ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПА 2 И ГИПОТИРЕОЗЕ (30.03.2009)

Автор: Ермолаева Александра Ионашевна

Выделить наиболее характерные особенности течения цереброваскулярных заболеваний при эндокринной патологии по данным клинического, лабораторного, нейровизуализационного, электрофизиологического обследования.

С учетом выявленных особенностей разработать дифференцированные патогенетически обоснованные методы диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний при сахарном диабете типа 2 и гипотиреозе.

С учетом значения нервных и эндокринных механизмов определить лечебную тактику и разработать рекомендации по рациональному лечению с воздействием на эндокринные нарушения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые представлены особенности течения острых нарушений мозгового кровообращения при сахарном диабете типа 2 и проявления хронической недостаточности мозгового кровообращения при гипотиреозе по данным клинического, нейровизуализационного и допплерографического обследования. На основании изученных показателей дана сравнительная оценка нервных и эндокринных механизмов в развитии цереброваскулярных расстройств при сахарном диабете типа 2 и гипотиреозе. Показана роль эндокринного фактора в течении цереброваскулярной патологии при различных заболеваниях – сахарном диабете типа 2 и гипотиреозе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Знание особенностей течения инсультов при сахарном диабете типа 2 и хронической недостаточности мозгового кровообращения при гипотиреозе позволяет улучшить дифференциальную диагностику и проведение рационального лечения данных больных. Наиболее информативные показатели по данным клинического, рентгенологического, допплерографического и нейровизуализационного обследования важны при проведении первичной и вторичной профилактики цереброваскулярных заболеваний не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Течение острых нарушений мозгового кровообращения на фоне сахарного диабета типа 2 имеет характерные особенности клинической картины, данных нейровизуализационного и допплерографического исследования.

Возникновению инсульта при сахарном диабете типа 2 предшествует период развития патологических изменений, вызывающих нарушение регуляции мозгового кровотока и снижение толерантности мозга к ишемии, что подтверждают данные анамнеза, клинических и параклинических исследований.

Изучение хронической недостаточности мозгового кровообращения при гипотиреозе выявляет преимущественные нарушения в вертебробазилярном бассейне и влияние вертеброгенной патологии.

Обследование и рациональное лечение больных с цереброваскулярными заболеваниями должно учитывать роль эндокринного фактора и включать средства воздействия на эндокринные нарушения, как оказывающие важное влияние на исход заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты диссертационной работы внедрены в диагностический и лечебный процесс в Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н. Бурденко, Отделенческой клинической больнице на ст. Пенза ОАО «РЖД», медико-санитарной части завода «Химмаш» г. Пензы, используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА.

Автором лично было обследовано 600 больных с цереброваскулярной патологией. Из них 554 включено в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был проведен анализ данных клинического неврологического, эндокринологического, вертеброневро-логического обследования, а также результатов нейровизуализационного, электрофизиологического, ультразвукового и лабораторного обследования при стационарном и амбулаторном лечении больных. Пациенты наблюдались на протяжении от трех до десяти лет. Работы, рекомендованные ВАК Минобрнауки РФ, написаны без соавторов.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ, г. Пенза, 2002 г., IV конференции «Захарьинские чтения», г. Пенза, 2004 г., XIV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко, г. Пенза, 2006 г., Пензенском областном обществе неврологов и нейрохирургов 2006, 2007 и 2008 г; на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и нейрохирургии, внутренних болезней, педиатрии Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» и кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»18 ноября 2008 г.; на межкафедральном совещании кафедры нервных болезней лечебного факультета и кафедры неврологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 26 ноября 2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликованы 32 научные печатные работы, в том числе 7 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и монография «Цереброваскулярные расстройства при гипотиреозе», имеется рационализаторское предложение № 226 от 29 октября 2002 г. «Применение малых доз левотироксина в комплексном лечении вертеброгенных нейрососудистых синдромов у больных со скрытым гипотиреозом».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, включающих 4 главы собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 отечественных и 80 иностранных источников, иллюстрирована 90 рисунками и 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Всего было обследовано 600 больных с цереброваскулярной патологией. В процессе комплексного обследования сформированы следующие группы. Группа больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом составила 102 человека: 70 женщин (68,6%) и 32 мужчины (31,4%). Контрольная группа больных с ишемическим инсультом без сахарного диабета состояла из 50 человек (30 женщин и 20 мужчин). Средний возраст больных в исследуемой группе составил 61,9 ± 1,1 года, в контрольной группе – 63,9 ± 1,5 года.

Группа больных с геморрагическим инсультом и сахарным диабетом состояла из 34 человек в возрасте от 50 до 75 лет. Средний возраст больных этой группы был 57,4 ± 1,9 лет, мужчин 10 человек, женщин – 24. В контрольную группу включены 50 больных с геморрагическим инсультом без сахарного диабета. Средний возраст в контрольной группе составил 55,2 ± 1,7 года.

