Комплексная лучевая диагностика послеоперационных и посттерапевтических изменений молочной железы (30.11.2009)

Автор: Абдураимов Адхамжон Бахтиерович

Склерозирующий аденоз диагностирован при КТ-маммографии у 8 (3,6%) больных. Он проявлялся усиленным разрастанием соединительно-тканного компонента, на фоне которого визуализировались единичные и множественные кальцинаты, выявленные ранее при помощи рентгеновской маммографии.

В проведенных исследованиях при КТ-маммографии с внутривенным контрастированием на фоне склерозирующего аденоза инвазивный РМЖ выявлен в одном наблюдении. При этом определялся мультицентрический характер роста рецидивной опухоли. При УЗИ и рентгеновской маммографии в этом наблюдении злокачественные образования не были дифференцированы от диффузных доброкачественных изменений.

Большую роль мы отводим КТ-маммографии с внутривенным контрастированием в диагностике рецидива РМЖ у пациенток после эндопротезирования силиконовым имплантатом.

У 39 (11,4%) больных (группа III) выполнили рентгеновскую маммографию, УЗИ и КТ-маммографию с внутривенным контрастированием с целью диагностики скрытых форм РМЖ и исключения рецидива опухолевого процесса в тканях вокруг имплантата.

Рентгеновская маммография оказалась малоинформативной в диагностике рецидива РМЖ после эндопротезирования. В 9 (23%) наблюдениях изображение рецидивной опухоли было скрыто высокоинтенсивной тенью имплантата при рентгеновской маммографии.

Рецидив РМЖ выявлен при УЗИ с ЦДК кровотока у 5 (12,8%) больных после мастэктомии с последующим эндопротезированием. Из них в 3 (7,6%) наблюдениях рецидив РМЖ определялся при УЗИ в режиме “серой шкалы” как участок сниженной эхогенности без четких границ, неоднородной структуры. У 2 (5,1%) больных определялись множественные отдельно расположенные опухолевые узлы гипоэхогенной структуры.

В 4 (10,2%) наблюдениях причиной ложноотрицательных заключений при УЗИ были воспалительные и рубцовые изменения сопровождающиеся отеком и нарушением четкости дифференциации тканей вокруг имплантата. Вместе с тем в 16 (41%) наблюдениях при УЗИ участки постлучевого жирового некроза имитировали злокачественный процесс в тканях железы вокруг имплантата.

Рецидив РМЖ выявлен в 9 (23%) наблюдениях при КТ-маммографии с внутривенным контрастированием в тканях вокруг имплантата. В этих наблюдениях пик контрастирования определялся в первые две минуты от начала введения контрастного вещества, денситометрические показатели в зоне расположения рецидивной опухоли увеличились в 2 и более раза.

Анализ проведенной нами работы показал, что жировой некроз, локальный фиброз, рубцовые и воспалительные изменения в молочной железе значительно затрудняют обследование больной при рентгеновской маммографии и УЗИ, так как они с одной стороны могут симулировать наличие опухоли, с другой стороны – опухолевый узел может быть пропущен на их фоне. Невозможность проведения компрессии молочной железы при воспалении из-за выраженного болевого синдрома также снижает диагностическое значение рентгеновской маммографии.

Из 343 больных с послеоперационными и посттерапевтическими изменениями молочных желез при комплексном обследовании было выявлено 167 лимфатических узлов.

У 24 больных с рецидивом РМЖ также выявлены метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы (регионарный рецидив), что составило 61,5% от всех наблюдений с рецидивом РМЖ. У 143 (41,6%) больных определялась доброкачественная аденопатия.

Клиническое обследование в значительном числе наблюдений имела свои ограничения не только в дифференциальной диагностике увеличенных лимфатических узлов, но и в выявлении их.

Клинически пальпируемые лимфатические узлы выявлены в 42 (25,1%) наблюдениях, из них у 9 (2,6%) больных в подмышечных лимфатических узлах при микроскопическом исследовании определялись метастазы рака.

Из 129 лимфатических узлов в 67,4% наблюдений при УЗИ были выявлены непальпируемые подмышечные лимфатические узлы.

В 17 (13,2%) наблюдениях при УЗИ выявлены метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы. Из этого количества в 2 наблюдениях также визуализировались метастазы в надключичных лимфатических узлах.

В 112 (86,8%) наблюдениях с помощью УЗИ выявлено доброкачественное поражение лимфатических узлов.

Метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы не визуализировались при УЗИ в 7 (29,1%) наблюдениях, в том числе в 2 (8,3%) наблюдениях узлы надключичной области. Доброкачественная аденопатия не определялась при УЗИ в 31(21,6%) наблюдении.

При метастатическом поражении лимфатического узла в 100% наблюдений при УЗИ определялось прогрессивное изменение архитектоники узла с исчезновением изображения корковой и центральной его частей. Данный ультразвуковой признак определялся также в 52,6% доброкачественных аденопатий.

Округление формы лимфатического узла с изменением соотношения поперечного и продольного диаметров не явилось типичным только для метастатического процесса. Встречаемость этого признака при доброкачественных аденопатиях составила 48,2%, при метастазах РМЖ – 58,8%.

