Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на опорнодвигательной системе при ранениях, травмах и их осложнениях у военнослужащих (29.06.2012)

Автор: Губочкин Николай Григорьевич

Локализация замещенного дефекта Размеры дефектов, см Процент укорочения кости Количество больных %%

Ключица 1,5-3,8 16,7-20,0 20 14,8

Плечевая кость 2,5-13,0 7,8-34,2 12 8,8

Лучевая кость 2,0-5,2 7,4-16,3 4 3,0

Локтевая кость 2,1-4,7 7,0-13,0 7 5,2

Пястные кости 1,8-3,5 30,0-43,8 26 19,3

Кости запястья 0,6-1,2 19,1-32,4 47 34,8

Кости пальцев 0,5-1,1 16,7-22,0 19 14,1

135 100,0

Размер костного трансплантата определяли, исходя из результатов экспериментального исследования сосудистого кровоснабжения предполагаемого трансплантата. До начала выделения трансплантата готовили реципиентное ложе. Сосудистую или мышечно-сосудистую ножку также выделяли заранее, если это было возможно. Ширина трансплантата не превышала половины окружности трубчатой кости-донора. Перемещенный трансплантат размещали так, чтобы он не оказывал механического давления на сосуды и нервы. Фиксаторы выбирали минимального размера. Продолжительность иммобилизации соответствовала полному сроку сращения соответствующей кости. При замедленной консолидации срок иммобилизации продлевали. В качестве трансплантатов использовали метаэпифизы пястных костей (26,7%), кости фаланг пальцев (14,1%) и др.

Для лечения ложных суставов ключицы применяли разработанную в эксперименте операцию, заключающуюся в фиксации отломков пластиной и пересадке кровоснабжаемого участка кости той же ключицы. Оперировано 20 больных. Сращение наступило у 19 из 20 оперированных. Один неудовлетворительный результат был связан с разрывом сосудистой ножки трансплантата в процессе ее выделения.

?0?????

?\???????

?r????????

?r????????

?r????????

?r????????

?r????????

?r????????

???????¤??????·?авной впадине лопатки применена при лечении 12 больных. Наблюдали осложнения - перелом диафиза трансплантата в месте внедрения в плечевую кость и прорезывание лавсановой ленты. Больные оперированы повторно. Наступило сращение.

Для лечения ложных суставов верхней трети плеча и дефектов протяженностью до 5см использовали микрохирургическую пересадку трансплантатов ребер на сосудистой ножке. Это позволило достигнуть сращения и сохранить длину конечности. Трансплантаты выделяли из средней части IV ребра. Костные трансплантаты ребер срастались с отломками плечевой кости в течение 3-5,5 мес. Особенностями предложенных оперативных вмешательств являются их сложность и возможность повреждения плевры с развитием пневмоторакса, а также повреждение сосудов и нервов. Выполнено 9 оперативных вмешательств. У одного больного произошло рассасывание одного из концов трансплантата. Проведен остеосинтез с укорочением сегмента. Отличные результаты получены у 2, хорошие – у 4, удовлетворительные – у 2.

При лечении ложных суставов нижней трети плечевой кости пересаживали трансплантат лучевой кости, кровоснабжение которого осуществляется через круглый пронатор. Кровоснабжение мышцы осуществляется ветвью плечевой артерии, обнаруженной в ходе экспериментальных исследований. Выполнено 6 оперативных вмешательств. У всех наступило сращение.

Операция замещения дефектов лучевой или локтевой костей в области нижней трети предплечья основана на использовании особенностей кровоснабжения квадратного пронатора, соединяющего обе кости предплечья в нижней трети. Оно осуществляется практически автономными ветвями передней межкостной артерии. Проведено 11 оперативных вмешательств. В зависимости от величины перенесенного трансплантата (от 4,5 см до 9 см) сращение произошло в течение 2,5 мес (1), 2,5-4 мес (7), 4-6,5 мес (3 больных). Имели место следующие осложнения: контрактуры кистевого и локтевого суставов – у 4 больных, неврит срединного нерва – у 1.

Для лечения ложных суставов и асептических некрозов костей запястья применяли пересадку кровоснабжаемых трансплантатов лучевой кости и оснований пястных костей с выделением нитевидных сосудов области кистевого сустава. Выполнено 56 оперативных вмешательств. Реваскуляризация ладьевидной кости достигнута у 45 из 47 оперированных больных. Аналогичную операцию использовали для лечения асептического некроза полулунной кости (у 9 пострадавших). У 7 произошло полное восстановление структуры кости, а у 2 – частичное. Боли в кистевом суставе уменьшились.

Пересадку кровоснабжаемого трансплантата пястной кости применяли для лечения дефектов головок соседних пястных костей у 14 раненых. Сращение достигнуто у 13. Ложный сустав между трансплантатом и дистальным отломком имел место у 1 больного.

