Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений (30.11.2009)

Автор: Курбонов Хайдаршо Хамрокулович

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

За период с 1994 по 2007гг. в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» находилось 38003 больных, которым выполнено 24839 оперативных вмешательств. Среди хирургических больных послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения составили 1,4% от общего числа оперированных.

В основу работы положен анализ результатов обследования и эндоскопического лечения 503 больных находившихся в Институте с острыми послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями за период с 1994 по 2007гг.

Пациенты условно были распределены на две группы: с 1994 по 2001гг. (1-ая группа) и с 2002 по 2007гг. (2-ая группа). На протяжении первых 8 лет (1-ая группа) с 1994 по 2001гг. у 21603 хирургических больных в Институте проведено 13559 хирургических вмешательств. Послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения наблюдались в 1,4% случаев. С 2002 по 2007гг. (2-ая группа) 16400 больным выполнено 11280 различных хирургических вмешательств, послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения развились у 123 (0,75%) больных. Начиная с 2002 года, проведя анализ результатов 1-группы больных (380) за период 1994 по 2001гг., был определен круг нерешенных задач в диагностической и лечебной эндоскопии при острых желудочно-кишечных кровотечениях в послеоперационном периоде. Именно эти задачи и легли в основу исследований, представленных в данной диссертационной работе.

Возраст оперированных больных варьировал от 18 до 82 лет. Из общего числа пациентов мужчин было 312 (62%), женщин - 191 (38%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,6: 1. У представителей обоих полов острые послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения возникали чаще в среднем и пожилом возрасте, что составило 90,4% (455 больных).

Таблица 1.

Распределение больных с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями по возрасту и полу

Возраст, лет Пол Всего

Муж Жен

До 29 лет 33 15 48

30-39 33 24 57

40-49 68 32 100

50-59 81 42 123

60-69 69 41 110

70-79 25 21 46

80лет и старше 3 16 19

Итого 312(62%) 191(38%) 503(100%)

В исследование вошли оперированные больные с различными хирургическими заболеваниями: сердца и сосудов, заболеваниями печени и поджелудочной железы, больные с ожоговой травмой, пациенты с различными гнойными осложнениями, больные с общехирургическими абдоминальными и торакальными заболеваниями.

Для исследования желудочно-кишечного тракта использованы различные модификации фибро и видеоэндоскопов фирм -Olympus, Fujinon, Pentax (Япония).

Для инъекционного способа гемостаза применялись специальные металлические или пластиковые эндоскопические инъекторы. Эндоклипирование осуществляли с помощью клипапликатора HX-5 ZR-1 фирмы «Olympus» и металлических скобок MD-59 и MD-850, а также клипсами фирмы «Cook». Электрокоагуляцию осуществляли с помощью специальных моно- и биполярных зондов различной конструкции. С целью эндоскопической остановки желудочно-кишечных кровотечений использован аппарат «СРС-1500» фирмы «Soering»(Германия) и аппарат высокочастотной аргоно-плазменной коагуляции, диатермокоагулятор UES-30 фирмы «Olympus» (Япония) и др.

Было установлено, что с 1994 по 2007гг. среди 503 хирургических больных послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения наблюдались: у 19 (4%) больных после операций на легких, у 32 (6,8%) -после операций по поводу гнойных заболеваний различной локализации, у 47 (10%) -после операций общехирургического профиля, у 61 (12,9%) -после операций у больных с ожоговой травмой различной локализации и у 62 (12,3%) -после сердечно-сосудистых вмешательств (Диаграмма 1.).

Диаграмма 1.

Долевое распределение больных с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями среди отделений различного хирургического профиля

Наибольшее число желудочно-кишечных кровотечений – 282 (56,1%) – наблюдалось у пациентов, оперированных на органах гепатопанкреатобилиарной зоны (Диаграмма 1).

Хирургические больные с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями из верхнего этажа пищеварительного тракта в большинстве имели длительный анамнез и различные сопутствующие заболевания.

Основными клиническими проявлениями желудочно-кишечного кровотечения в послеоперационном периоде были: изменения стула – мелена у 357 (71%) больных, у 343 (69%) - рвота цвета «кофейной гущи», тошнота - у 295 (58,6%), кровавая рвота и мелена - у 107 (21,3%) и только у 83 (16,5%) пациентов отмечалась рвота кровью. Неспецифические клинические проявления - слабость, утомляемость, болевые проявления, чувство тяжести, дискомфорта в эпигастральной области не играли ведущей роли в установлении диагноза.

В ходе работы проанализирована система гемостаза хирургических больных (503) с острыми послеоперационными гастродуоденальными кровотечениями, которые были разделены на три группы в зависимости от степени кровопотери.

В группе оперированных больных с легкой степенью кровопотери, у 148 (29,4%) источники острых эрозий и язв находились в пищеводе, желудке и 12п/к, у 4 (0,8%) области анастомозов. Хирургических больных, у которых явного источника не обнаружено, было 82 (16,3%).

В группе больных со средней степенью кровопотери у 163 (32,4%) источники острых эрозий и язв находились в пищеводе, желудке и 12п/к, у 6 (1,2%) пациентов –в области анастомозов. В 1,8% (9) наблюдений явный источник кровотечения не обнаружен.

В группе оперированных больных с тяжелой степенью кровопотери у 76 (15,1%) источники острых эрозий и язв находились в пищеводе, желудке и 12п/к, у 4 (0,8%) больных - в области анастомозов. Хирургических больных, у которых при эзофагогастродуоденоскопии явного источника кровотечения не удалось обнаружить, было 7 (1,4%).

Анализ результатов показал, что 52,3% хирургических больных разных групп находились в Институте со средней и тяжёлой степенью кровопотери, что учитывалось при выборе лечебной тактики. В 2% наблюдениях геморрагия была обусловлена эрозивно-язвенными процессами в области анастомозов. Число хирургических больных со средней и тяжелой степенью кровопотери с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями, когда явный источник не обнаружен, составило 16 (3,2%). Удельный вес легкой степени кровопотери составил 238 (47,3%) оперированных пациентов, средней степени кровопотери -178 (35,4%) и с тяжелыми степенями кровопотери -87 (17,3%) больных.

Параметры системы гемостаза изучены по общепринятым методикам: продолжительность времени свертывания крови по Ли-Уайту, время рекальцификации плазмы по Бергергофу-Рокку, протромбиновый индекс по Квику, тромбиновое время по Сирмаи, концентрация фибриногена по Рутбергу, фибринолитическая активность по Конску и Ниверскому.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США).

Все полученные количественные, анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (?), ошибка среднего (m), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%).

Для сравнения параметрических данных (после проверки данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок.

Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью критериев t-критерий Стьюдента для зависимых выборок.

Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод ?2 с поправкой Йетса на непрерывность.

Статистически значимыми считались отличия при P<0,05 (95%-й уровень значимости) и при P<0,01 (99%-й уровень значимости).

Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона и последующим установлением значимости его отличия от нуля.

Результаты исследований


загрузка...