КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С РАЗЛИЧНОЙ ДАВНОСТЬЮ ЕЕ ВЫЯВЛЕНИЯ (30.11.2009)

Автор: Бурсиков Александр Валерьевич

Методом допплерографии определялись пиковые, средние и интегральные скорости наполнения ЛЖ в фазу быстрого наполнения (Е, Еср, Еинт) а также пиковые, средние и интегральные скорости наполнения в фазу медленного наполнения (А, Аср, Аинт) и их соотношение (Е/А, Еср/Аср, Еинт/Аинт), фракция позднего наполнения левого желудочка (ФПН%), измерялись также временные характеристики трансмитрального кровотока: время замедления максимальной скорости раннего наполнения (ДТ), время фазы раннего наполнения (Е ЕТ), время систолы предсердий (А ЕТ), время изоволюмического расслабления (ВИР).

Исследование суточного профиля артериального давления (СМАД) проведено на аппарате МДП-НС-02. СМАД проводилось у пациентов не получающих во время обследования систематической гипотензивной терапии. Определялись следующие параметры: среднесуточные САД и ДАД, среднесуточная вариабельность САД и ДАД, среднедневные и средненочные САД и ДАД, среднесуточные, среднедневные и средненочные индексы времени САД и ДАД (ИВ САД, ИВ ДАД), скорости утреннего подъема САД и ДАД, величина утреннего подъема АД, степень ночного снижения АД.

При исследовании типа отношения к заболеванию пациентов с АГ использован опросник, разработанный в НИИ им. В.М. Бехтерева «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Методические рекомендации, Ленинград, 1987). Регулярность гипотензивного лечения пациентов оценивалась по следующим критериям: принимает редко или не принимает вообще, принимает только при ухудшении самочувствия, принимает систематически.

Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики и корреляционного анализа на персональном компьютере с использованием пакета программ Excel ХР, наличие связи между явлениями оценивалось с использованием показателя соответствия и коэффициентов корреляции.

Основные результаты работы и их обсуждение

У мужчин с ВВАГ имелись разные варианты повышения АД: из 79 человек у 8 (10,1%) имело место изолированное повышение ДАД, у 5 (6,3%) – изолированное повышение САД у 56 человек имела место систоло-диастолическая АГ с повышением как САД, так и ДАД. У 7 человек САД превышало 160 мм рт. ст., у 6 – ДАД было выше 100 мм рт. ст. Средний уровень офисного АД составил 144,2(2,2/92,2(1,7 мм рт. ст.

У мужчин с длительным анамнезом АГ чаще всего определялась систоло-диастолическая АГ. Почти у 1/2 пациентов уровень САД или ДАД находился на 2 степени повышения. Средний уровень офисного АД составил 152,4(2,2/96,2(1,7 мм рт. ст.

Анамнез выявления повышенного АД составил в 1 группе в среднем 1,6(0,2 года. У лиц второй группы длительность выявления АГ колебалась от 4 до 20 лет, составив в среднем 8,0(1,6 года.

ИМТ в группе ВВАГ составил 25,6(0,7 кг/м2, ИМТ в группе АГ -26,5(1,0 кг/м2.

Курение имело место у 50,6 % пациентов первой группы и 54,4% второй. Две трети пациентов обеих групп имели отягощенную наследственность по АГ, чаще всего она определялась по материнской линии. ГЛЖ, определенную эхокардиографически как ИММЛЖ >125г/м2 имели 32% пациентов с впервые выявленной АГ, и 92% пациентов с АГ с длительным анамнезом. У абсолютного большинства пациентов имели место изменения глазного дна гипертонического типа: сужение артерий, расширение вен, симптом Гвиста (82,5% пациентов 1 группы и 100% во второй). У пациентов 2 группы имели место более выраженные изменения на глазном дне.

У женщин с ВВАГ также имелись разные варианты повышения АД: из 53 человек у 7 (13,2%) имело место изолированное повышение ДАД, у 46 человек имела место систоло-диастолическая АГ. У 8 человек САД достигало или превышало 160 мм рт. ст., у 2 ДАД было 100 мм рт ст. Средний уровень офисного АД составил 145,2(2,7/92,2(1,9 мм рт. ст.

У женщин с длительным анамнезом АГ у 2 пациенток была изолированная диастолическая гипертония, у 4 изолированная систолическая АГ. Чаще всего определялась систоло-диастолическая гипертония. Почти у 1/2 пациентов определялась 2 степень повышения АД. Средний уровень офисного АД составил 155,4(2,2/96,2(1,7 мм рт. ст.

