Реконструкция путей оттока из правого желудочка без пластики дефекта межжелудочковой перегородки при сложных врожденных пороках сердца (30.11.2009)

Автор: Черногривов Алексей Евгеньевич

Непосредственные результаты и несмертельные осложнения ближайшего послеоперационного периода.

Насыщение капиллярной крови кислородом в большинстве (n=9; 64,3%) случаев повысилось в первые 25-30 мин. после окончания основного этапа операции не менее чем на 5-10% от исходного (в среднем с 69,2±3,9 до 81,5±1,4%). В 5 (35,7%) случаях насыщение капиллярной крови кислородом повысилось в среднем лишь с 67,7±8,2 до 71,5±5,6%. Различия по степени прироста насыщения крови кислородом у больных с не осложненным сердечной недостаточностью течением и у больных с явлениями выраженной сердечной недостаточности были достоверными (P<0,05). Отсутствие положительной динамики в 1 (7,1%) случае наблюдалось при исходно резкой гипоплазии ЛАД и сопровождалось явлениями сердечной недостаточности. Еще в 1 (7,1%) случае у больного имелся резкий стеноз правой ЛА проксимальнее устья анастомоза.

Всего в III группе ранние несмертельные послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (35,7%) больных. Из нелетальных осложнений были отмечены 3 (21,4%) случая выраженной сердечной недостаточности, 1 (6,7%) случай СЛН и 1 (6,7%) случай кровотечения после операции, потребовавший реторакотомии.

У 3 (21,4%) наблюдались признаки сердечной недостаточности на фоне повышенного легочного кровотока. Это наблюдалось у больных с сопутствующей клапанной патологией.

Размер реконструированного сообщения ПЖ-ЛА по данным вариационного анализа в этой подгруппе также превышал аналогичный по сравнению с больными, у которых сердечная недостаточность отсутствовала или не сочеталась с явлениями избыточного легочного кровотока (Z-score соответственно «-» 3,8±0,6 и «-» 5,0±0,2; Р<0,05).

Анализ ранней послеоперационной летальности

В ближайшем послеоперационном периоде в III группе погиб 1 больной. Летальность составила 6,7%. Причина летального исхода заключалась в превышении объема инфундибулэктомии, а также в создании избыточного выхода из ПЖ в ЛА.

Отдаленные результаты и повторные вмешательства

В среднем через 11,2±4,5 мес. после операции повторно обследовано 12 пациентов. Возраст на момент обследования составил в среднем 9,6±3,9 лет (с колебаниями от 4 лет 8 мес. до 14 лет). Больных мужского пола было 5, женского - 7. Вес больных в среднем составил 28,5±10,8 кг (с колебаниями от 16 до 45 кг).

Значительно снизился уровень гемоглобина, составив в среднем 149,2±16,5 г/л. Насыщение крови кислородом увеличилось в среднем на 15-20%, составив 86,1±3,5%. Во II ФК после операции находилось 8 (66,6%) пациентов, в III ФК - 4 (33,3%).

Операция РПОПЖ оказалась эффективной в 83,3% случаев. Хороший результат выявлен у 8 (66,6%) больных.

В группе с удовлетворительной анатомией ЛАД отчетливый рост системы легочной артерии достигнут в 100% случаев. При исходной умеренной гипоплазии системы ЛА в 20,0% случаев сохранялись остаточные стенозы ветвей ЛА как результат ранее выполненного системно-легочного анастомоза. У больных с исходно выраженной и резкой гипоплазией, значимый рост ЛАД наблюдался в 40,0%. В 20,0% отмечались остаточные стенозы. В 40,0% случаев сохранялась гипоплазия ЛАД, хотя и в значительно меньшей степени.

Анатомия ЛАД, после этапного лечения, не препятствовала возможности последующей РК в 8 (66,7%) случаях.

III. Выводы

1. Операция реконструкции путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП является высокоэффективным методом этапного хирургического лечения сложных ВПС, сопровождающихся гипоплазией системы ЛА, обеспечивая хороший и удовлетворительный результат в 86,8% случаев.

2. Выполнение операции в условиях работающего сердца более безопасно в детском возрасте, особенно у больных с АЛА с ДМЖП и большими аорто-легочными коллатеральными артериями. У взрослых больных из-за выраженной гипертрофии стенки ПЖ и опасности прорезывания швов предпочтительно выполнять операцию в условиях гипотермического ИК и кардиоплегии.

3. Важным этапом операции является формирование оптимального размера выхода из ПЖ в ЛА, который обеспечивает необходимый объем увеличения легочного кровотока и при этом не создает явлений гиперволемии малого круга кровообращения. После операции систолическое давление в легочной артерии не должно превышать 35 мм рт ст.

4. Спектр послеоперационных осложнений зависит от типа порока, исходного состояния ЛАД и размера созданного сообщения между ПЖ и ЛА. Среди осложнений встречается сердечная недостаточность (19,7% случаев), сердечно-легочная недостаточность и кровотечения (по 3,7% случаев), нагноения раны (5,0%), неврологические нарушения (0,9% случаев), печеночно-почечная недостаточность и нарушения ритма (по 0,4% случаев).

5. Причинами развития таких осложнений, как сердечная и сердечно-легочная недостаточность послужили в 31,4% случаях избыточная инфундибулэктомия, в 29,4% случаях исходно выраженная деформация ветвей ЛА и их резкая гипоплазия, в 25,5% случаях недооценка роли коллатерального кровотока по БАЛКА, в 13,7% случаях повреждение ветвей ЛА. При этом развитие данных осложнений при ТФ в 87,5% и ОАЛА от ПЖ со стенозом ЛА в 100% случаев было обусловлено неадекватной коррекцией (избыточная инфундибулэктомия, выраженный остаточный стеноз, повреждение ветвей ЛА). При АЛА с ДМЖП основная причина возникновения осложнений - недооценка роли коллатерального кровотока (71,4% случаев).