Пересадка трансплантата локтевой кости использована для лечения дефектов пястных костей. Источником кровоснабжения служила локтевая артерия. Фасциальная мембрана, связывающая кость с сосудисто-нервным пучком, имеет богато разветвленную сеть, через которую кровоснабжается локтевая кость на всем протяжении. Выполнено 2 операции. Получен хороший результат. Осложнений не было.

В разработанной операции формирования I пальца при его разрушении использовали кровоснабжаемый и иннервированный кожно-костный лоскут, выделяемый из III-IVпальцев той же кисти. Разделяли общий пальцевой нерв на две порции. Перевязывали собственную пальцевую артерию соседнего пальца. Трансплантат проводили в кожно-фасциальном тоннеле ладони и фиксировали спицами к культе основной фаланги. Образованные кожные лоскуты позволяли восстановить чувствительность и все виды схвата сформированного пальца. Выполнено 5 оперативных вмешательств. Срок сращения костного трансплантата с реципиентной костью составил 2 мес. Осложнений не было. Функция пальца восстановилась.

Свободная микрохирургическая пересадка пальцев со стопы на кисть впервые выполнена H.Bancke и W. Schultz на обезьянах, а в 1969 году при лечении больных (J. Cobbett).В клинике провели 59 оперативных вмешательств, из них 22 – по поводу рубцовых деформаций после взрывных ранений и 37 – после производственных травм. Пересадку II пальца стопы в позицию I пальца кисти осуществили у 37 больных, а в позицию II-III пальцев - у 22 больных. Получено 52 (87,8%) хороших и удовлетворительных результатов. К неудовлетворительным результатам (5 (12,2%)) были отнесены успешные пересадки, когда не удалось восстановить сгибание и разгибание пальца. Однако. функция противопоставления была восстановлена. Имели место 11 осложнений: тромбоз артериальных сосудов(7), венозных (6), а также сдавление сосудистой ножки с прекращением кровотока (1).

Эндопротезирование суставов кисти и пальцев выполнено у 46 больных, - у 27 (58,7%) на пястно-фаланговых и у 19 (41,3%) – на межфаланговых суставах. Использовали протезы ЦИТО, Деост, Zimmer, DePuy. Разработана операция реплантации при дефектах диафиза (8 операций, 17,4%). Замещали дефект пястной кости или фаланги пальца путем транспозиции трансплантата на нитевидном сосуде – ветви пальцевой артерии. Подготовительные операции – костную или кожную пластику выполняли 38 больным. Отдаленные результаты прослежены у всех больных. Отличные результаты достигнуты у 16 (34,8%), хорошие – у 25 (54,3%), удовлетворительные – у 5 (10,9%). Имели место осложнения - вывих ножки эндопротеза – у 3 (7,5%), ротация эндопротеза на ножке – у 4 (8,5%), некроз кожи – у 1 (2,2%) больного. Положительные результаты получены у 44 (95,6%) больных.

Пятая глава посвящена изучению результатов восстановительных оперативных вмешательств при ранениях сосудов. Применяли шунтирование сосудов, а также микрососудистый шов по M. Chase (1963), J. Cobbett (1967) и T. Fujino (1975). На сосудах выполнено 376 оперативных вмешательства. Восстановлено 243 артериальных сосуда (64,9%) и 133 венозных (35,1%), диаметром от 0,6 до 3,5 мм. В обстановке медицинского обеспечения боевых действий проведено 87 оперативных вмешательств (25,7%).

Восстановлены сосуды диаметром менее 1 мм у113 (30%), диаметром до 2 мм – у 150 (40,1%), до 3 мм – у 79 (20,9%), и диаметром свыше 3 мм – у 34 (9%) пострадавших.

Чаще других восстанавливали сосуды кисти и пальцев, а также сосуды пересаживаемых кожно-фасциальных и костных лоскутов диаметром 1-2 мм (263, 70,1%). Сосуды диаметром более 3 мм восстанавливали при замене временных шунтов венозными аутотрансплантатами из бедра, плеча, предплечья (34 операции, 9%).

Наложено 305 анастомозов по типу «конец в конец» (81,1%) и 71 – по типу «конец в бок» (18,9%). При проведении 62 микрохирургических ревизий сосудисто-нервных пучков у 26 пострадавших (41,9%) обнаружены ушибы, субадвентициальные разрывы и тракционные повреждения. У 14 раненых выполнена аутовенозная пластика дефектов крупных сосудов для замены временных шунтов на наружной подвздошной (4), бедренной (4), подколенной артерии в области ромбовидной ямки (3), подколенной артерии в области трифуркации (деление на заднюю, переднюю большеберцовые и малоберцовую артерии) (1), подкрыльцовой (2). Осложнения имели место у 77 пострадавших (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения при восстановлении сосудов верхних конечностей

у раненых

Осложнения Артерии Вены

абс. числ %% абс. числ %%

Инвагинация стенки сосуда 8 24,2 11 25,6

Перегиб приводящего сосуда 5 15,2 2 4,7


загрузка...