ХРОНИЧЕСКИЕ НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ПРОЗОПАЛГИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ (30.08.2011)

Автор: Гандылян Кристина Семеновна

Так, лечение пациентов с миофасциальным болевым синдромом лица и синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава было направлено на следующие звенья патогенеза: болевой синдром, психологические нарушения, зубочелюстные аномалии, окклюзионные нарушения, мышечные нарушения, внутренние нарушения ВНЧС, сосудистые нарушения, нейроиммунные нарушения.

Все пациенты получали лечение, которое предусматривало санацию полости рта, применение, витаминных комплексов («Мильгамма», «Нейромультивит»), миореалаксантов, препаратов, нормализующих кальциевый гомеостаз (кальцитриол, альфакальцидол), кавинтон (10 мг 3 раза в день в течение 3 недель), мексидол (0,125 x 3 раза в сутки в течение 5 – 6 недель), базисную противовоспалительную терапию с применением селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (целебрекс, мовалис), методы физиотерапии (фонофорез с гепариновой мазью, либо 2% раствором лидокаина на область ВНЧС; ДДТ и КВЧ-терапия на область спазмированной мышцы).

При этом при лечении пациентов использовался комплекс гимнастических упражнений с целью формирования стойкого миостатического рефлекса, способствующего предотвращению вывиха головок нижней челюсти и ослаблению нагрузки на капсулярно-связочный аппарат ВНЧС; для устранения смещения суставного диска при некоторых формах внутренних нарушений ВНЧС применяли метод репозиции суставного диска, основанный на введении лекарственных средств в полости ВНЧС под различным давлением; проводили коррекцию окклюзии ортодонтическими и ортопедическими методами.

В комплексе лечения пациентов с МФБСЛ также применялись процедуры мануальной коррекции позвоночника и специальную методику лечебной гимнастики для позвоночника.

При проведении леченых мероприятий для пациентов с НТН в начале лечения осуществлялась санация полости рта, лечение аномалий зубочелюстной системы, нормализация окклюзии с целью исключения одонтогенных стимуляций болевого синдрома. Наряду с этим, с учетом выявленных патогенетических механизмов формирования НТН, в лечебный комплекс также было включено применение медикаментозного комплекса (витамины Е, В2, В6, С в лечебных дозах в течение 1 – 2 месяцев), либо использовался препарат «Мильгамма» и «Нейромультивит», кавинтона (10 мг 3 раза в день в течение 3 недель), мексидола (0,125 x 3 раза в сутки в течение 5 – 6 недель) и иммуномодулятора арбидола (0,1 x 4 раза в сутки в течение 5 – 6 недель).

При лечении пациентов с глоссодинией комплекс лечения предусматривал проведение местной терапии, что включало санацию полости рта, ежедневную чистку языка и обработку слизистой оболочки полости рта аэрозолем «Ликозоль». Препарат распылялся в полости рта 2 – 3 раза в день.

Наряду с этим проводилось систематическое лечение сопутствующей патологии.

Обязательными для пациентов с ГД были сеансы когнитивной психотерапии, которые проводилась индивидуально 1 – 2 раза в неделю, (всего 15 сеансов продолжительностью до 60 минут). Терапия осуществлялась в несколько этапов. Первый этап состоял в знакомстве с когнитивной моделью и работе с автоматическими мыслями, на втором этапе проводился анализ убеждений.

Наряду с этим, всем пациентам проводилась БОС-терапия с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН. После окончания сеанса происходило обсуждение его результатов. Продолжительность тренинга составляла 30 мин, частота занятий 3 раза в неделю. Курс состоял из 12 – 15 занятий.

Лечебный комплекс также дополнялся повторным курсовым применением иммуномодулятора арбидола (0,1 x 4 раза в сутки в течение 5 – 6 недель).

Всем пациентам с ХНП назначалась психофармакотерапия с применением антидепрессантов и транквилизаторов, однако при выборе дозы препаратов мы придерживались принципа минимальной достаточности, подразумевающего отказа от интенсивной терапии с резким повышением доз, парентеральным введением используемых медикаментов, что (ухудшило бы показатели качества жизни пациентов.

