Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на опорнодвигательной системе при ранениях, травмах и их осложнениях у военнослужащих (29.06.2012)

Автор: Губочкин Николай Григорьевич

Третья глава «Экспериментальные исследования» посвящена разработке методик лечения пострадавших с ложными суставами и дефектами костей путем пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов. Проведено исследование мельчайших сосудистых и нервных структур – сосудов и нервов третьего порядка. Эксперименты проводили на костях (8 серий), сосудах (2 серии), нервах (3 серии), покровных тканях (2 серии) и комплексах тканей, включавших покровные ткани и кости (2 серии).

Для формирования кровоснабжаемого костно-надкостничного трансплантата исследовали область ключицы анатомо-морфологическими способами с использованием средств оптического увеличения. Путем прецизионной препаровки обнажали ключицу, выделяли надкостницу с прилегающей к ней мышцами – большой грудной и дельтовидной. Нитевидные сосуды идут из этих мышц к надкостнице и являются ветвями a. thoracoacromialis – rami deltoidei et acromiale. После выделения ветвей появляется возможность перемещения части мышцы с надкостницей или участком кортикальной кости на 5-6 см к центру ключицы без нарушения кровоснабжения трансплантата. С учетом полученных сведений разработана методика оперативного вмешательства для лечения больных с ложными суставами ключицы.

Изучены участки II-III-IV ребер кпереди от средней подмышечной линии как возможные костные трансплантаты для использования при лечении ограниченных дефектов или ложных суставов верхней трети плечевой кости. Проведено 12 экспериментов, в ходе которых выделяли одно из ребер, резецировали его, перевязывали реберную артерию с одной стороны, и выделяли из реберной борозды с другой. Определяли протяженность сосудистой ножки, исходя из практических потребностей. Установлено, что для использования на плечевой кости наиболее удобны участки III и IV ребер. Диаметр реберных артерий на этом уровне составил 0,4-0,7 мм. Выделение сосудистой ножки следует проводить, используя средства оптического увеличения из-за опасности повреждения плевры. Оптимальная длина сосудистой ножки 7,5-9,0 см. Канал для ее проведения целесообразно располагать кзади от большой грудной мышцы на грудной клетке, а на плече – в подкожно-мышечном туннеле кпереди от сосудисто-нервного пучка. При проведении морфометрического исследования обнаружено:II ребро менее других пригодно для трансплантации, так как имеет выраженный изгиб, а также тесный контакт с плечевым сплетением и сосудами плечевого пояса. На основе результатов экспериментов разработана методика проведения оперативных вмешательств.

Исследован наружный отдел голени в целях осуществления свободной микрохирургической пересадки малоберцовой кости вместе с головкой для замещения дефекта верхней половины плечевой кости вместе с головкой. Уточнению подлежали анатомические ориентиры, топография и диаметр сосудов, кровоснабжающих головку и диафиз малоберцовой кости. Материалом исследования были 10 голеней 5 трупов людей, умерших в возрасте от 55 до 65 лет. В ходе экспериментов выделяли малоберцовую кость с ее головкой и кровеносными сосудами, уточняли способы укрепления коленного сустава после удаления головки малоберцовой кости. Изучали возможности фиксации головки в суставной впадине лопатки. Разработана техника пересадки малоберцовой кости в дефект плечевой кости при отсутствии ее головки.

Проведено 11 экспериментов на 7 нефиксированных трупах с целью определения возможности формирования несвободных костных аутотрансплантатов как донорской зоны для их пересадки в область плеча. Путем препаровки и гидропрепаровки, макро- и микроскопического изучения сосудистой сети предплечья, топографо-анатомического взаимоотношения лучевой и локтевой костей, мышц сгибателей, разгибателей, вращателей предплечья, сосудов и нервов обнаружено следующее: мышца круглый пронатор прикрепляется к внутреннему надмыщелку плечевой кости и лучевой кости предплечья. Длина ее 8-12 см в зависимости от длины предплечья. Кровоснабжается она от отдельной ветви плечевой артерии на уровне плечевого сустава. Диаметр артерии – 0,8-0,9 мм, длина 2,4-3,7 см. Мышца, имеющая автономное кровоснабжение, может быть взята с участком лучевой кости длиной до 11 см и перемещена в нижнюю треть плечевой кости для замещения дефектов или лечения ложных суставов. При этом кровоснабжение кости сохраняется, а питающий сосуд не натягивается.