Анамнез наличия повышенного АД составил в 1 группе – 1,9(0,3 года во второй - в среднем 9,1(2,0 года. Большинство женщин имели избыточную массу тела: ИМТ в 1 группе составил 28,6(2,3 кг/м2, ИМТ во 2 группе 31,2(2,3 кг/м2. 20% женщин первой группы и 15% второй курили.

Половина пациентов первой группы и 65,9% второй имели отягощенную наследственность по АГ, чаще всего она определялась по материнской линии. У большинства пациентов 1 группы (84,9%) и 100% во второй имели место изменения глазного дна: сужение артерий сетчатки, расширение вен, симптом Гвиста, во второй группе в дополнение к вышеперечисленным имели место феномен перекреста, выраженный склероз и сужение артериол, симптом «медной проволоки».

Пациенты первой группы не имели изменений в анализах мочи и повышения уровня креатинина крови. Среди пациентов 2 группы у 12 (4 мужчин и 7 женщин) содержание креатинина находилось в пределах 120-150 мкмоль/л.

Большинство пациентов первой группы, как мужчин, так и женщин, по критериям ВНОК (2004) было отнесено к пациентам умеренного клинического риска, но 32% мужчин и 46% женщин имели ЭХОКГ критерии ГЛЖ и были отнесены к пациентам высокого клинического риска.

Существует мнение, что АГ, особенно в начале заболевания может протекать бессимптомно (Гогин Е.Е. 1997, Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999, Fletcher A., 1999). Действительно, по большинству параметров, входящих в совокупность субъективной оценки заболевания, пациенты с ВВАГ не отличались от практически здоровых лиц. Однако применение стандартизованного опросника позволило выявить симптомы заболевания и снижение функциональных возможностей, которые в начале выявления повышенного АД в наибольшей мере влияют на субъективную оценку заболевания. Интегральный показатель, характеризующий субъективную оценку заболевания пациентом – индекс качества жизни пациентов-мужчин с ВВАГ достоверно отличался от такового у практически здоровых лиц как по совокупному индексу 29,1±2,3 и 10,2±2,9 (р<0,01), так и по совокупности симптомов 10,6±1,3 и 5,4±1,1 (р<0,01), и по совокупности признаков, отражающих функциональные способности 7,3±1,2 и 2,7±1,0 (р<0,01), но не было выявлено отличий в совокупности признаков, отражающих восприятие заболевания как целостного процесса и связанных с ним ценностей (p>0,05).

При этом пациенты с ВВАГ отличались от пациентов контрольной группы по частоте и выраженности таких симптомов как боли в области сердца, одышка при ходьбе и повседневной работе, сердцебиение (p<0,05) и таких проявлений снижения функциональных способностей как необходимость ограничивать потребление крепкого чая и кофе, алкоголя и курения, а также избегать стрессовых ситуаций (p<0,01).

С увеличением длительности болезни субъективная симптоматика выражена более значительно. Выявлены отличия как в совокупности симптомов заболевания (p<0,001), ограничения функциональных способностей (p<0,01), так и в совокупности признаков, отражающих восприятии болезни (p<0,05).

При этом наиболее значимыми для пациентов с АГ и длительным анамнезом заболевания симптомами явились головные боли (p<0,01), одышка (p<0,001), общая слабость и быстрая утомляемость (p>0,05), шум в голове и ушах (p<0,05), ухудшение сна (p<0,05). При этом выраженность симптомов оценивалось пациентами как «иногда» – «часто». По многим другим параметрам выраженность клинических симптомов оценивались пациентами как «иногда», хотя также отличалась от пациентов с ВВАГ.

Восприятие заболевания у пациентов с АГ отличалось от пациентов с ВВАГ как в целом по совокупности компонентов восприятия болезни, так и по таким конкретным критериям как необходимость постоянно лечиться (р<0,05), дополнительных расходов, связанных с лечением (р<0,05), наличием побочного действия лекарств (р<0,01).

Пациенты с АГ по сравнению с пациентами с ВВАГ имели отличия в снижении ряда функциональных способностей: необходимость ограничивать свои умственные и физические усилия (р<0,05), изменение отношения с близкими и друзьями (р<0,01), затруднения в профессиональной сфере (р<0,05), затруднения в сексуальной сфере (р<0,05).