Размеры лимфатических узлов также не явились значимым дифференциально-диагностическим признаком. В 4 (16,6%) наблюдениях выявленные при УЗИ метастатически пораженные лимфатические узлы подмышечной области были до 10 мм в диаметре.

При проведении УЗИ с ЦДК кровотока и в режиме энергетической допплерографии васкуляризация в метастатически пораженных лимфатических узлах выявлена в 70,8% наблюдений. При выполнении допплерографии больным с доброкачественной лимфаденопатией кровоток выявлен у 13,4% больных. В 86,6% кровоток определялся в окружающей лимфатические узлы жировой клетчатке.

Скорость кровотока в сосудах лимфатических узлов при злокачественной аденопатии составляла: V max sist. – от 18 см/сек. до 47 см/сек., V max diast. – от 6 см/сек. до 30 см/сек, при доброкачественной аденопатии: V max sist. – от 6,5 см/сек. до 22 см/сек., V max diast. – от 2 см/сек. до 8,5 см/сек.

Наши исследования показали, что с помощью УЗИ затруднена визуализация лимфатических узлов при воспалительных и рубцовых изменениях в подмышечной области.

С помощью КТ-маммографии у 24 (14,4%) больных выявлено злокачественное поражение лимфатических узлов и в 143 (85,6%) наблюдениях – доброкачественная аденопатия.

Метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы, которые не визуализировались при УЗИ в 7 (29,1%) наблюдениях, в том числе в 2 (8,3%) наблюдениях узлы надключичной области были диагностированы при КТ-маммографии.

Размеры лимфатических узлов также как и при УЗИ не явились значимым дифференциально-диагностическим признаком. При КТ-маммографии в 11 (45,8%) наблюдениях метастатически пораженные лимфатические узлы подмышечной области были до 10 мм в диаметре. В 13 (54,2%) наблюдениях при злокачественных аденопатиях размеры узлов были более 10 мм в диаметре, максимально в виде конгломератов до 3 см.

Вместе с тем, в 78 (54,5%) наблюдениях при доброкачественных аденопатиях лимфатические узлы были до 10 мм в диаметре и в 65 (45,5%) наблюдениях более 10 мм.

При метастатическом поражении лимфатических узлов на КТ-маммограммах наиболее часто определялись следующие признаки: овальная форма узла (58,3%), четкие неровные контуры, диаметр более 10 мм (54,2%), увеличение количества узлов (75,0%) и неоднородность структуры при внутривенном контрастировании (100%).

У 19 больных с острым лимфаденитом при КТ-маммографии с внутривенным контрастированием определялось увеличение плотности лимфатического узла на 5-10 ед. HU в венозную фазу контрастирования, что свидетельствовало об усилении васкуляризации и отражало острую фазу заболевания.

Увеличение денситометрических показателей при метастатическом поражении лимфатических узлов выявлено у 18 (75,0%) больных. При этом градиент контрастирования в венозную фазу составил от 30 до 40+ 5 ед. HU.

УЗИ проводили 157 (45,7%) женщинам (III и IV группы) с подозрением на осложнение после эндопротезирования силиконовым имплантатом. Гелевое содержимое имплантата при УЗИ было представлено гипо- или анэхогенной структурой. Стенка имплантата визуализировалась в виде линейного гиперэхогенного сигнала толщиной до 1,5 мм

В 92,3% наблюдений от стенки имплантата возникали артефакты реверберации (эффект дублирования между двумя и более отражающими поверхностями). При этом визуализировались артефакты в виде дополнительных слоистых гиперэхогенных структур, повторяющих изображение оболочки имплантата и тканей молочной железы.

Вместе с тем, гелевое содержимое имплантата создавало выраженный эффект дистального усиления, вследствие чего было затруднено визуализировать заднюю стенку имплантата и грудную мышцу.

УЗИ имеет высокую чувствительность при диагностике гематом и сером в раннем послеоперационном периоде.

Серома при УЗИ определялась в 69 (43,9%) наблюдениях в виде гипо- или анэхогенной зоны, однородной по структуре. Из них в раннем послеоперационном периоде в 47 (29,9%) наблюдениях. Вместе с тем в 8 (5%) наблюдениях наличие небольшой по объему жидкости по задней стенке имплантата визуализировано не было.

В 4 (2,5%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде выявлена гематома. Гематома определялась при УЗИ как гипоэхогенное образование неоднородной структуры. При проведении УЗИ в динамике определялось увеличение гиперэхогенного компонента в гематоме.

Чувствительность УЗИ в диагностике ранних послеоперационных изменений составила 98%, специфичность 98,1%.

В позднем послеоперационном периоде пациенткам III и IV группы проводили рентгеновскую маммографию, УЗИ, КТ- и МР-маммографию без внутривенного контрастирования.

Самым частым послеоперационным осложнением у пациенток после эндопротезирования молочной железы являлась фиброзно-капсулярная контрактура – 144 (91,7%) наблюдений.

Фиброзная капсулярная контрактура 1-2 степени выявлена при УЗИ, КТ- и МР-маммографии в 95 (65,9%) наблюдениях, 3-4 степени у 49 (34,1%) больных.


загрузка...