С целью изучения возможности использования лучевой и локтевой костей как взаимозаменяемых костных трансплантатов при дефекте одной из них, проведено исследование на 9 предплечьях 5 нефиксированных трупов с использованием средств оптического увеличения. Проводили препаровку сосудов, мышц и надкостницы нижней трети предплечья. Основой для разработки способа были взяты особенности кровоснабжения мышцы, соединяющей обе кости предплечья - квадратного пронатора. Установлено, что мышца кровоснабжается преимущественно из передней межкостной артерии. Сама мышца отдает надкостничные ветви к обеим костям предплечья. Выделены костные трансплантаты на каждой из костей с кровоснабжением из данной мышцы для замещения дефекта соседней кости.

Дистальный метаэпифиз лучевой кости и основания пястных костей с тыльной стороны изучены как возможные донорские участки костной ткани, имеющие постоянные источники кровоснабжения для разработки методик лечения ложных суставов ладьевидной кости. Артерии тыльной поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости и сопутствующие вены изучены посредством прецизионного препарирования и рентгенографии после заполнения артериального русла рентгенконтрастной массой. Получены анатомически сведения для обоснования выделения пяти различных костных аутотрансплантатов на постоянных сосудистых ножках. Длина осевых питающих сосудов позволяет пересаживать костные аутотрансплантаты для реваскуляризации костей запястья. Разработана методика замещения очага асептического некроза полулунной кости фрагментом пястной кости. В качестве аутотрансплантата использовали фрагмент пястной кости более значительных размеров и на более длинной сосудистой ножке.

Для замещения дефектов суставной поверхности пястной кости использовали трансплантат метаэпифиза соседней кости с питающей ножкой, которой является межкостная мышца. Перемещение костного фрагмента позволило сохранить ось пальца и необходимый объем движений. Для замещения дефектов диафизов пястных костей использовали участок диафиза соседней кости аналогичных размеров. В качестве питающей ножки использованы межкостные мышцы, нитевидные сосуды к которым подходят с ладонной стороны и являются ветвями общих пальцевых артерий. Обнаружено, что костный фрагмент может быть перемещен без повреждения этих ветвей проведения восьми экспериментальных операций.

Тотальные дефекты пястной кости замещали кровоснабжаемыми трансплантатами лучевой и локтевой костей, в зависимости от расположения дефекта. Для этой цели проведено 16 экспериментов на кистях трупов (10 мужчин и 6 женщин). Разработана методика пересадки участка локтевой кости с локтевой артерией для замещения тотального дефекта пястной кости.

Для разработки методики восстановления длины первого пальца кисти при его частичной утрате кровоснабжаемым трансплантатом, исследовали 14 кистей 7 нефиксированных трупов. Проводили измерения длины сосудов, нервов с целью определения возможности их мобилизации. Определяли размер костного и мягкотканого трансплантатов. Использовали мягкие ткани, костный фрагмент основной фаланги и сосудисто-нервный пучок одного из трехсуставных пальцев той же кисти.

Для разработки методики восстановления оппозиции первого пальца после повреждения локтевого нерва исследовано 28 кистей 14 нефиксированных трупов. Изучена прецизионная анатомия сосудов, мышц, нервов ладонной поверхности кисти и области возвышения I пальца. Составлено несколько схем вариантов кинематических цепей по принципу «кость-сухожилие-мышца-кость», для каждой из которых определен вектор тягового усилия для осуществления функции противопоставления I пальца. Определены активные мышцы, получающие иннервацию от срединного нерва, и выполнены экспериментальные оперативные вмешательства на 12 препаратах кистей, подготовленных путем инъецирования сосудов черным латексом, мобилизацией периферических концов II-III-IVчервеобразных мышц. Мышечные брюшки этих мышц поворачивали в сторону I пальца, соединяли друг с другом и фиксировали к головке I пястной кости.

