Эндохирургия в диагностике и лечении больных с опухолями органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства (30.08.2011)

Автор: Кочоян Теймураз Мразович

Абс. % Абс. %

Забрюшинная гематома 1 0,3% 1 2,0%

Инфильтрат послеоперационного рубца 4 1.1% 3 6,0%

Субфебрилитет более 3 дней 3 0,8% 4 8,0%

Парез кишечника - - 4 8,0%

Всего осложнений 8 2,2% 12 24%

Назначение обезболивающих и антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде является косвенным отражением тяжести и травматичности операции. В основной группе медикаментозная терапия потребовалась у 34 больных (9,4%), в то время как в группе сравнения в 100% случаев. В группе пациенток, перенесших лапароскопические операции, отмечается значительное уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома. При этом потребность пациентов в наркотических анальгетиках практически отсутствует: у 7 (1,9%) пациенток в основной группе и у 46 (92%) женщин в группе сравнения. Антибактериальная терапия потребовалась у 12(3,3%) больных в основной группе и у 43 (86%) пациенток в группе сравнения.

Пациенткам после лапароскопической овариэктомии накладываются внутрикожные швы, которые не требуют снятия. В последующем перевязки не требовались. Со вторых суток 89% больных наблюдались амбулаторно. В контрольной группе 73% пациенток пребывали в стационаре до 7 суток. Таким образом, сроки послеоперационного пребывания пациенток в стационаре сокращаются в среднем в 3 раза. Существенным достоинством в стремлении к улучшению качества жизни пациенток является косметический эффект после лапароскопической операции.

Сравнение лучевой и лапароскопической кастрации

При лучевой кастрации яичники облучаются из двух противолежащих передне-задних полей. При разовой очаговой дозе в 4 Грей, суммарная очаговая доза составляет 16 Грей. Период пребывания в стационаре у 17 (34%) пациенток увеличился на 1\3. В нашем исследовании отмечен возврат овариально-менструальной функции после лучевой кастрации у 4-х (8,0%) больных из 50. Все эти пациентки были в возрасте до 45 лет. Клинический эффект лучевой кастрации у 85% пациенток наступает в среднем через 2 месяца после окончания лучевого воздействия на яичники, что не дает возможности своевременно назначить гормонотерапию. Возобновление менструальной функции у 4-х больных отмечено в сроки до 1,6 лет. Таким образом, эффективность лучевой кастрации в нашем исследовании составляет 92%.

Нами изучена частота и характер лучевых реакций у больных, которым выполнялась лучевая кастрация. Общей лучевой реакции не отмечено ни у одной больной. Все осложнения лучевой кастрации проявлялись у 9 (18%) пациенток в виде местной лучевой реакции. В исследовании отмечено, что наиболее частым осложнением лучевой терапии являются энтероколиты.

Осложнения после лучевой кастрации

Осложнения Лучевая кастрация (n=50)

Абс. Относ.%

Цистит 2 4,0

Энтероколит 5 10,0

Эпидермит 2 4,0

Всего осложнений 9 18,0

Таким образом, при сравнении методов лапароскопического и лучевого подавления гормональной функции яичников у больных раком молочной железы в репродуктивном возрасте и в пременопаузе, необходимо отметить ряд отрицательных моментов, которые сопутствуют лучевой кастрации:

- поздняя реализация эффекта (в среднем через 2 месяца)

- обратимость и достаточно короткая продолжительность эффекта.

- осложнения, связанные с облучением соседних органов (местные лучевые реакции в виде энтероколитов, циститов, эпидермитов)

- лучевая нагрузка на организм в целом, что не является позитивным моментом, особенно на фоне опухолевого процесса и системного воздействия на организм другими методами лечения (химиотерапия).

- облучение не может быть рекомендовано при патологически изменённых яичниках, в этих случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, позволяя совместить диагностический этап с хирургическим и выполнить радикальную операцию необходимого объёма.

Видеолапароскопия у больных раком тела матки

В исследование включено 97 больных раком эндометрия I и II стадий, подвергнутых экстирпации матки. Медиана возраста пациенток составила 54 (34-71) года. Больные разделены на две группы. В основную группу вошло 47(48,5%) пациенток с клиническим диагнозом рак эндометрия с T1-2NxM0, подвергнутых лапароскопической экстирпации матки с придатками. В контрольную группу ретроспективно отобраны 50(51,5%) женщин с начальными стадиями рака тела матки, которым была выполнена радикальная операция лапаротомным доступом. Группы пациенток сопоставимы по большинству параметров, таких как: возраст, овариально-менструальная функция, размер тела матки и локализация опухоли в ней.