ТОБ у мужчин с ВВАГ распределились следующим образом: эргопатический 42%, анозогностический 22%, смешанный анозогностически-эргопатический 8%, в совокупности они составили 72% всех пациентов, 88% с этими ТОБ принимали гипотензивные препараты очень редко или не принимали вообще. Пациенты с гармоничным ТОБ составили 8%, 2/3 из них регулярно принимали гипотензивные препараты. Все другие варианты ТОБ определены у 20%, из них регулярно принимали гипотензивные препараты 28,5%, 43% принимали их только при ухудшении самочувствия, остальные не принимали вовсе или принимали крайне редко.

У женщин с ВВАГ субъективная оценка заболевания была достоверно ниже чем у мужчин как по совокупному индексу качества жизни (р<0,001), так и по всем его компонентам: симптомы, восприятие, функциональные возможности (р<0,01), но существенно не отличалось от субъективной оценки заболевания у мужчин со смешанными ТОБ (р>0,05). ТОБ у женщин распределились следующим образом: гармоничный - 26%, эргопатический – 13% и 61% составили диффузный и смешанные типы, в структуру которых входят тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты.

Субъективная оценка заболевания у женщин с ВВАГ была ниже, чем у мужчин, что особенно ярко выражено при сравнении групп с доминирующими ТОБ. Однако при сравнении субъективной оценки заболевания у мужчин и женщин со смешанными ТОБ, в структуру которых входят тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты, выявляется отсутствие различий.

Для определения наличия связи между ТОБ и приверженностью лечению пациенты были распределены на 3 группы: 1 группа - пациенты с эргопатическим, анозогностическим и смешанным эргопатически-анозогностическими типами, 2 группа – лица с гармоничным ТОБ, 3 группа - иные патологические типы: ипохондрический, тревожный и смешанные типы: тревожно-ипохондрический, тревожно-сенститивный, меланхолически-сенситивный, эргопатически-сенситивный, для каждой группы определен показатель соответствия - ?2.

Показатель соответствия ?2- для пациентов 1 группы – 82,1 выявил наличие связи между ТОБ и отсутствием регулярного лечения (р<0,002), ?2- для пациентов с гармоничным ТОБ - 22,8, что свидетельствует о наличии связи между ТОБ и регулярностью медикаментозного гипотензивного лечения (р<0,002), ?2- для группы иных патологических типов отношения к болезни - 1,9 что свидетельствует об отсутствии связи между ТОБ и регулярностью лечения.

Таким образом, субъективная оценка заболевания пациентов с ВВАГ различна в группах с различными ТОБ. ТОБ определяется тремя факторами: природой самого соматического заболевания, личностными особенностями пациента, отношением к данному заболеванию в том значимом для больного окружении, к которому он принадлежит (Кабанов М.М. и соавт., 1983). Среди мужчин молодого и среднего возраста с ВВАГ четко доминируют анозогностический, эргопатический и смешанный анозогностически-эргопатический типы отношения к болезни. Субъективная оценка заболевания этими мужчинами характеризуется слабой выраженностью симптомов, а негативное отношение к систематическому гипотензивному лечению является естественным следствием формирования выше указанных ТОБ, сущность которых заключается в отрицании болезни, активном отбрасывании мысли о болезни (аназогоностический ТОБ) или уходе в работу, стремлении во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и активную трудовую деятельность (эргопатический ТОБ). Четкая приверженность лечению выявлена в группе гармоничного ТОБ – для него характерны трезвая оценка своего состояния и содействие успеху лечения (Кабанов М.М. и соавт., 1983). В группе ТОБ, в структуре которых имеют место тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты, несмотря на выраженные субъективные проявления заболевания, приверженность к гипотензивному лечению низкая. Это вполне согласуется с данными Хохлова А.П. и соавт. (2003), которые отметили, что тревожность у пациентов с АГ не способствует приверженности к медикаментозному лечению. Возможно, определяющим в формировании ТОБ пациентов этой группы явились психологические особенности их личности.

У пациентов с ВВАГ имели место следующие характеристики СМАД: повышено среднедневное САД (142,2±2,6 мм рт. ст.), среднедневное ДАД на пороговом уровне (86,3±3,1мм рт. ст). Средненочное САД было 119,5±2,4 мм рт. ст., что было оценено как нормальное, но не оптимальное, средненочное ДАД 67,5±2,3 мм рт.ст., что оценивалось как нормальное.

