Инновационные плазменно-хирургические технологии в комплексном лечении воспалительно-гнойных поражений мягких тканей (30.03.2009)

Автор: Османов Эльхан Гаджихан оглы

Клинические данные при различных методах лечения обширных

гнойно-некротических ран

Параметры Группы пациентов

I (контроль)

n=67 II (основная)

Интраоперационная кровопотеря (мл) 320±30 220±15 <0,01

Число этапных некрэктомий (среднее) 4,1 2,6 <0,05

Продолжительность операции (мин.) 14,6±4,4 18,9±3,0 >0,05

Сроки купирования лихорадки (сут.) 9,3±0,8 5,4±0,6 <0,05

Сроки купирования болевого синдрома (сут.)

14,8±0,4

9,7±0,6

<0,05

Сроки лечения (сут.) стационарный этап 33,5 24,1 <0,05

амбулаторный этап 17,5 10,7 <0,05

Использование «высоких» энергий позволило сократить объем интраоперационной кровопотери (на 30-35%), число этапных некрэктомий примерно в 1,6 раза, длительность лихорадки и болевого синдрома, что немаловажно при исходно тяжелом состоянии пациентов с ОГНР (табл. 5).

Рис. 1. Динамика уровня транскутанного напряжения кислорода.

Исходный уровень ТсрО2 у всех пациентов с ОГНР был низким в связи с наличием массивных очагов некроза, гипоксией и выраженными нарушениями микроциркуляции в перифокальной зоне (рис. 1). К 14-м суткам в основной группе отмечали подъем ТсрО2 в 7-8,5 раза по сравнению с исходными величинами: в среднем 44,7(2,0мм рт.ст. в подгруппе IIA и 50,6(3,1 мм рт.ст. в подгруппе IIБ (р<0,05). В те же сроки в контрольной группе ТсрО2 возрос всего лишь в 5,6 раза, составив в среднем 32,1(2,7мм рт.ст. (p<0,05). На фоне комбинированной плазмодинамической санации (АПС+NO-терапия) динамика ТсрО2 наиболее выражена, что обусловлено одномоментным воздействием нескольких физико-химических факторов (экзогенный оксид азота (II), ультрафиолетовое излучение, озон, физиотерапевтическое эффект ионизированных потоков) на тканевой кровоток по всей зоне ОГНР. Аналогичная тенденция прослеживалась и в последующие дни.

К 5-7 суткам от начала лечения во II группе средний уровень лейкоцитов в периферической крови снижался примерно в 1,7 раза по сравнению с исходными значениями; в I группе – лишь в 1,3 раза (p<0,05). К указанному сроку у лиц основной группы ЛИИ, находясь исходно почти на том же уровне, что и в контрольной группе (от 3,4 до 5,2) значительно снижался, составив в среднем 2,7±0,02; в контрольной группе - 3,5±0,05 (p<0,05). Нормализация ряда биохимических параметров крови (уровень мочевины, креатинина и пр.) также происходила раньше, чем при общепринятом лечении. Это объяснимо ускоренным течением всех фаз раневого процесса, следовательно, ускоренной ликвидацией гнойно-некротического очага как источника массивных белковых потерь.

Исходный показатель бактериальной загрязненности гнойно-некротического очага в обеих клинических группах был высоким, варьируя в пределах 107-109 микробных тел на 1г ткани (в среднем 6,2·107±25). После комбинированного вмешательства с плазменной диссекцией количество патогенных бактерий снижалось до 102 микробных тел на 1г ткани (в среднем 8,6·102±42). Плотная пленка термокоагуляционного некроза, образовавшаяся после плазменно-физической некрэктомии (ПФН), не позволяла гноеродной микрофлоре проникать с поверхности обширной раны в глубокие слои мягких тканей. В контрольной группе снижение показателя до безопасного общепринятого уровня (<105микроб.тел/1г) констатировано у 58 (86,5%) пациентов. Со 2-х по 5-е сутки послеоперационного периода микробная обсемененность во всех наблюдениях повышалась на несколько порядков (p<0,01). Тем не менее, во II группе она удерживалась на уровне ниже критического, составив в среднем 1,7·104±60 микробных тел на 1г ткани (p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателя микробной обсемененности ран.