Продолжительность хирургического вмешательства

Из анализа продолжительности лапароскопической гистерэктомии исключены 3(6,4%) пациентки, которым потребовалось выполнение лапаротомии для безопасного завершения операции.

Медиана продолжительности лапароскопической гистерэктомии составила 140 мин. Медиана продолжительности 50 гистерэктомий, выполненных лапаротомным доступом пациентам контрольной группы составила 120 мин, что достоверно меньше, чем у 44 больных, подвергнутых лапароскопической операции (р<0,001).

Объем интраоперационной кровопотери

В анализ объема кровопотери включены данные 44 пациентов, которым весь объем хирургического вмешательства выполнен лапароскопически. Средний объем кровопотери во время лапароскопических гистерэктомий составил 220 мл. Различий среднего объема кровопотери в зависимости от размеров матки, опыта выполнения данных операций не выявлено.

Трансфузии компонентов крови не понадобилось ни одному из 44 пациентов, подвергнутых лапароскопической гистерэктомии.

Медиана объема интраоперационной кровопотери у 50 больных, оперированных лапаротомным доступом, составила 250,8 мл, что достоверно не отличается от таковой среди пациентов основной группы (р 0,324). Трансфузия элементов крови (эритроцитарной массы и\или плазмы) с заместительной целью потребовалась в 2 (4,0%) из 50 случаев. Средний объем перелитой крови у двух больных составил 400 мл.

Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 3 (6,4%) из 47 пациенток, которым выполнена расширенная гистерэктомия лапароскопическим доступом. В 2(4,2%) наблюдениях отмечено ранение маточных сосудов, в 1(2,1%) случае – ранение сигмовидной кишки. Во всех случаях потребовалась конверсия с целью ушивания дефекта в кишке и остановки кровотечения.

В послеоперационном периоде одной больной на 3-е сутки выполнена экстренная операция лапароскопическим доступом по поводу кровотечения. Остановка кровотечения из крестцовых сосудов осуществлено коагуляцией. У 2 (4,2%) больных, в среднем на 14 сутки после операции, у культи влагалища выявлена нагноившаяся гематома, потребовавшая трансвагинального пункционного дренирования. У 1 (2,1%) пациентки отмечено нагноение послеоперационной раны, что потребовало консервативного лечения.

Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 1 (2,1%) пациентки при открытой гистерэктомии. В этом случае отмечено ранение мочевого пузыря (в анамнезе у больной дважды родоразрешение путем кесарева сечения), что потребовало его ушивания.

Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 4(8%) больных контрольной группы. У 3(6%) больных отмечена нагноившаяся гематома в малом тазу, потребовавшая трансвагинального дренирования. В одном случае выполнена повторная операция по поводу эвентрации. Осложнения послеоперационного периода, потребовавшие консервативного лечения, были у 4 больных контрольной группы (пневмония – 1(2%) , цистит – 2( 4%), обострение хронического пиелонефрита – 1(2%).

Частота и структура послеоперационных осложнений между основной и контрольной группами достоверно не различалась (p>0,05).

Таким образом, лапароскопический доступ является технически приемлемым для выполнения расширенной гистерэктомии по поводу рака эндометрия начальных стадий. Миниинвазивная техника операции требует больших затрат времени по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. Различий частоты и структуры послеоперационных нехирургических и хирургических осложнений, в том числе, требующих выполнения повторных операций, у больных в обеих группах не выявлено. Восстановление перистальтики кишечника у 44 больных, оперированных лапароскопическим методом, происходило, в среднем, через 12,5 +_4,5 часа, в группе 50 пациентов, подвергнутых открытым операциям – через 34,0+_12,1 часов (р<0,047).

У 37(84,1%) из 44 больных, оперированных лапароскопическим доступом, проведение инфузионной терапии было необходимым только в течение первых суток после операции, а у всех пациенток, кому операция была выполнена лапаротомно – не менее 48-72 часов. Таким образом, применение лапароскопической техники позволяет выполнять хирургическое вмешательство в условиях минимальной травматизации органов брюшной полости, что способствует быстрому восстановлению их функции после операции и позволяет сократить объем и длительность проведения инфузионной терапии.


загрузка...