Группа больных с гипотиреозом составила 130 человек. В результате обследования и проведения дифференциальной диагностики выделены группы больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения на фоне гипотиреоза и с синдромом позвоночной артерии вертеброгенного генеза и гипотиреозом. Обследованы две контрольные группы больных без гипотиреоза в количестве по 50 человек.

Группа больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения на фоне гипотиреоза составила 84 человека, из них 80 женщин и 4 мужчины. Средний возраст больных был 50,2 ± 1,28 лет

Группа больных с синдромом позвоночной артерии состояла из 46 человек, средний возраст составил 40,2 ± 1,28. Женщин было 44, мужчин – 2.

При обследовании больных с цереброваскулярной патологией на фоне гипотиреоза магнитно-резонансная томография выявила синдром «пустого» турецкого седла. Обследовано 40 больных в возрасте от 23 до 65 лет, из которых 13 мужчин и 27 женщин. Средний возраст больных составил 43,1 ± 2,8 года. Контрольная группа состояла из 50 человек с цереброваскулярной недостаточностью без «пустого» турецкого седла.

Диагноз сахарного диабета типа 2 был поставлен по критериям Международного комитета экспертов при Американской диабетической ассоциации 1998 г. При постановке диагноза использовалась классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе, рекомендованная ВОЗ в 1985 г. Сахарный диабет типа 2 по степени тяжести подразделяли на 3 формы: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая форма характеризовалась возможностью компенсации диабета только диетой, из осложнений наблюдалась ретинопатия I стадии, нефропатия II стадии, полинейропатия. Диабет средней тяжести характеризовался приемом пероральных сахаропонижающих препаратов, сочетанием с ретинопатией I и II стадий, нефропатией I стадии, полинейропатией. При тяжелой форме для компенсации заболевания назначались пероральные сахаропонижающие препараты, введение инсулина, отмечены ретинопатия III стадии, нефропатия II и III стадии, вегетативная полинейропатия, энцефалопатия.

Выделяли первичный гипотиреоз, который был обусловлен диффузно-узловым зобом, аутоиммунным поражением щитовидной железы (хроническим аутоиммунным тиреоидитом), послеоперационным состоянием; вторичный гипотиреоз, обусловленный поражением гипофиза и гипоталамуса с недостаточным выделением ТРГ и ТТГ и последующим снижением функциональной активности щитовидной железы. Вторичный гипотиреоз в наших наблюдениях был обусловлен микроаденомой гипофиза.

Течение цереброваскулярных заболеваний изучалось у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения при сахарном диабете типа 2 и хронической недостаточностью мозгового кровообращения при гипотиреозе. Среди больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения выделены группы с ишемическим инсультом и геморрагическим инсультом. Состояние больных оценивали в соответствии со стандартным протоколом проспективного Лозанского регистра инсульта. Он включает неврологическое обследование, проведение компьютерной томографии головного мозга, ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов и транскраниальной допплерографии, электрокардиографии, стандартного исследования крови; проводилось исследование глазного дна, в ряде наблюдений электроэнцефалография, рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника.

Обследование больных проводилось во время пребывания на стационарном и амбулаторном лечении, а также на протяжении от трех до десяти лет.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинические методы включали исследование неврологического статуса, исследование эндокринного статуса, вертеброневрологическое обследование, изучение вегетативного статуса.

Во всех наблюдениях учитывались факторы риска и сопутствующие заболевания, включая артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, повышение гематокрита, ишемическую болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, ожирение.

Изучали особенности дебюта инсульта, его основные клинические характеристики, наличие транзиторных ишемических атак, определяли тип и причину инсульта. При поступлении в стационар уровень расстройства сознания оценивали по шкале комы Глазго, выраженность неврологического дефицита при поступлении и в динамике процесса – по Скандинавской шкале и шкале Оргогозо, функциональное состояние после инсульта (степень тяжести инсульта) – по шкале «Индекс Бартела» и шкале экспертов ВОЗ для больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга (в динамике через 6 месяцев).

Цереброваскулярные заболевания классифицировались следующим образом: преходящие нарушения мозгового кровообращения в виде транзиторных ишемических атак и гипертонических кризов; малый ишемический инсульт с обратимым неврологическим дефицитом, инсульт со стойкой неврологической симптоматикой различной степени тяжести, а также хроническую недостаточность мозгового кровообращения в виде дисциркуляторной энцефалопатии I, II и III стадии.

Выделяли следующие патогенетические варианты ишемического инсульта: нетромботический, атеротромботический, эмболический, гемодинамический, лакунарный. В диагнозе обязательно отражали основное заболевание, послужившее причиной острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК): атеросклероз, гипертоническую болезнь, сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии; бассейн кровоснабжения; локализацию очага поражения: полушария, ствол, мозжечок; характер и локализацию изменения сосудов: стеноз, окклюзия, патологическая извитость; характеристику клинических симптомов. При геморрагическом инсульте по классификации Колтовер при локализации кровоизлияния в полушариях выделяли латеральную, медиальную и смешанные гематомы.


загрузка...