Реконструкция путей оттока из правого желудочка без пластики дефекта межжелудочковой перегородки при сложных врожденных пороках сердца (30.11.2009)

Автор: Черногривов Алексей Евгеньевич

В проведенном исследовании впервые в нашей стране разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный протокол выполнения операции реконструкции путей оттока из ПЖ на работающем сердце при сложных ВПС, сочетающихся с гипоплазией системы ЛА. Определены четкие показания к проведению реконструкции путей оттока из ПЖ без пластики ДМЖП в качестве этапа хирургического лечения сложных ВПС в зависимости от анатомо-гемодинамических характеристик основного порока. Используя анализ летальности и послеоперационных осложнений, произведена оценка различных условий выполнения реконструкции путей оттока из ПЖ без пластики ДМЖП, включающих применение кардиоплегии, фибриллирующего и работающего сердца при ТФ, АЛА с ДМЖП, ОАЛА от ПЖ со стенозом ЛА на результаты операции. Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных с ВПС в сочетании с гипоплазией системы ЛА, а также обосновать конкретные показания к выполнению повторных хирургических вмешательств. Решение этой проблемы имеет важное значение для сердечно-сосудистой хирургии и здравоохранения в целом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Реконструкция путей оттока из правого желудочка без закрытия ДМЖП является эффективным этапом хирургического лечения при невозможности выполнения первичной радикальной коррекции порока при ВПС синего типа.

2. Существующий на сегодня модифицированный протокол выполнения вмешательства на сокращающемся сердце позволяет свести риск возможных осложнений к минимуму. При неблагоприятной анатомии порока и возникновении технических трудностей, всегда существует возможность конверсии методики в стандартную. Кардиоплегическая остановка сердца в настоящее время может рассматриваться как вынужденная мера.

3. Осложнения и летальные исходы после операции реконструкции путей оттока из правого желудочка в ЛА без закрытия ДМЖП в основном обусловлены неправильной оценкой коллатерального кровотока в легких, погрешностями в хирургической технике, сложностью оценки размера создаваемого выхода из правого желудочка в ЛА. Частота их различается в зависимости от типа порока, а причины, в большинстве случаев, устранимы и не связаны непосредственно с методикой вмешательства.

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на: VI-XI ежегодных сессиях и VIII-XIII всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2002-2008гг); научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2003г.); научной конференции «Восстановительные и органо-сберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века», РНЦХ (Москва, 2004г.); юбилейной конференции и I съезде кардиохирургов Сибирского ФО, V научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина с международным участием (Новосибирск, 2006г.); V конференции молодых ученых с международным участием: «фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008г.).

Сведения о полноте публикаций.

По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, из них 13 статей в центральных журналах, полностью отражающих содержание диссертации.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 69 рисунков и 51 таблицу.

II. Основное содержание работы

Характеристика больных.

В НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН отделении хирургии ВПС детей старшего возраста за период с 1983 по 2009 г. выполнена 241 операция реконструкции путей оттока ПЖ без закрытия ДМЖП. Пациентов мужского пола было 115 (47,7%), женского – 126 (52,3%). Больные были разделены на три основные группы, в зависимости от диагноза: I группа – больные с диагнозом тетрада Фалло (ТФ) – 110 (45,7%). II группа – больные с диагнозом атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки (АЛА с ДМЖП) – 116 (48,1%). III группа – больные с диагнозом отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка (ОАЛА от ПЖ) со стенозом ЛА – 15 (6,2%).

В I группе возраст пациентов с ТФ на момент выполнения реконструкции путей оттока без пластики ДМЖП составил в среднем 8,0±3,5 лет (с колебаниями от 2 лет 6 мес. до 36 лет). Вес больных в среднем составил 25,3±12,7 кг (с колебаниями от 10 до 56 кг).

Распределение больных по функциональным классам (NYHA) до операции было следующим: II ФК - 18 больных (16,4%), III ФК - 53 больных (48,2%), IV ФК - 39 (35,4%). Одышечно-цианотические приступы в анамнезе наблюдались у 46 больных (41,8%). Насыщение капиллярной крови кислородом колебалось от 52 до 86% (в среднем 68,4±7,6%). Уровень гемоглобина в среднем составил 207,1±20,4 г/л с колебаниями от 150 до 244 г/л. Уровень гематокрита - в среднем 66,0±5,3.

