит, у 2 - мочекаменная болезнь и аномалии почек, у 2 – нефроптоз слева. В анализе мочи выявили следующие изменения: протеинурия (до 0,099‰), микрогематурия (2-8 эритроцитов в поле зрения) и лейкоцитурия (4-12 в поле зрения) у 2 больных.

При ультразвуковой допплерографии скорость кровотока в правой почечной вене (ППВ) у больных ДВ в покое была равна 0,210(0,012 м/с и при натуживании - 0,176(0,018 м/с (у здоровых 0,186(0,020 м/с). Различие в изменениях скорости кровотока в ППВ у больных в покое и при натуживании оказалось минимальным и статистически недостоверным.

Средняя скорость кровотока в ЛПВ у больных в покое составила 0,156(0,020 и при натуживании – 0,110(0,016 м/с (у здоровых 0,154(0,08 м/с). При более подробном анализе выявлено, что скорость кровотока при натуживании в ЛПВ снижалась более достоверно, чем в ППВ.

Диаметр мошоночной части семенной вены у больных ДВ справа и слева при субклинической форме варикоцеле составил от 1,5 до 4 мм, при ( степени - 4 мм, при (( степени – 3,1-5 и при III степени – 5,1-7,0 мм (иногда до 9 мм). В норме диаметр вен гроздевидного сплетения при ультразвуковом исследовании не превышает 2 мм, однако главным критерием диагноза варикоцеле является обратный сброс крови, который при диаметре вен даже меньше 2 мм свидетельствует о варикоцеле.

Скорость обратного сброса крови чаще всего была пропорциональна степени выраженности заболевания. У больных варикоцеле субклинической формы скорость обратного сброса составляла 0,120 м/с, при варикоцеле ( степени при натуживании - 0,150 м/с, (( степени – 0,300 и ((( степени – свыше 0,300 м/с. Степень выраженности обратного сброса крови свидетельствует о степени венной гипертензии, тестикулярной недостаточности и состоянии венозных коллатералей.

При УЗИ в сочетании с допплерографией нами установлено, что у больных варикоцеле субклинической формы справа размеры яичек были одинаковыми при наличии варикоцеле ( и (( степени слева. Диаметр вен семенного канатика и гроздевидного сплетения составлял 2,6(0,02 мм (1,6 мм), скорость обратного сброса крови по этим венам достигала до 0,120 м/с.

При варикоцеле ( степени размеры яичек с обеих сторон были также одинаковыми, диаметр вен гроздевидного сплетения составлял 3,6(0,1 мм, скорость обратного сброса крови по этим венам достигала 0,150 м/с. При варикоцеле (( степени справа и ((( степени слева, которое диагностировали чаще всего, размеры левого яичка были меньше по сравнению с правым у 52% больных, диаметр вен составлял 4,6(0,03 мм (3,5-5,2 мм), скорость обратного сброса крови - 0,300 м/с.

У всех больных двусторонним варикоцеле ((( степени справа эту же степень заболевания диагностировали слева, причем у больных выявляли гипотрофию яичек с обеих сторон. Диаметр вен составлял 6,7(0,04 мм (5,5-7,8 мм), скорость обратного сброса доходила до 0,900 м/с. Полученные данные не у всех больных совпадают со степенью заболевания, однако имеется достоверная корреляция между степенью варикоцеле, диаметром вен и скоростью обратного кровотока (р<0,05).

Таким образом, ультразвуковая допплерография свидетельствует о том, что у больных двусторонним варикоцеле, как правило, расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения справа менее выражено, чем слева. Чаще всего справа варикоцеле соответствует субклинической форме или ( – (( степени заболевания. Сочетание варикоцеле III степени с двух сторон встречается значительно реже.

Как отмечено выше, одной из причин варикоцеле слева считают впадение внутренней семенной вены в ЛПВ, что легко можно диагностировать при УЗИ. Однако из-за анатомических особенностей с правой стороны при УЗИ трудно определить место впадения правой внутренней семенной вены. В связи с этим для исследования причины ДВ и взаимоотношения сосудов ренокавального анастомоза мы выполняли селективную почечную флеботестикулографию и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) 18 больным с клинически выраженным ДВ (рис. 2 и 3). Незначительно количество больных можно объяснить тем, то флеботестикулография считается инвазивным методом и выполняется по строгим показаниям, а МСКТ – дорого-

Рис. 2. Ангиограмма правой Рис. 3. Сосудистая фаза МСКТ у больного

почечной вены у больного ДВ. ДВ. Четко определяется впадение правой

Правая внутренняя семенная внутренней семенной вены в ППВ (стрелка).

