ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСОВОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ И ЛАРИНГОФАРИНГЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ РАКА (30.03.2009)

Автор: Новожилова Елена Николаевна

Разработать методики формирования трахеостомы, адекватные для ТПШП, как один из основных этапов в реабилитации функции дыхания и голосообразования.

Изучить микробную флору трахеи и голосовых протезов. Разработать систему профилактических мероприятий, позволяющую уменьшить количество осложнений со стороны дыхательной системы и продлить срок использования протезов.

Усовершенствовать хирургические методики восстановления голоса после ЛЭ; разработать методику предотвращения и купирования фарингоспазма с целью улучшения качества речи.

Изучить возможность восстановления голосовой функции у больных после ларингофарингэктомии.

Научная новизна

В проведенном исследовании в плане реабилитации голосовой функции после ЛЭ предложены или усовершенствованы следующие методики: отсроченного протезирования, миотомии констрикторов глотки (первичная и отсроченная); варианты формирования трахеостом, оптимальные для использования голосовых протезов. Впервые в России описана методика восстановления голоса после ларингофарингэктомии (ЛФЭ) с пластикой сегментом тощей кишки, и изучен механизм формирования голоса у пациентов без гортани и глотки (с резецированным шейным отделом пищевода). Эти методики защищены 8 патентами РФ и позволяют значительно улучшить качество жизни безгортанных больных.

Детально описаны осложнения голосового протезирования и разработаны способы их коррекции. Оценены отдаленные результаты ТПШП; изучена взаимосвязь протезов с функцией дыхания после удаления гортани.

В работе проведена сравнительная характеристика микрофлоры трахеи и голосовых протезов; изучены изменения, происходящие на протезах под влиянием микробных агентов. Разработана система мероприятий, позволяющая увеличить срок службы протезов и избежать ряда серьезных осложнений со стороны дыхательной системы.

При помощи акустических тестов и спектрального анализа голоса доказаны преимущества трахеопищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП), по сравнению с логопедической методикой и использованием «электрогортани». Эффективность предложенной методики –96,4%. Разработанные методики внедрены в клиническую практику в 20 регионах РФ.

В плане реабилитации функции дыхания после ЛЭ: изучены патологические клинико-морфологические особенности в дыхательной системе, возникающие до ларингэктомии, а так же происходящие в различные сроки после удаления гортани.

Разрабатан новый вариант воздействия на состояние дыхательной системы у больных после ларингэктомии, включающий медикаментозный компонент, а так же использование дыхательных фильтров. В результате использования комплекса этих мероприятий уменьшаются симптомы бронхиальной обструкции, что опосредованно влияет и на результаты восстановления речи.

Научно-практическая значимость работы

В настоящей работе исследованы возможности голосовой и дыхательной реабилитации больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии. Предложены оригинальные методики, позволяющие восстановить речь хорошего качества у пациентов без гортани и существенно улучшить качество жизни этих людей, ранее обреченных на инвалидность. В работе комплексно изложены клинические, методологические, фонаторные и социальные аспекты этой проблемы. Разработанные методики окажут существенную помощь специалистам, занимающимся лечением больных раком гортани и гортаноглотки.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на VII и XI Российском онкологическом конгрессах (Москва 2003; 2007) на III съезде онкологов и радиологов стран СНГ(Минск, 2004); на IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Баку, 2006); на II научно-практической конференции онкологов системы ФМБА России (Москва, 2006); на XXI Международной ассамблее академии отоларингоологов и хирургов опухолей головы и шеи (Мисхор, 2007); на VI Российской научной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); на международной конференции по онкохирургии (г.Краснодар, 2008).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 55 печатных работы (из них 53 статьи, методических пособий- 1, монография в соавторстве -1). Получены 8 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 33 таблицы, 85 рисунков,7 схем. Список литературы включает 130 отечественных и 132 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Наша работа основана на наблюдениях за 412 больными, которым проводили лечение по поводу рака гортани и гортаноглотки в Московской городской онкологической клинической больнице № 62 (МГКОБ) с 1999 по 2007 г.

Основную группу составили 342 пациента, которым была выполнена ларингэктомия (ЛЭ). 157 (46%) из них для восстановления голосовой функции применена методика трахео-пищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП).

Так же в основную группу вошли 70 больных, перенесших ларингофарингэктомию (ЛФЭ), у 18 из них использована методика голосового протезирования.

Средний возраст пациентов составил 63,8 года +/- 2,3 года (от 30 до 78 лет).

17 (10,8%) пациентам ларингэктомия была произведена в других лечебных учреждениях, а в МГКОБ № 62 они поступили для реабилитации голосовой функции.

