Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного и коленного суставов (30.03.2009)

Автор: Сазонова Наталья Владимировна

Оценка эффективности СМК в поликлинической службе ФГУ РНЦ «ВТО»

Для контроля эффективности СМК проводятся внутренние аудиты, которые проверяют соответствие учреждения элементам требований ГОСТа Р ИСО 9001-2001 для предоставления качественных медицинских услуг и научной продукции, наличие ответственных по СМК, критериев для мониторинга процесса и нормативных документов. Главными критериями эффективности СМК служат отзывы потребителей/ пациентов и заказчиков о качестве медицинской услуги и научной продукции, отсутствие рекламаций или жалоб, уровень затрат на устранение недовольства от полученной медицинской услуги или отступлений от медико-экономических стандартов, внедрение инноваций при оказании медицинской услуги.

Для проверки внутренним аудитом составляется программа с указанием основания для проверки, сроков ее проведения, а также проверяемых элементы СМК и нормативных документов, предназначенных для их выполнения. По результатам аудита (проверки) составляется акт, содержащий итоги проверки, который подписывается руководителем группы аудиторов и всеми ее членами, согласуется с представителем руководства по качеству и утверждается руководителем ЛПУ. Внутренний аудит, как и любой другой, должен проводиться в присутствии руководителя структурного подразделения. Об устранении недостатков назначенные ответственные лица должны в установленный срок сообщать в службу качества. Если предыдущий аудит (внутренний, предварительный, сертификационный или инспекционный) требовал принять действия по устранению несоответствия, то в ходе последующего аудита проверяется эффективность предпринятых корректирующих мероприятий.

Применение на практике в поликлинике в РНЦ «ВТО» (национальный и международный сертификат соответствия) принципов международного стандарта ISO 9001:2000 является надежным инструментом для построения эффективной системы управления, позволяет обеспечить стабильность качества оказываемых медицинских услуг и систематическое их улучшение, создать основу для внедрения инноваций, что в целом повышает доступность специализированной медицинской помощи и результаты лечения больных ОА.

ВЫВОДЫ

Преобладающей костно-суставной патологией среди жителей Курганской области является остеоартроз коленного сустава – на общих терапевтических приемах больные ОА составляют 41 %, первичная и накопленная заболеваемость ОА в 2007 году была 16,2 и 45,8 на 1000 взрослого населения соответственно, наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены среди женщин (73,4 %) в возрасте 50-59 лет, диспансерным наблюдением охвачено только 7,1 % больного населения.

При проведении анкетирования «здорового» населения Курганской области выявлен высокий процент (59,3 %) респондентов, имеющих жалобы на боли в суставах; 32,4 % опрошенных отмечают низкую доступность, как первичной медико-санитарной, так и первичной специализированной помощи, в связи с этим среди жителей области преобладает самолечение (33,2 %); консервативную терапию в условиях поликлиники или стационара получили лишь 21,8 % респондентов с суставным болевым синдромом, при этом лечение оценено как неэффективное в 64,4 % случаев.

При анализе оказания медицинской помощи в Курганской области выявлена низкая обеспеченность специализированными кадрами (травматологами-ортопедами) в сельской местности – 27,7 % от нормативных штатных показателей. У впервые обратившихся больных в консультативную поликлинику ФГУ РНЦ «ВТО» поздние стадии ОА с выраженными контрактурами, деформациями и ригидностью суставов выявлены в 33 % случаев, все они подлежали хирургическому лечению методом эндопротезирования.

Качественные изменения, проявляющиеся уплотнением структуры и наличием дегенеративных кист в нагружаемых отделах фиброзного кольца, выявляемые при ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов, являются ранними признаками ОА. Количественными сонографическими показателями ранних проявлений ОА тазобедренных суставов являются истончение гиалинового хряща от 1,2±0,3 мм до 0,7±0,2 мм и увеличение плотности суставной губы вертлужной впадины в нагружаемых отделах до 26±2,0 у.е.

К дорентгенологическим признакам раннего ОА коленных суставов относятся следующие сонографические характеристики: толщина синовиальной оболочки 1,5±1,1мм, отсутствие изменения фиброзной капсулы, истончение гиалинового хряща во внутренних отделах сустава, неровность контуров бедренной и большеберцовой костей, появление признаков пролабирования менисков.