впадает в ППВ.

стоящим исследованием. Справа выполняли почечную флебографию, затем катетер вводили во внутреннюю семенную вену и контрастировали вены. У всех больных выявлено варикоцеле I, II, III степени справа и слева. У 14 пациентов нам удалось осуществить тестикулофлебографию слева и у 11- с двух сторон. У всех больных ДВ внутренняя семенная вена впадала в правую почечную вену (ППВ). У 7 больных контрастирования правой семенной вены не получено. При МСКТ среди 18 больных ДВ только у 2 из которых с начальной стадией варикоцеле внутренняя семенная вена не выявлена, а у остальных обнаружено впадение внутренней семенной вены в ППВ.

Таким образом, результаты наших исследований подтвердили, что УЗИ с допплерографией позволяет оценить гемодинамику в бассейне ренокавального анастомоза, измерить диаметр и скорость кровотока в почечных сосудах, а также определить анатомо-функциональное состояние яичек. Ультразвуковой метод позволяет определить место впадения левой внутренней семенной вены. При выявлении места впадения правой внутренней семенной вены ценную информацию дают также флебография и МСКТ. В целом ультразвуковая допплерография в сочетании с флебографией и МСКТ позволяют получить важные сведения об анатомии, гемодинамике, анатомо-функциональном состоянии почек и почечных сосудов, органов мошонки, а также ценную информацию о причинах развития двустороннего варикоцеле.

Согласно теории циркуляторной гипоксии, которая приводит к нарушению сперматогенеза и бесплодия, повреждающее воздействие на зародышевый эпителий возможен вследствие спазма внутриорганных сосудов яичек и падения парциального давления кислорода в тканях. В связи с этим исследование регионарной гемодинамики органов мошонки является важной проблемой у больных варикоцеле, которая еще недостаточно изучена.

Среднее значение максимальной линейной скорости кровотока (max ЛСК) у больных двусторонним варикоцеле (табл.2) в яичковых артериях составила: в правой яичковой (ПЯА) – 0,178(0,040 м/с, левой яичковой (ЛЯА) – 0,174(0,05 м/с; в паренхиматозных артериях справа (ППА) – 0,103(0,017 м/с, в левой паренхиматозной (ЛПА) – 0,101(0,022 м/с. Среднее значение минимальной линейной скорости кровотока (min ЛСК): в яичковой артерии справа – 0,078(0,042 м/с, слева – 0,075(0,031 м/c; в артериях паренхимы справа – 0,054(0,011 м/с, слева – 0,051(0,012 м/c. Среднее значение линейной скорости кровотока (ТАМХ) в яичковой артерии справа – 0,122(0,018 м/с, слева – 0,119(0,014 м/c; в артериях паренхимы справа – 0,070(0,012 м/с, слева – 0,059(0,011 м/c.

Среднее значение индекса пульсационности (РI) яичковой артерии составило справа – 0,62+0,012, слева – 0,70+0,020; артерий паренхимы справа – 0,62+0,030, слева – 0,59+0,029. Среднее значение индекса резистивности (RI) яичковой артерии справа – 0,62+0,018, слева – 0,66+0,042; артерий паренхимы справа – 0,72+0,050, слева – 0,67+0,040.

Таблица 2

Скорость кровотока в артериях органов мошонки у больных двусторонним варикоцеле

Скорость кровотока в

артериях Параметры скорости кровотока в артериях

max ЛСК min ЛСК ТАМХ, (м/с) PI RI

ПЯА 0,178+0,040 0,078+0,042 0,122+0,018 0,62+0,012 0,62+0,018

ЛЯА 0,174+0,050 0,075+0,031 0,119+0,014 0,70+0,020 0,66+0,040

ППА 0,103+0,017 0,054+0,011 0,070+0,012 0,65+0,030 0,72+0,050


загрузка...