Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени (30.11.2009)

Автор: Кулюшина Елена Анатольевна

(норма >4,0) 2,8±0,8 2,9±0,9 1,6±0,4 1,2±0,2 0,57±0,1 <0,05

Печень/позвоночник

(норма >20,0) 17,6±2,4 19,2±2,1 10,5±4,4 7,0±1,5 5,3±0,7 <0,05

Позвоночник/фон

(норма <1,0) 2,1±0,3 2,7±0,8 3,5±1,1 3,5±0,7 5,07±1,66 <0,05

Изменение коэффициентов соотношения накопления препарата показывает уровень снижения функции печени в зависимости от прогрессирования стадии цирроза.

5. Синдром нарушения внутрипеченочной гемодинамики

Рассматривались характеристики воротной, печеночных вен и общей печеночной артерии. Изменения внутрипеченочной гемодинамики были выявлены у 147 (45,5%) пациентов, из них у 12 (17,4%) больных гепатитом В и у 33 (33,3%) пациентов с гепатитом С, у 102 (65,8%) – с циррозом печени различной стадийности, то есть нарушения достоверно чаще отмечались у больных с циррозом (p<0,05).

При исследовании сосудов в В-режиме маркерами изменения параметров кровотока служили увеличение диаметра исследованных сосудов. Оценивалось состояние перипортальных тканей. Проводился прицельный поиск порто-кавальных и порто-портальных шунтов.

При эхографии в В-режиме к признакам портальной гипертензии (ПГ) традиционно относится увеличение диаметра воротной вены более 14 мм, печеночных вен более 8 мм. Однако данные критерии непостоянны, и у 45,6% больных с диагностированной ПГ размер воротной вены не превышал нормальных значений. Это объясняется развитием коллатералей.

Расширение элементов сосудистого русла при хронических гепатитах было недостоверным. Также не установлено достоверных различий между диаметром сосудов у больных с циррозом В и С стадий, за исключением ствола портальной вены.

У пациентов с циррозом диаметры исследуемых сосудов имели несколько большие различия. Однако достоверная разница в диаметрах сосудов установлена лишь между группами пациентов с циррозом стадий А и С и между пациентами с гепатитами и циррозом стадий В и С.

При оценке диагностической информативности диаметра воротной вены, приняв его параметр свыше 14 мм, получена его высокая специфичность Sp=98,2% и высокая положительная прогностичность PVP=96,7% при соответственно низких чувствительности, отрицательной прогностичности и точности Se=56,7%, PVN=71,1% и Ac=78,3%. Безусловно, можно повысить чувствительность путем принятия порогового значения величины диаметра в 13 мм и менее. Но это закономерно приведет к необоснованному снижению специфичности, что в свою очередь негативно скажется на точности.

При использовании допплеровских режимов становится возможным определить значительно больше показателей: объемные и скоростные показатели кровотока, изменение направления кровотока, наличие коллатералей.

Наличие шунтов в виде как порто-кавальных, так и порто-портальных анастомозов установлено у 14 больных с циррозом В и С. Изменение направления кровотока в воротной вене с монофазного на двухфазный зарегистрировано у 12 больных.

BУЗ-признаками изменения характеристик кровотока в допплеровских режимах у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом стали: снижение линейной и объемной скоростей кровотока в воротной вене, увеличение средней и объемной скоростей кровотока в общей печеночной артерии, уменьшение средней скорости кровотока в собственной печеночной артерии, увеличение индекса резистентности и пульсационного индекса в собственной печеночной артерии.

Была прослежена динамика нарушения внутрипеченочного кровотока по мере прогрессирования заболевания. У пациентов с ХГ отмечалась тенденция к расширению портальной вены с замедлением линейной скорости по ней, тенденция к уменьшению объемного кровотока по воротной вене. Со стороны собственной печеночной артерии – тенденция к увеличению индекса резистентности без существенных изменений со стороны скоростных показателей. Однако все указанные параметры достоверно от нормы не отличались.

У больных с начальными признаками цирроза печени вышеуказанные изменения усугублялись и прогрессировали. Определялись признаки изменения портальной гемодинамики: увеличение диаметра воротной вены, площади ее поперечного сечения, уменьшение линейных скоростей кровотока в воротной вене.

Примечательно, что прогрессирование снижения объемного кровотока в воротной вене у больных с циррозом С не выявлено при сравнении с данными у пациентов с циррозом В. Вероятно, это объясняется реканализацией пупочной вены, по которой идет сброс портальной крови в системный кровоток.