Также применялась тактика «минимизирования числа психотропных средств» Обоснованным представлялось одновременное назначение не более 1 – 2 препаратов. Такая схема не нарушала существенным образом привычного ритма жизни и не препятствует повседневной деятельности. Для установления индивидуальной переносимости и предотвращения побочных проявлений мы плавно увеличивали суточную дозу препарата, тщательно контролируя все изменения, как в психической, так и в соматической сфере. Для того чтобы избежать явлений поведенческой токсичности (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций), в процессе терапии не только подбирали адекватные дозы, но и при необходимости меняли схему лечения.

При достижении устойчивого терапевтического эффекта дозу препаратов снижали постепенно, т.к. резкое снижение доз или отмена препарата могла спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния.

Продолжительность полного курса лечения, в среднем, составила 2,2 ± 0,5 года.

Проведенное по окончании курса лечения контрольное обследование свидетельствовало о высокой эффективности проведенного лечения. После проведения полного курса стойкий положительный эффект отмечали 234 пациента (74,5%), у 54 пациентов (17,2%) – улучшение состояния, что проявлялось значительным снижением интенсивности прозопалгии. Динамика суммарных показателей интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки шкалы (ВАШ) после проведенного лечения у пациентов в различных группах ХНП представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Динамика суммарных показателей интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки шкалы (ВАШ) после проведенного лечения у пациентов в различных группах ХНП.

При оценке психологических показателей также были выявлены достоверные различия между достигнутым и исходным уровнем показателей. Уровень реактивной тревожности и личностной тревожности у пациентов после проведенного лечения был значительно снижен и приближался к величина контрольной подгруппы.

Оценка показателей качества жизни у пациентов с ХНП показала статистически достоверную разницу по шкалам между исследуемыми подгруппами (р < 0,05).

Результаты клинического исследования состояния ВНЧС у пациентов с СБДВНЧС после проведенного лечения выявили достоверное снижение клинических показателей: амплитуда движений нижней челюсти приближалась к величинам нормы, показатели структурных нарушений в ВНЧС и показатели окклюзионных нарушений были достоверно снижены по сравнению с контрольной подгруппой.

Результаты электромиографии у больных с СБДВНЧС и МФБСЛ после проведенного лечения в основной подгруппе больных выявили достоверное увеличение показателей БЭА собственно жевательных и височных мышц при жевании, возрастание соотношения длительности фаз активности и покоя собственно жевательных мышц по сравнению с контрольной подгруппой.

Результаты исследования допплерографических параметров сонных, позвоночных и средних мозговых артерий у пациентов с СБДВНЧС, МФБСЛ, НТН после проведенного лечения выявили достоверное увеличение скорости кровотока и снижение периферического сопротивления кровотоку в системе сонных, позвоночных и средних мозговых артерий в основной подгруппе, по сравнению с контрольной подгруппой.

Оценка параметров клеточного и гуморального иммунитета показала достоверное повышение иммунных показателей у пациентов во всех группах.

Таким образом, применение разработанного комплекса терапии у пациентов с ХНП позволяет получить отчетливый терапевтический эффект

Выводы.

В клинической картине хронических непароксизмальных прозопалгий, вне зависимости от формы ХНП, имеют место схожие клинически проявления, такие как: высокая интенсивность болевого синдрома при постоянном характере болевых ощущений, выраженность и многообразие признаков вегетативной дисфункции, высокая частота встречаемости и выраженность психопатологических расстройств, что позволяет объединить в общую семиотическую группу этиологически гетерогенные заболевания.

Эмоционально-личностныым нарушениям у пациентов с различными формами хронической непароксизмальной прозопалгии присущи однонаправленные характеристики: высокие величины показателей реактивной и личностной тревожности, сниженные показатели, характеризующие качество жизни, тяжелая степень депрессивных расстройств, при этом имеется прямая зависимость степени выраженности болевого синдрома от степени выраженности психопатологических расстройств.