К биохимическим критериям раннего остеоартроза тазобедренных или коленных суставов относятся: повышение содержания неорганических сульфатов, степени сульфатирования ГАГ в сыворотке крови, гексуроновых кислот в суточной моче, увеличение содержания в сыворотке крови и суточной моче сиаловых кислот, а также увеличение количества гексоз в сыворотке крови и гексозаминов в сыворотке крови и суточной моче.

Со стороны иммунного статуса начало дистрофического процесса в синовиальной среде тазобедренного и коленного суставов характеризуется умеренным повышением абсолютного и относительного содержания CD3+CD16+CD56+, клеток, несущих маркеры ранней и поздней активации лимфоцитов (CD3+CD25+ и CD3+HLA-DR), повышением уровня ЦИК и TNF?.

Обследование больных по разработанному диагностическому алгоритму, включающему малоинвазивные, доступные и малозатратные методики исследования, и внедрение его в амбулаторно-поликлиническое звено ЛПУ общего профиля позволяет выявлять ранние дорентгенологические признаки ОА и своевременно осуществлять лечебные и профилактические мероприятия, предупреждающие развитие тяжелых дистрофических изменений в основных опорных сочленениях.

Основными патогенетическими составляющими недостаточности функциональных возможностей ягодичных мышц и мышц нижних конечностей являются повышенный уровень ноцицептивной афферентации, ограничение подвижности и снижение уровня кровоснабжения конечности.

Комплексное патогенетическое лечение ранних стадий ОА должно быть направлено на медикаментозную коррекцию протеогликановой недостаточности (хондро-и остеопротекторы), на устранение гипоксии и воспалительных реакций синовиальной среды (НВПС, антиоксиданты, ГБО), на сохранение объема движений в суставах и улучшение функции мышц (ЛФК, массаж, электростимуляция).

Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения показал преимущества назначения стандартной консервативной терапии в сочетании с приемом терафлекса; выбор методик локального введения хондропротектора, ГБО, ЛФК и Денс-терапии, как в комплексе с СТК, так и в качестве монотерапии, зависит от исходного состояния гомеостаза и ОДС пациента.

В основе системы специализированной помощи должна лежать профилактическая работа среди населения по ранней диагностике и предотвращению развития тяжелых форм дистрофических поражений суставов, структурное и функциональное взаимодействие между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными травматолого-ортопедическими и реабилитационными центрами.

Основные мероприятия по реформированию поликлинического звена заключаются в необходимости расширения сети учреждений первичной медико-санитарной помощи, адекватности обеспечения учреждений первичного поликлинического звена квалифицированными медицинскими кадрами и современным лечебно-диагностическим оборудованием, внедрении системы управления качеством лечения по международному стандарту ISO 9001:2000.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики ранних стадий ОА тазобедренных и коленных суставов необходимо проводить ультразвуковое исследование шейки, головки бедренной кости, оценивать их контуры, сферичность, состояние субхондрального слоя, наличие или отсутствие дегенеративных кист в нагружаемых отделах суставной губы. Количественными показателями ранних проявлений ОА тазобедренных суставов являются толщина гиалинового хряща и плотность суставной губы вертлужной впадины.

Для раннего гонартроза характерны следующие эхографические признаки: толщина синовиальной оболочки составляет 1,5±1,1мм, фиброзная капсула сустава не изменена, визуализируется истончение гиалинового хряща во внутренних отделах сустава, отмечается неровность контуров бедренной и большеберцовой костей, появляются небольшие краевые остеофиты и признаки пролабирования менисков. Наличие гиперэхогенных краевых остеофитов при нормальных размерах суставной щели и толщины гиалинового хряща характеризует первую стадию артроза. Вторая стадия гонартроза характеризуется незначительным утолщением синовиальной оболочки 3,3±0,8мм, формированием краевых остеофитов с акустической тенью, сужением суставной щели и более выраженным истончением гиалинового хряща.

Диагностировать ранние стадии ОА возможно уже после проведения клинико-рентгенологического и ультразвукового обследования суставов. Каждый из последующих этапов обследования (биохимическое исследование сыворотки крови и мочи, иммунологическое исследование), согласно предлагаемому алгоритму, позволит получить дополнительные данные для подтверждения диагностики дистрофического поражения основных опорных сочленений.

При ранних стадиях гонартроза регистрируется повышение омического сопротивления тканей области коленного сустава и, как следствие, снижение расчетного реографического показателя относительно нижней границы нормы на 17-25 %.