Полученные результаты выявили достоверное увеличение диаметра общей печеночной артерии только у пациентов с поздними стадиями цирроза. В остальных случаях диаметр ее оставался в пределах нормы. Наиболее значимыми изменениями артериального печеночного кровотока можно считать повышение его резистивных характеристик, достоверно заметных у пациентов с циррозом всех степеней, особенно поздних стадий – В и С. При хронических гепатитах имелась тенденция к увеличению резистивных характеристик, однако она у пациентов с гепатитом В была статистически недостоверна, а у пациентов с гепатитом С находилась на границе с 95% достоверностью.

Очень показателен был параметр AVP (ratio) (артерио-портальное соотношение – соотношение максимальной линейной скорости кровотока в печеночной артерии к максимальной линейной скорости кровотока в воротной вене). Получено закономерное повышение показателя от 2,2 в норме до 3,79 у пациентов с высокими степенями цирроза преимущественно за счет снижения скорости портального кровотока.

Синтетический параметр TAMX отражает не только скорость потока, но и его резистивный индекс (RI). Так, при приеме в качестве порогового значения TAMX в воротной вене 0,25 м/с и ниже, получены следующие результаты: Se=72,9%, Sp=98,2%, Ac=88,1%, PVP=97,4%, PVN=79,7%. При установлении более низкого порога, например, 0,22 м/сек, будут получены очень высокие показатели чувствительности, но неизбежно будут снижаться показатели специфичности и точности.

В качестве МСКТ-признаков прогрессирования ХДЗП рассматривались: расширение диаметров воротной вены, печеночных вен, общей печеночной артерии. Следует отметить, что данные МСКТ не полностью совпадали с показателями, полученными при эхографии, так как срезы, получаемые при МСКТ, не строго перпендикулярны длинным осям сосудов в зонах интереса.

При МСКТ получение показателей времени поступления контрастного препарата в печеночные вены менее 30 секунд объяснено развивающимися при циррозах внутри- и внепеченочными гемодинамическими изменениями и стало высокоспецифичным признаком прогрессирования заболевания.

МРТ выявила зоны нарушенной перфузии у больных с циррозом печени стадии А в артериальную фазу в 2 раза чаще (45,5%), чем у пациентов с хроническим гепатитом. Контрастирование препаратами гадолиния выявило необнаруженные при нативном исследовании зоны нарушенной перфузии при сформировавшемся циррозе.

По данным проведенного исследования, изменение диаметра сосудов при заболеваниях печени происходит неодинаково. При гепатитах практически неизменным остается и диаметр печеночной артерии, и диаметр воротной и печеночных вен. Диаметр печеночной артерии значимо изменялся лишь на стадии цирроза С, как и диаметр воротной вены.

Судить об измененном кровоснабжении печени по данным радионуклидного исследования можно было лишь косвенно, по снижению накопления препарата в паренхиме. Снижение накопления препарата в целом у 104 (47,7%) больных, неравномерность его накопления у 105 (47,5%) пациентов, повышенное накопление РФП левой долей печени у 99 (44,8%) прогрессировало при переходе от гепатита к циррозу. Очаговое распределение (дефекты накопления РФП) обусловлено локальным нарушением кровообращения в печени.

Проведенный анализ диагностической значимости различных методов в оценке нарушения внутрипеченочного кровотока у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом показал наиболее высокую эффективность УЗИ, которое принято за метод выбора. МСКТ позволила оценить наличие и выраженность изменений внутрипеченочной гемодинамики по феномену «раннего контрастирования ствола воротной вены», а также обнаружить артериализацию печеночного кровотока у больных с циррозом печени. Преимуществами МРТ с контрастным усилением является возможность оценки внутрипеченочной гемодинамики с выявлением зон нарушения перфузии. Радионуклидное исследование позволило вынести заключение о нарушении внутрипеченочного кровотока лишь косвенно по снижению и дефектам накопления препарата в паренхиме.

6. Синдром изменения внепеченочной гемодинамики

Оценивалось состояние селезеночных вены и артерии, верхних брыжеечных вены и артерии, реканализованной пупочной вены и сформированных сплено-ретроперитонеальных шунтов. Изменения внепеченочной гемодинамики были выявлены у 89 (27,5%) пациентов: у 5 (1,5%) больных гепатитом В и у 11 (3,4%) пациентов с гепатитом С, у 73 (22,6%) – с циррозом печени различной стадийности, то есть нарушения достоверно чаще отмечались у больных с циррозом, чем хроническим гепатитом (p<0,05).