Обнаружены зоны оптимального расположения пластин для накостного остеосинтеза при лечении переломов костей кисти и пальцев, где остеосинтез не нарушает функции сухожилий сгибателей и разгибателей, червеобразных и межкостных мышц, а также капсульно-связочного аппарата суставов, которые располагаются на боковой поверхности диафиза этих костей. Отслойка межкостных мышц в этой зоне не влияет на функцию кисти. На основной фаланге трехсуставных пальцев рационально располагать пластины на тыльно-боковой поверхности – между центральной порцией сухожилий разгибателей и сухожилием межкостной мышцы. При других локализациях более целесообразным видом фиксации является остеосинтез спицами, введенными перекрестно.

Методика восстановления суставных поверхностей фаланг пальцев разработана в результате исследования, посвященного поиску вариантов органосохраняющих операций при дефектах суставных поверхностей фаланг пальцев. Исследованы кисти 9 нефиксированных трупов. С использованием средств оптического увеличения определяли источники кровоснабжения отдельных участков фаланг, измеряли длину этих участков, длину нитевидных сосудов и возможность их перемещений. Разработаны методики восстановления суставных поверхностей при их неполном разрушении, предусматривающая перемещение костного фрагмента на нитевидном сосуде к месту дефекта.

Изучение микрососудистой анатомии покровных тканей ладонной поверхности кисти проведено с целью поиска атравматичных доступов на ладонной поверхности кисти. Проведено13 экспериментов на кистях трупов взрослых людей. Изучали артерии ладонной поверхности кисти, предварительно заполняя артериальную сеть кисти латексом, смешанным с черной или красной тушью, а также топографо-анатомические особенности кровоснабжения ладонной поверхности кисти. Установлено, что кровоснабжение обеспечивается анатомически постоянными артериями малого диаметра (0,2-0,6 мм) длиной от 4 до 10 мм. Магистральный тип деления этих артерий характерен для средней и дистальной части ладони, разветвленный – для проксимальной. Полученные топографо-анатомические данные о нитевидных сосудах ладонной поверхности кисти обеспечили планирование и формирование доступов, способствующих заживлению ран.

Методика восстановления терминальных участков лучевого нерва на границе вхождения его в мышцы при разрушении или отсутствии нейро-мышечных синапсов разработана в результате проведения 9 исследований на конечностях 5 нефиксированных трупов. Под максимально возможным увеличением микроскопа (х38) изучали расположение и строение терминальных отделов лучевого нерва, а также мышц, иннервируемых им. Пластику нерва выполняли отрезком икроножного нерва, при этом периферические концы трансплантатов (не менее 4) вшивали под перимизий денервированных мышц нитью 11/0 Etilon. Условием успеха оперативного вмешательства является сохранение сократительной способности мышцы к моменту прорастания нерва.

Методика замещения дефектов ладонных нервов пальцев кисти с использованием близлежащих чувствительных ветвей разработана в результате проведения 20 экспериментов на 20 пальцах 6 нефиксированных трупов. Изучали все нервы пальцев кисти с целью определения рациональных способов замещения ладонных пальцевых нервов, утраченных при взрыве, ранении или травме. Установлено, что все 4 нерва, иннервирующие палец, имеют чувствительные волокна и располагаются попарно на ладонной и тыльной поверхностях пальцев.

Методика пересадки мышцы длинного сгибателя II-V пальцев стопы для закрытия дефектов покровных тканей нижней трети голени разработана в результате исследования 9 голеней 5 нефиксированных трупов. Исследование проводили путем обычной и прецизионной препаровки мышц и сосудов заднего футляра голени, измерения длины и диаметра питающих сосудов мышц – задней большеберцовой, длинного сгибателя I пальца, длинного сгибателя II-V пальцев. Девять артериальных ветвей задней большеберцовой артерии направляются к указанным мышцам в дистальном направлении. Формировали мышечный лоскут не менее чем на 2 артериальных сосудах. Длинный сгибатель пальцев мобилизовали путем отсечения сухожилия в позадилодыжечном канале с сохранением 2 артерий и переносили на переднюю поверхность голени, укрывая большеберцовую кость на протяжении 10-12 см. На мышечный лоскут укладывали расщепленный дерматомный трансплантат.

В четвертой главе «Реконструктивно-восстановительные операции у пострадавших с повреждениями костей и суставов»проведен сравнительный анализ лечения 706 больных клиники военной травматологии и ортопедии, лечившихся традиционными способами, и результаты лечения 683 пострадавших, которым применялись микрохирургические технологии. Ложные суставы контрольной группы больных распределялись следующим образом: на голени – 41,6%; на предплечье – 19,7%; на бедре – 16,4%. Подавляющее большинство пострадавших составили лица работоспособного возраста (82,7%). Ложные суставы развились после закрытых переломов костей у 57,4%, открытых (и огнестрельных) – у 40,3%.