У 89 (80,1%) пациентов до реконструкции путей оттока из правого желудочка были выполнены различные типы системно-легочных анастомозов (табл. 1).

Таблица. 1. Виды паллиативных вмешательств у больных I-III групп, которым выполнялась операция реконструкции путей оттока из ПЖ.

Название операции I группа II группа III группа

Анастомоз по Ватерстоуну-Кули 28 (28,3%) 2 (3,4%) 2 (16,7%)

Анастомоз по Потсу 2 (2,0%) 1 (1,7%) -

Анастомоз по Блелоку-Тауссиг 35 (35,4%) 26 (44,0%) 4 (33,3%)

Анастомоз протезом «Гор-Текс» 30 (30,3%) 20 (33,9%) 6 (50,0%)

Ан-з «Гор-Текс» + унифокализация 1 (1,0%) 4 (6,8%) -

Унифокализация легочного кровотока - 2 (3,4%) -

Центральный анастомоз 3 (3,0%) 4 (6,8%) -

Всего: 99 (100%) 59 (100%) 12 (100%)

Во II группе больных с АЛА 1 типа было 98 (84,5%), с АЛА 2 типа – 18 (15,5%) больных. Больных мужского пола было 62, женского - 54. Возраст пациентов на момент выполнения реконструкции путей оттока без пластики ДМЖП составил в среднем 8,5±3,6 лет (с колебаниями от 3 лет 2 мес. до 40 лет). Вес больных в среднем составил 22,4±13,9 кг (от 11 до 51 кг).

Насыщение крови кислородом составило в среднем 74,2±4,0%, с колебаниями от 47 до 86%. Уровень гемоглобина составил в среднем 195,1±18,1 с колебаниями от 110 до 264 г/л. Уровень гематокрита в среднем во 2 группе был 64,0±6,1. Распределение больных по ФК было следующим: II ФК относилось – 16 (13,8%), к III – 62 (53,4%) и к IV – 38 (32,8%) пациентов.

Виды ранее выполненных системно-легочных анастомозов во II группе представлены в таблице 1.

III группу, (n=15), составили пациенты с диагнозом ОАЛА от ПЖ со стенозом ЛА. В большинстве случаев имелось подаортальное расположение ДМЖП – 13 (86,6%) больных. Подартериальный и некоммиттированный ДМЖП составили по 1 (6,7%) наблюдению. У всех больных имелся стеноз ЛА. Возраст больных на момент выполнения операции колебался от 3 до 17 лет (в среднем 8,4±4,1 лет). Больных мужского пола было 7, женского - 8. Возраст больных колебался от 3 до 17 лет (в среднем 8,4±4,4 года). Вес больных в среднем составил 22,3±14,7 кг (с колебаниями от 11 до 49 кг).

Насыщение капиллярной крови кислородом, колебалось от 48 до 78% (в среднем 69,5±5,9%), гемоглобин - от 167 до 243 г/л (в среднем 207,0±25,6 г/л). Уровень гематокрита в среднем составил 66,0±4,5. Распределение больных на функциональные классы по классификации NYHA было следующим: II ФК – 2 (13,3%), III ФК – 8 (53,3%), IY ФК – 5 (33,4%).

До реконструкции путей оттока ПЖ различные типы паллиативных вмешательств выполнены у 11 больных (73,3%), находящихся в тяжелом или критическом состоянии (табл.1).

Особенности гемодинамики больных до операции

В I группе у больных с диагнозом ТФ особенности гемодинамики определялись препятствием поступления венозной крови в малый круг и ее сбросом справа-налево, величина которого определялась в зависимости от степени стеноза выводного отдела ПЖ, развития (легочно-артериального дерева) ЛАД, наличия и диаметра ОАП, функции системно-легочного анастомоза. У всех больных этой группы был обедненный легочный кровоток (табл. 2).

Таблица 2. Показатели гемодинамики перед паллиативной реконструкцией путей оттока из ПЖ у больных по группам.

SО2(%) СИМКК/СИБКК ИЭЛК/СИМКК А-В сброс(%) В-А сброс(%)

1 группа 68,4±7,6 0,61±0,26 0,68±0,10 35,8±12,5 64,0±8,4


загрузка...