При исследовании сосудов в В-режиме маркерами изменения внепеченочной гемодинамики служили: увеличение диаметра селезеночной вены, дилатация верхней брыжеечной вены, реканализация пупочной вены и формирование шунтов. Косвенным признаком перестройки печеночного кровотока служило расширение нижней полой вены.

При эхографии в В-режиме маркером портальной гипертензии, по данным литературы, считается увеличение диаметра селезеночной вены более 8 мм, селезеночной артерии свыше 5 мм, верхней брыжеечной вены свыше 7 мм. Необходимо отметить, что данные критерии были выявлены не у всех пациентов даже с циррозом поздних стадий, у 25,0% больных с диагностированной портальной гипертензией размер селезеночной вены не превышал 7 мм, диаметр селезеночной артерии – 4 мм, диаметр верхней брыжеечной вены – 6 мм, что, вероятно, связано с развитием коллатералей.

В результате исследования сосудов внепеченочного бассейна в В-режиме установлено, что расширение элементов сосудистого русла не было статистически достоверным при хронических гепатитах. Также не установлено достоверных различий между диаметром сосудов у больных с циррозом В и С стадий. У пациентов с циррозом достоверная разница в диаметрах сосудов установлена лишь между пациентами с циррозом стадий А и С.

Реканализация пупочной вены отмечена только у пациентов с циррозами, что заставляет считать этот эхографический симптом патогномоничным для указанного контингента больных.

Реканализованная пупочная вена может быть расценена как высокоспецифичный (Sp=100,0%), но низкочувствительный (Se=58,9%) признак цирроза печени.

При допплерографии были зарегистрированы изменения скоростных и резистивных параметров, шунты обнаружены только у пациентов с циррозом стадии В и С. Отмечены повышение максимальной и объемной скорости кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной венах.

Нарушение внепеченочной гемодинамики прогрессировало прямо пропорционально продолжительности течения гепатита и усугублению стадии цирроза. Если у больных с хроническим гепатитом определялось незначительное расширение селезеночной вены без существенных изменений со стороны скоростных показателей и отсутствие отклонения от нормы этих показателей, то при циррозе показатели внепеченочной гемодинамики достоверно отличались от нормальных значений. При этом у больных хроническим гепатитом имелось недостоверное расширение селезеночной вены с тенденцией к увеличению объемной скорости кровотока в ней, а при ЦП стадии А регистрировались увеличение диаметра селезеночной вены, площади ее поперечного сечения, уменьшение средней скорости кровотока по ней с одновременным увеличением объемной скорости кровотока. Отмечено увеличение диаметра верхней брыжеечной вены, площади ее поперечного сечения на фоне уменьшения средней скорости кровотока и увеличения объемной скорости кровотока. По мере прогрессирования цирроза эти отклонения усугублялись. При циррозе печени стадии С, как отражение прогрессирования синдрома портальной гипертензии, регистрировалось расширение селезеночной вены и рост показателей объемного кровотока по ней, а также увеличение линейного и объемного кровотока по верхнебрыжеечной вене.

При подсчете соотношения объемного кровотока в селезеночной и воротной венах (сплено-портальный индекс, Vvol СВ /Vvol ВВ (%)) получены следующие результаты: у больных с гепатитами он составил 27,1±4,0%, а у больных с циррозом 51,4±5,3 (p<0,05), что доказывает достоверное снижение портальной перфузии печени.

Исследование внепеченочного кровотока при МСКТ в нативном режиме и с болюсным контрастированием позволило получить некоторые дополнительные данные об изменении его параметров.

Диаметры селезеночной и верхней брыжеечной вен при гепатитах не имели достоверно выраженных отличий от нормы. При развитии портальной гипертензии реканализованная пупочная вена становилась видна на аксиальных томограммах в области серповидной связки. Визуализация ее была достаточно точным признаком прогрессирования заболевания печени. Реканализованная пупочная вена определялась только у больных с циррозами В и С, что позволило сделать вывод о том, что ее обнаружение является поздним диагностическим свидетельством. Другими МСКТ-признаками прогрессирования цирроза являлись расширение диаметра селезеночной вены: у 6 (12,5%) больных с ЦП стадии А, у 62,7% пациентов с ЦП стадии В и в 74,3% наблюдений – у больных с циррозом стадии С.


загрузка...