Начиная с 5-6 суток и далее на фоне регулярной плазменной санации у 65 (94,2%) пациентов наблюдали неуклонное снижение показателя до уровня 102 микробных тел на 1г ткани к 14-м суткам (p<0,05). В подгруппе IIБ (АПС+NO-терапия) динамика была наиболее выражена за счет дополнительного воздействия NO. Стабильно безопасный уровень микробной обсемененности при общепринятом лечении ран достигался лишь к 8-9 суткам (2,9·104±10 микробных тел на 1г ткани, p<0,05).

Ускоренное купирование интоксикации, болевого синдрома и лихорадки (наряду с нормализацией лабораторных параметров и показателей раневой репарации) во II группе позитивно отражалось на непосредственных результатах лечения ОГНР, оценка которых проводилась по традиционной системе - «удовлетворительно» и «неудовлетворительно». К неудовлетворительному исходу относили смерть больных и ампутацию конечности в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса (в наших наблюдениях – только нижние конечности) (табл. 6). Благодаря применению плазменной технологии удалось снизить общую летальность примерно в 2,4 раза: 4,3% в основной группе и 10,4% в группе сравнения. Средний возраст погибших (10 пациентов) составил 73,4 года (от 66 до 80 лет), давность ХИМТ - в среднем 6,8 суток (от 4 до 10 сут.). Площадь гнойно-некротического очага во всех наблюдениях превышала 350 см2.

Таблица 6

Причины неудовлетворительных результатов лечения

Летальный исход Ампутация конечности

I (контрольная), n=67 7 (10,4%) 6 (8,9%)

II (основная), n=69 3 (4,3%) 3 (4,3%)

Всего, N=136 10 (7,3%) 9 (6,6%)

Одной из самых тяжелых форм ХИМТ являлся НФТ – на 23 наблюдения зарегистрировано 7 летальных исходов, что составило 30,4%. Среди последних: 4 (33,3%) пациента относились к I группе (n=12) и 3 (27,2%) входили во II группу (n=11). В обеих клинических группах смерть пациентов пожилого возраста была обусловлена их крайне тяжелым состоянием на момент госпитализации (SIRS4, ПОН ?5 баллов по шкале SOFA).

Показатель летальности не имел межгрупповых различий и был примерно одинаковым у пациентов, поступивших в клинику в состоянии СШ: 2 (66,7%) наблюдения из 3-х в I группе и 2 (50%) из 4-х во II группе. Среди лиц с клинической картиной тяжелого сепсиса умерло 2 (13,3%) из 15-ти в I группе и 1 (5,5%) из 18-ти во II группе. Во всех подобных ситуациях тяжелое общее состояние, запредельная эндогенная интоксикация, нарушения в различных звеньях системного гомеостаза (на фоне декомпенсации соматических заболеваний) обуславливали «безуспешность» лечебных мероприятий локальной направленности, в том числе инновационных методик с использованием ПП.

При стабильном состоянии (SIRS2, отсутствие органных дисфункций) конечные результаты лечения в обеих группах, в целом, можно считать сопоставимыми - положительный результат с выздоровлением достигнут в 93,8% и 100% наблюдений соответственно (табл. 7). Основное заболевание было полностью купировано; по показаниям выполнялись различного рода восстановительные вмешательства, направленные на ликвидацию остаточной раневой полости; все пациенты были выписаны из стационара для дальнейшей реабилитации в амбулаторных условиях.

Таблица 7

Распределение результатов лечения с учетом выраженности SIRS

SIRS при поступлении Результаты лечения

Удов. Неудов.

SIRS2 I группа (n=16) 15 (93,8%) 1 (6,2%)

II группа (n=13) 13 (100%) 0

SIRS3 I группа (n=43) 34 (79,1%) 9 (20,9%)

II группа (n=47) 43 (91,5%) 4 (8,5%)


загрузка...