Патогенетическая профилактика дегенеративно-дистрофических поражений суставов заключается в предупреждении потерь кальция в организме, развития гипоальбуминемии, локального и системного ацидоза.

Положительные результаты применения СКТ наблюдаются при ранних стадиях ОА, при условии проведения лечения не менее двух раз в год. Для усиления эффекта от консервативной терапии следует добавить такие лечебные факторы, как ГБО, ЛФК, электростимуляция мышц и массаж, патогенетическое воздействие которых направленно на стабилизацию и регресс дистрофических реакций в синовиальной среде и околосуставных тканях.

Высокая эффективность препарата Терафлекс при лечении ОА крупных суставов даже в качестве монотерапии, благодаря его направленному патогенетическому воздействию, позволяет обеспечить длительную ремиссию заболевания.

Метод тотального эндопротезирования при поздних стадиях остеоартроза и грубой суставной дегенерации позволяет восстановить безболезненную статико-кинематическую функцию тазобедренного сочленения и существенно повысить качество жизни больных, особенно в случаях двустороннего поражения суставов; показатели подограмм при клинической оценке результатов эндопротезирования являются одним из критериев назначения дополнительной электростимуляции мышц на этапе реабилитации.

Эндопротезирование поздних стадий ОА, дорогостоящее лечение, заключающееся в выполнении сложных операций, требует особой подготовки не только медицинских специалистов, но и непосредственно самих медицинских учреждений для проведения высокотехнологичных хирургических вмешательств.

Включение ГБО в комплексное лечение больных с ОА может способствовать улучшению микроциркуляции, повышению мышечной силы и улучшению общего самочувствия больного.

Эффективную работу специализированной ортопедической службы по лечению и профилактике ОА можно организовать только в тесной связи с общей лечебной сетью области и всех районов медико-географической зоны, из которой поступают больные и куда они возвращаются для наблюдения после проведенного лечения.

На базе городских и областных поликлиник следует внедрять организационные формы и стационарзамещающие технологии профилактики и лечения ОА (группы здоровья, школа для больных остеоартрозом, диспансерное наблюдение, дневной стационар).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Сазонова Н. В. Влияние комплексной консервативной терапии на динамику интенсивности боли при Hip-Spine Syndrome / Н. В. Сазонова, Е. Н. Щурова // Хирургия позвоночника. - 2008. - № 3. - C. 48-51.

Сазонова Н. В. Динамика биохимических показателей сыворотки крови и мочи у пациентов с двусторонним гонартрозом при амбулаторном лечении / Н. В. Сазонова, С. Н. Лунева, М. В. Стогов // Вестн. травматол. ортопед. им. Н. Н. Приорова. - 2008. - № 3. - C. 52-56.

Сазонова Н. В. Заболеваемость остеоартрозами крупных суставов нижних конечностей и обусловливающие ее факторы риска у жителей Курганской области / Н. В. Сазонова // Гений ортопедии. - 2008. - № 2. - C. 65-70.

Сазонова Н. В. Иммунологические критерии оценки эффективности консервативного лечения больных с ранними стадиями остеоартроза крупных суставов / Н. В. Сазонова, М. В. Чепелева // Гений ортопедии. - 2008. - № 3. - C. 27-31.

Сазонова Н. В. Лечебная физкультура при ранних стадиях остеоартроза тазобедренного сустава / Н. В. Сазонова // ЛФК и массаж. - 2008. - № 6 (54). - C. 32-36.

Сазонова Н. В. Распространенность остеоартрозов крупных суставов нижних конечностей и оказание специализированной помощи / Н. В. Сазонова // Здравоохранение РФ. - 2008. - № 5. - C. 30-33.

Способ диагностики ранних стадий диспластического коксартроза : сб. тез. II съезда врачей ультразвуковой диагностики УрФо (г. Челябинск, 9-11 апреля 2008 г.) / Е. А. Волокитина, Л. В. Мальцева, Н. В. Сазонова, Д. А. Колотыгин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 2. - C. 114-114.

Сазонова Н.В. Структурная характеристика остеоартрозов нижних конечностей у жителей Курганской области, занятых в различных сферах деятельности / Н. В. Сазонова, Л. А. Попова // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : Эл. опт. диск. - Курган, 2008. - С. 225-227. - [Прил. к журн. Гений ортопедии. - 2008. - № 3.]


загрузка...