В то же время существенно повышены среднесуточные индексы времени САД и ДАД: соответственно ИВ САД 53,9±7,8%, ИВДАД - 32,0±9,6%. При этом ИВСАД>25% имел место у 35 (97,2%) из 36 обследованных пациентов, а ИВДАД > 25% у 15 пациентов (41,7%). ИВ был различен днем и ночью ИВСАД днем составил 53,9±8,4%, а ночью - 45,3±8,2%, ИВДАД - 35,2±9,7% днем и 16,7±7,7% ночью.

Степень ночного снижения САД колебалась от 14,0 до 24,9%, составив в среднем 15,3±1,9%. Степень ночного снижения ДАД колебалась от 14,3 до 30,4%, составив в среднем 21,2±3,5%. Большинство пациентов - 22 (61%) имели суточный профиль "dipper", 6 (16,7%) человек составили "over-dipper" по САД и 4 (11,1%) "over-dipper" по ДАД. Суточные профили "non-dipper" имели 4 человека, "night-peaker" не встречались.

Структурные показатели и диастолическая функция ЛЖ изучены у 35 пациентов молодого возраста (средний возраст 22,5±1,2 лет) с ВВАГ и 45 практически здоровых пациентов, сопоставимых по полу и возрасту, составивших контрольную группу. Целью анализа явилось изучение начальных проявлений структурно-функционального ремоделирования сердца в возрастной группе, однородной по возрасту, степени и давности выявления АГ.

Установлено, что при ВВАГ по сравнению с контрольной группой имеет место увеличение среднего размера диаметра корня аорты (р<0,01), конечно-систолического размера (р<0,01) и конечно-систолического объема левого желудочка (р<0,05), выявлено также увеличение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки в диастолу (р<0,001) и систолу (р<0,01). У пациентов с ВВАГ отмечено увеличение ММЛЖ (р<0,01) и ИММЛЖ (р<0,001) и, как следствие, и проявление структурно-функционального ремоделирования – уменьшение соотношения КДОЛЖ/ММЛЖ, что указывает на преимущественное увеличение толщины стенок ЛЖ. Относительная толщина стенок миокарда у мужчин 0,39(0,01, у женщин – 0,40(0,01, что свидетельствует о нормальной геометрии ЛЖ или развитии его эксцентрической гипертрофии. Это согласуется с данными Шляхто Е.В. и соавт., (1999), которые выявили наличие корреляционной связи ИММЛЖ с длительностью заболевания, а также в начальной стадии заболевания в 40% наблюдали развитие эксцентрической ГЛЖ, в 33% - нормальную геометрию левого желудочка.

Значения параметров, характеризующих сократительную функцию миокарда, у лиц с ВВАГ оказались меньшие по сравнению с контролем: ФВ (р<0,01), ?S(р<0,01) и Vcf (р<0,01), что отражает затруднение сердечного выброса. Все перечисленные величины оставались в пределах, традиционно трактуемых как норма, но различия с практически здоровыми лицами сопоставимого возраста статистически достоверны.

Анализ диастолической функции левого желудочка у лиц с ВВАГ и пациентов контрольной группы также выявил наличие отличий. У пациентов с ВВАГ имеют место меньшие значения скоростных показателей раннего диастолического наполнения: пиковой (р<0,001), средней (р<0,05) и интегральной (р<0,01), более высокие значения пиковой скорости позднего диастолического наполнения (р<0,05), но средняя и интегральная скорости позднего диастолического наполнения не отличались от таковых в контрольной группе. Существенно отличались соотношения скоростных показателей: в группе ВВАГ было снижено соотношение Е/А, Еср/Аср, Еинт/Аинт (р<0,001), в этой же группе выявлено увеличение фракции позднего наполнения ЛЖ (р<0,01). При этом все показатели в группе ВВАГ не достигали пределов, традиционно трактуемых как диастолическая дисфункция (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005). Временные показатели трансмитрального кровотока не различались (табл. 1).

Диастолическая дисфункция и ГЛЖ - проявления одного процесса - реакции сердца на длительное повышение нагрузки (Меерзон Ф.З., 1982) и нарушение процессов микроциркуляции в миокарде (Маколкин В.И., 2006).

Нарушение активной релаксации ЛЖ сопровождает любое повышение АД, поскольку скорость расслабления ЛЖ зависит от величины постнагрузки (Агеев Т.Ф. и соавт., 2002). Одновременно с ростом массы кардиомиоцитов идет рост внеклеточного матрикса, что увеличивает жесткость миокарда (Капелько В.И., 2003). В этой связи изменения скоростных показателей

Таблица 1

Показатели диастолической функции левого желудочка при ВВАГ (М(m)

Показатель ВВАГ контроль р


загрузка...