КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С РАЗЛИЧНОЙ ДАВНОСТЬЮ ЕЕ ВЫЯВЛЕНИЯ (30.11.2009)

Автор: Бурсиков Александр Валерьевич

УДК 616.12-008.331.1

БУРСИКОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С РАЗЛИЧНОЙ ДАВНОСТЬЮ ЕЕ ВЫЯВЛЕНИЯ

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академии Росздрава» и ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии медицинских наук Мартынов Анатолий Иванович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бритов Анатолий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович

Доктор медицинских наук, профессор Чижов Петр Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится __ ___________2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» г. Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 20 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор Ющук Е.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время возрастает внимание к проблемам раннего выявления и предупреждения артериальной гипертонии (АГ). Критерием, лежащим в основе градации артериального давления (АД) является сердечно-сосудистый риск (Hansson L. et al., 1998, Mancia G. et al., 2007). JNC-7 (2003), вводя понятие предгипертонии, и результаты исследования TROPHY (Julius S. et al., 2006), свидетельствующие о высокой частоте трансформации высокого нормального АД в АГ, нацеливают врачей на первичную профилактику АГ. Нормальный уровень АД в покое не отражает состояние механизмов регуляции АД и не позволяет предусмотреть характер прессорных реакций в условиях активной жизнедеятельности, что становится актуальным в последнее время при выделении «гипертонии белого халата», «маскированной гипертонии» и «гипертонии на рабочем месте» (Palatini P. et al., 1998, Urajin T. et al., 2005, Belkic K.L. et al., 2001, Ohkubo T. et al., 2005, Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002, Mancia G., 2002). Учитывая распространенность этих состояний, уровень АД, основанный только на офисном его измерении, может быть оценен неправильно у 20% пациентов (O’Brien E., 2005). Офисное определение АД и данные суточного мониторирования АД (СМАД) не всегда могут объяснить поражения органов-мишеней (Sega R. et al., 2001, Campbell N. et al., 2005).

Чрезмерное повышение систолического АД (САД) во время эргометрии считается наиболее чувствительным индикатором риска развития АГ у пациентов с нормальным АД (Franz I-W., 1987, Мартынов И.А. и соавт., 1997, Matthews C.E. et al., 1998, Singh J.P. et al., 1999, Miyai N. et al., 2002, Mancia G. et al., 2007). Чрезмерный ответ АД при физической нагрузке или замедленное восстановление его в периоде реституции являются предикторами инфаркта миокарда (Mundal R. et al., 1996), мозгового инсульта (Kurl S. et al., 2001), а также общей и сердечной смертности (Filipovsky J. et al., 1992) независимо от исходного уровня АД, но рекомендации по анализу этих фактов не разработаны (Kokkinas P. et al., 2006). В то же время отмечается, что не изучен потенциальный вклад длительности наличия факторов риска, в том числе длительности повышения АД, в суммарный сердечно-сосудистый риск, хотя одним из основных фактов, получаемых при сборе анамнеза, является именно длительность наличия АГ (ВНОК, 2004, 2008, Mancia G. et al., 2007). Место нагрузочного тестирования в Европейских рекомендациях (2007) четко не определено, хотя отмечено потенциальное значение чрезмерного повышения АД при физической нагрузке, особенно при небольшом его повышении в покое, когда решение о терапевтическом вмешательстве вызывает трудности (Mancia G. et al., 2007). Не изучены особенности реакции АД при эргометрии у больных с 1 степенью повышения АД в зависимости от длительности наличия АГ, не определены количественные параметры изменения АД при эргометрии и их взаимосвязь с клинической симптоматикой, показателями структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы. Не изучены связи гемодинамических и эргометрических показателей при эргометрии с субъективной симптоматикой заболевания и изменениями органов-мишеней.

Значительная часть больных АГ особенно в начале заболевания не получает должного лечения (JNC-6, 1997, ДАГ 1, 2000, Хохлов А.Л. и соавт., 2003), что может быть следствием психологических барьеров, низкой мотивации и приверженности больных (Мартынов А.И. и соавт., 2006). В этой связи представляется важным изучение субъективной оценки заболевания у пациентов с АГ при небольшой давности выявления повышенного АД.

Цель работы

Клинико-инструментальная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией (ВВАГ) в сравнении с пациентами с длительным анамнезом заболевания, выявление характерных особенностей реакции основных гемодинамических показателей на дозированную физическую нагрузку и уточнение их взаимосвязи с субъективными симптомами заболевания и структурно-функциональными изменениями сердца.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической симптоматики и субъективной оценки заболевания у пациентов с ВВАГ в сравнении с больными с длительным анамнезом наличия заболевания.

3. Выявить типы отношения к болезни (ТОБ) у пациентов с ВВАГ и оценить их влияние на субъективную оценку заболевания и приверженность лечению.

3. Определить характерные особенности структурно-функциональных изменений сердца и суточного профиля АД пациентов с ВВАГ.

4. Дать сравнительную характеристику эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с ВВАГ, пациентов с длительным анамнезом заболевания и пациентов с нейроциркуляторной дистонией (НЦД).

5. Установить взаимосвязь параметров нагрузочного тестирования с клинической симптоматикой, структурно-функциональными изменениями сердца и суточным профилем АД для обоснования патогенетического значения выявленных изменений.

6. Обосновать значение нагрузочного тестирования и субъективной оценки заболевания пациентом в диагностике и динамическом наблюдении за пациентами с АГ.

Научная новизна

Показаны частота и выраженность субъективных проявлений заболевания у пациентов с ВВАГ и пациентов с длительным анамнезом повышения АД.

Выявлены различия в структуре ТОБ у мужчин и женщин с ВВАГ: у мужчин преобладание эргопатического, анозогностического и эргопатически-анозогностического типов отношения к болезни, у женщин – диффузных с включением ипохондрических, сенситивных и тревожных компонентов. Гармоничный ТОБ при ВВАГ встречается лишь у 8% мужчин и 25% женщин. Показано влияние ТОБ на приверженность лечению.

Дана характеристика структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с ВВАГ: увеличение полости левого желудочка в систолу и утолщение его стенок, повышение массы миокарда, расширение корня аорты, а также изменение ряда параметров диастолического наполнения: снижение скоростных показателей раннего и повышение скоростных показателей позднего диастолического наполнения, увеличение фракции позднего диастолического наполнения при неизмененных временных параметрах трансмитрального кровотока.

Определены особенности суточного профиля АД у пациентов с ВВАГ: повышение среднедневного САД и среднедневного диастолического АД (ДАД) при адекватном их ночном снижении.

Определены отличия эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с ВВАГ по сравнению со здоровыми лицами: снижение толерантности к физической нагрузке, большее повышение САД, большее потребление кислорода миокардом и больший его прирост по сравнению с состоянием покоя, меньшее снижение ДАД на каждой ступени нагрузки.

Выявлены различия в эргометрическом обеспечении физической нагрузки у здоровых лиц, пациентов с НЦД и ВВАГ, которые заключаются в различии значений ряда гемодинамических и эргометрических параметров на разных ступенях нагрузки: прироста двойного произведения, индекса нагрузки давлением.


загрузка...