Для лечения пострадавших применяли следующие методики: остеосинтез пластинами, аппаратами внеочаговой фиксации, костную пластику некровоснабжаемыми трансплантатами.

При выполнении операции внеочагового остеосинтеза сращение наступило у 532 больных. Результаты внутреннего остеосинтеза – 88,5% сращений, внеочагового чрескостного – 74,9%. Различия результатов лечения имели высокий уровень значимости (р<0,01). Для достижения положительных результатов потребовалось 1,5-2 года. Осложнения в виде остеомиелита и некроза мягких тканей отмечено у 21,4% и 11,5% соответственно.

Общее количество оперированных больных основной группы составило 683 пострадавших. Из них 128 оперированы в сроки 5-24 мес. Сочетанные ранения костей, сосудов и нервов отмечены у 129 человек. Остеосинтез пластинами применен у 299 (36,9%), аппаратами – у 61 (7,5%), спицами – у 262 (32,3%).Гипсовая иммобилизация применена у 189 человек (23,3%). Отсроченный остеосинтез выполнен 236 пострадавшим (29,1%). Реконструктивно-восстановительные вмешательства выполнены в сроки до 5 лет, в том числе костная пластика, кровоснабжаемыми трансплантатами, у 128 (15,9%) пострадавших. Из них последующая за костной пластикой фиксация отломков пластинами использована у 71 (8,8%), аппаратами – у 13 (1,6%), спицами – у 44 (5,4%). Микрохирургическая ревизия области ложного сустава или дефекта костей с повреждением сосудов и нервов выполнена у 118 пострадавших (17,3%) из 139 (20,4%) оперированных в отдаленные сроки (табл. 3).

Таблица 3

Количество операций,

проведенных с микрохирургической ревизией и без нее

Локализация оперативных вмешательств Количество операций

С микрохирур-гической ревизией Без микрохирур-гической ревизии Всего

числ. %% абс.

числ. %% абс.

числ. %%

Ключица,

сосуды и нервы 20 100 - - 20 100,0

Плечевая кость, сосуды и нервы 36 85,7 6 14,3 42 100,0

Кости предплечья, сосуды и нервы 38 84,4 7 15,6 45 100,0

Кости кисти и пальцев, сосуды и нервы 24 75,0 8 25,0 32 100,0

Итого 118 84,9 21 15,1 139 100,0

При ранении в область ключицы все оперативные вмешательства выполняли с микрохирургической ревизией сосудов и нервов. При ранении в область плеча 36 пострадавших нуждались в микрохирургической ревизии, 6 пострадавших - не нуждались. Аналогичные данные получены при ранениях предплечья: 38 (84,4%) нуждались в ревизии, 7 (15,6%) – не нуждались. На костях кисти, пальцев из 32 оперированных ревизия с использованием средств оптического увеличения применена у 24 (75,0%). Количество микрохирургических ревизий, проведенных по показаниям, примерно в три раза превышало количество не нуждавшихся в ней.

Замещение дефектов кости выполняли как путем пересадки кровоснабжаемого костного трансплантата из близлежащих костей, так и путем свободной пересадки трансплантата с наложением сосудистых анастомозов.

Процентные отношения укорочения каждой кости исчисляли, пользуясь усредненными показателями размеров отдельных костей. Для ключицы он составил 9-14 см, для плеча – 32-38 см, для лучевой и локтевой кости 27-36 см, пястных костей – 6-8 см; длина основной фаланги пальца определена в 4-6 см, средней фаланги – 3-5 см. Приведенная ниже таблица представлена для определения корреляции между длиной кости и размером дефекта. Так, например, укорочение ключицы на 1,5 см составляет 16,7%, а примерно такой же по протяженности дефект пястной кости (1,8 см) – 30,0%. Исходя из этих расчетов, травму пястной кости считали более тяжёлой, а дефект – более протяжённым. Колебания процентного отношения дефектов костей составили 7,4-43,8% (табл. 4).

Таблица 4

Размеры дефектов и процент укорочения костей


загрузка...