6. Летальные исходы в 52,2% случаях связаны с осложнениями хирургического характера (хирургические погрешности, кровотечение, создание избыточного легочного кровотока). В 47,8% случаях их причиной была недооценка роли коллатерального кровотока.

7. На отдаленные результаты влияют исходная степень гипоплазии и анатомия ЛАД. При исходно удовлетворительном состоянии ЛАД и умеренной гипоплазии системы ЛА, хороший и удовлетворительный результат был достигнут в 100,0% и 80,0% случаев соответственно. При выраженной и резкой степени гипоплазии системы ЛА в 63,4% и 26,3% соответственно.

8. Необходимость выполнения повторной реконструкции путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП в общей группе больных составляет 7,7%. Причинами реоперации в 28,6% случаях является развитие ложной аневризмы ПЖ, резкий остаточный стеноз выводного отдела ПЖ - в 42,8% и стеноз ЛА в месте соединения с дистальным отделом кондуита - в 28,6% случаях. После повторной операции реконструкции путей оттока ПЖ во всех случаях был отмечен хороший результат.

9. После реконструкции путей оттока ПЖ анатомия ЛАД позволяла выполнять последующую радикальную операцию при ТФ в 66,3% случаях, при АЛА с ДМЖП в 53,4% случаях, при ОАЛА от ПЖ со стенозом ЛА в 66,6% случаях. В остальных случаях увеличение сегментов ЛАД на момент обследования было недостаточным для проведения завершающего этапа лечения.

IV. Практические рекомендации

1. При умеренной гипоплазии ЛАД операция реконструкции путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП показана в случае несоответствия анатомических критериев гемодинамическим показателям (отношение СИМКК/СИБКК менее 0,80, отношение ИЭЛК/СИМКК более 0,60) и при наличии выраженной деформации ветвей ЛА. При этом следует учитывать вероятность возникновения чрезмерного легочного кровотока при создании избыточного сообщения ПЖ-ЛА.

2. При выраженной и резкой гипоплазии ЛАД следует отдавать предпочтение операции реконструкции путей оттока ПЖ перед системно-легочными анастомозами по причине высокой частоты их тромбозов, гипофункций и деформаций ЛАД. Размер создаваемого сообщения ПЖ-ЛА у таких больных должен определяться значением Z-числа ветвей ЛА.

3. В большинстве случаев у детей операцию реконструкции путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП предпочтительнее выполнять на работающем сердце, что обеспечивает лучшую защиту миокарда. В большей степени это касается больных с АЛА с ДМЖП и большими аорто-легочными коллатеральными артериями.

4. У взрослых больных, учитывая выраженную гипертрофию миокарда ПЖ, в целях избегания прорезывания швов и кровотечения, следует отдавать предпочтение проведению операции в условиях ИК, умеренной гипотермии и фармако-холодовой кардиоплегии.

5. При выборе методики реконструкции путей оттока ПЖ следует учитывать, что изолированная инфундибулэктомия с ушиванием вентрикулотомного разреза ПЖ сопровождается высокой частотой рестенозов в отдаленном периоде, поэтому предпочтительнее пластическое расширение выводного отдела ПЖ заплатой.

6. При выполнении операции реконструкции путей оттока ПЖ не следует использовать кондуиты из синтетических материалов и избегать сужения кондуитов большого диаметра манжетой.

7. Учитывая высокий риск повреждения ветвей ЛА при их резкой гипоплазии и опасности последующего кровотечения, не следует выполнять пластическое расширение ствола ЛА до области бифуркации или ветвей ЛА. Размер создаваемого сообщения ПЖ-ЛА при этом определяется техническими возможностями, т.е. размером резко гипоплазированной системы ЛА.

V. Список научных трудов, опубликованных

по теме диссертации

1. Кокшенев, И.В. Результаты радикальной коррекции атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки с использованием кондуитов в отдаленные сроки после операции / И.В. Кокшенев, А.А. Гаджиев, А.Е. Черногривов и др. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2005. – Т.6. №3. – С. 9.

2. Черногривов, А.Е. Непосредственные результаты радикальной коррекции тетрады Фалло после реконструкции путей оттока из правого желудочка / А.Е. Черногривов, Ф.И. Садыков // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2005. – Т.6. №3 – 23-26 октября 2005.– С. 333.

3. Подзолков, В.П. Результаты повторных операций в отдаленные сроки после радикальной коррекции атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки с использованием кондуитов / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, А.Е. Черногривов и др. .// Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2005. – Т.6. №3– С. 14.

4. Гаджиев, А.А. Опыт хирургического лечения взрослой пациентки с тетрадой Фалло и вторичным инфекционным эндокардитом аортального и трикуспидального клапана / А.А. Гаджиев, Н.А. Путято, А.Е. Черногривов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2005. - № 5. – С. 63-66.

5. Черногривов, А.Е. Результаты радикальной коррекции АЛА с дефектом межжелудочковой перегородки в отдаленные сроки после радикальной операции с использованием кондуитов / А.Е. Черногривов // В кн.: Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. М. – 2005. – С. 235.

6. Подзолков, В.П. Реконструкция путей оттока правого желудочка как этап хирургического лечения атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, А.А.Гаджиев, А.Е. Черногривов и др. // В кн.: Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. М. – 2005. – С. 28.

7. Подзолков, В.П. Результаты выполнения реконструкции путей оттока правого желудочка при сложных ВПС синего типа / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, А.А.Гаджиев, А.Е. Черногривов и др. // В кн.: Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. М. – 2005. – С. 18.


загрузка...