Интраоперационное протезирование было выполнено 122 (69,7%) больным; отсроченное (с интервалом от 3 мес до 9 лет) в 53 (30,3%) случаях. Лучевая терапия проводилась 142 (81,8%) пациентам.

Контрольную группу составили 99 больных, которым была выполнена ларингэктомия, а восстановление голосовой функции проводилось без протезировании (за счет формирования трахео-глоточных и трахео-пищеводных шунтов).

При оценке отдаленных результатов этого метода (через 3 и более лет после операции) оказалось, что шунтом могли пользоваться только 18% больных (данные опубликованы в статье «Postlaryngectomy voice restoration in oncology» //Folia otorhinolarygologiae, vol. 6, № 3-4, 2000, p. 23-25 (Ольшанский В.О.,Кожанов Л.Г., Новожилова Е.Н.).

Несовершенство этой методики послужило стимулом к поиску новых путей для реабилитации пациентов без гортани.

Обследование больных перед протезированием и реабилитацией дыхательной функции:

В ходе проведения работы мы использовали диагностический алгоритм, позволяющий правильно установить диагноз, планировать лечение и реабилитационным мероприятия.

Кроме общеклинического обследования мы применяли ультразвуковое исследование шеи и щитовидной железы, которое проводилось с использованием ультразвукового Logiq-7 c датчиком переменной частоты 7,5-10Мгц. УЗИ повторяли неоднократно на различных этапах лечения и наблюдения за пациентами.

Особое внимание перед планированием ТПШП уделяем изучению дыхательной функции. Всем больным выполняли рентгенологическое исследование легких с использованием цифровых рентгеновских установок Prestige CR AGFA.

При подозрение на метастатическое поражение легких, а так же в качестве уточняющей диагностики при распространенных формах опухолей гортани и гортаноглотки, мы использовали компьютерную томографию (двухспиральный КТ- Hi Speed, General Electric).

Всем пациентам на этапах первичного обследования и в процессе наблюдения после операции проводили классическую непрямую ларингоскопию, а так же фиброларингоскопию (ФЛС) и фибробронхоскопию (ФБС). Мы применяли фиброскопы японских фирм «Fujinon PC-20» и «Olimpus exera 2 CV-160». Использование эндоскопии позволяло нам оценивать распространенность и локализацию опухолевого процесса, форму роста опухоли, определять фоновые изменения слизистой трахеи и бронхов, выполнять прицельную биопсию.

Вентиляционную функцию легких изучали методом компьютерной оценки кривой форсированного выдоха «поток-объем» на электронном аппарате Microspiro HI-601 (Япония), позволяющем регистрировать скорость потока воздуха на вдохе и выдохе в координатах объема легких. Функция внешнего дыхания (ФВД) оценивалась в исходном состоянии и после ларингэктомии в разные сроки.

Для обследования глотки и пищевода перед ларингэктомией использовали рентгенографию с барием в прямой и боковой проекциях.

Всем больным перед ларингэктомией мы проводили эзофагофиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС). При этом у 75 % больных при первичном обследовании были обнаружены эрозии и изъязвления в желудке и двенадцатиперстной кишке. Выявление подобных изменений имеет исключительно важное значение в реабилитации дыхательной и голосовой функций после ларингэктомии. При эрозивном гастрите и язвенной болезни часто возникает желудочно-пищеводный рефлюкс, кислое содержимое желудка поступает в пищевод и на фланец голосового протеза. Изменение рН в пищеводе и глотке способствует быстрому росту грибковой флоры и сокращению сроков службы протеза.

Для прогнозирования результатов отсроченнного голосого протезирования решающее значение имеет тест с инссуфляцией воздуха в пищевод. Он является обязательным перед проведением отсроченного голосового протезирования и позволяет выявить у больного наличие гипертонуса или фарингоспазма констрикторов глотки и принять решение о необходимости миотомии.

Цитологическое исследование: мы использовали для подтверждения метастатического поражения лимфатических узлов шеи и изучения изменений в дыхательных путях у больных после ларингэктомии.

Морфологическое исследование проводилось по стандартной методике: тканевые образцы фиксировались 10% формалином в течение 24 часов и заключались в парафиновые блоки. Из блоков готовили срезы, которые подвергали окрашиванию (гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, реактивом Шиффа). Из всех больных только в 4 случаях были получены ложноотрицательные ответы. Этим была продиктована необходимость выполнения ларнгофиссуры и выполнения интраоперационного гистологического исследования. Таким образом, у всех наших пациентов диагноз злокачественной опухоли был морфологически подтвержден до начала специального лечения.


загрузка...