Важным звеном патогенеза прозопалгий у пациентов с СДВНЧС, МФБСЛ, НТН являются изменения в шейном отделе позвоночника и краниовертебральные аномалии, которые определяют анатомически неблагоприятное состояние продолговатого мозга, мозжечка, сосудов вертебробазилярного бассейна и обуславливает вторичные нарушения церебральной гемодинамики.

У пациентов с СДВНЧС и МФБСЛ наблюдаются изменения ЭМГ-показателей в виде снижения БЭА жевательных мышц на стороне боли и повышения БЭА на противоположной стороне, клинически проявляющиеся уменьшением функциональной активности мышц на стороне боли и увеличением на противоположной стороне соответственно. При этом у пациентов с НТН показатели БЭА жевательной и височной мышц в покое и при функциональных нагрузках не отличались от показателей, соответствующих показателям здоровых лиц, однако в отдельных случаях показатели БЭА на стороне контрлатеральной стороне боли несколько превышают показатели здоровых лиц.

В большинстве случаев у пациентов с хроническими непароксизмальными прозопалгиями отмечается угнетение клеточного, а у пациентов с ГД и гуморального звена иммунитета с доминированием на клиническом уровне синдрома вторичного иммунодефицита, при этом, нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета коррелируют со степенью функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы пациентов.

У пациентов с ХПН имеет место положительная корреляционная связь между степенью выраженности болевого синдрома и основными клиническими проявлениями, составляющими общую картину заболевания (морфофункциональные особенности челюстно-лицевой области, особенности психологического статуса, характер изменений в шейном отделе позвоночника и краниовертебральном переходе, анатомические и гемодинамические особенности магистральных сосудов головы и шеи, нейроиммунными нарушения). Это предполагает схожие механизмы развития болевого синдрома у пациентов с различными формами хронической непароксизмальной прозопалгии.

При близком подобии жалоб и определенной тождественности клинических проявлений у пациентов с ХНП, проведение комплексного клинического обследования по разработанной схеме позволяет выявить характерные особенности изменений анимальной нервной системы, психофизиологического статуса, структурные и функциональные нарушения в челюстно-лицевой области, которые дают возможность клинически отграничить различные формы прозопалгий в структуре хронических лицевых болей и определить ведущий механизм развития заболевания (неврогенный, мышечно-тонический, вегетативно-сосудистый, либо их сочетание).

Приоритетное применение синдромологического принципа в назначении лечебных мероприятий пациентам с хроническими непароксизмальными прозопалгиями позволяет получить отчетливый терапевтический эффект в большинстве случаев.

Практические рекомендации.

При длительном нетипичном течении болевых синдромов лица и головы всем пациентам рекомендуется проведение комплексного клинического и инструментального обследования по разработанной схеме.

Приведенное клиническое описание, стандартизированная оценка изменений анимальной нервной системы, психофизиологического статуса, морфофункциональных особенностей челюстно-лицевой области, изменений шейного отдела позвоночника и кранио-вертебрального перихода, нейроиммунных нарушений, характерных для различных форм хронической непароксизмальной прозопалгии могут быть рекомендованы для практической деятельности врачей неврологов и стоматологов.

Многообразие клинических проявлений, сочетанный характер патологических изменений, значительная роль в развитии заболевания нервной системы определяют необходимость совместного участия в диагностике и лечении хронических непароксизмальных прозопалгий врачей-специалистов: стоматологов и неврологов, а при необходимости и врачей других специальностей (терапевтов, гастроэнтерологов, отоларингологов, психиатров).

Разработанный комплекс терапии хронических непароксизмальных прозопалгий может быть рекомендован к практическому применению в практическом здравоохранении.

Список использованных сокращений.

БМУ – болезненные мышечные уплотнения БЭА – биоэлектрическая активность

ВАШ – визуальная аналоговая шкала


загрузка...