Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на опорнодвигательной системе при ранениях, травмах и их осложнениях у военнослужащих (29.06.2012)

Автор: Губочкин Николай Григорьевич

1. Изучена структура повреждений конечностей и результаты лечения пострадавших после ранений, травм и их последствий в условиях крупного специализированного стационара.

Предложены лечебные алгоритмы лечения раненых и пострадавших с повреждениями костей, сосудов, нервов, сухожилий и их сочетаний с использованием средств оптического увеличения.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики пересадки кровоснабжаемых кожно-фасциальных, костно-мышечных и кожно-мышечно-костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов ключицы, плеча, предплечья, кисти, пальцев, а также голени.

Разработаны и обоснованы рациональные доступы для оперативных вмешательств на ладонных структурах кисти.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики реиннервации мышц разгибателей предплечья при разрушении нейромышечных синапсов лучевого нерва.

Предложены способы восстановления первого пальца за счет кожно-костных комплексов тканей III пальца, II пястной кости.

Разработаны и внедрены в клиническую практику способы закрытия дефектов нижней трети голени мышечными лоскутами.

Предложены органосохраняющие операции для пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти.

Разработаны методики формирования кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения дефектов и ложных суставов костей запястья.

Практическая значимость.

1. Проведен ретроспективный анализ эффективности и длительности лечения пострадавших с повреждениями костей, сосудов, нервов, покровных тканей, лечившихся традиционными способами.

Предложено использовать средства оптического увеличения на всех стадиях лечебно-диагностического процесса – от первичной хирургической обработки до микрохирургических пересадок комплексов тканей.

Предложено излечивать ложные суставы и дефекты ключицы, плеча, предплечья путем пересадок кровоснабжаемых костных трансплантатов из соседних областей на мышечно-сосудистых ножках.

Установлена возможность восстановления длины первого пальца путем транспозиции кожно-фасциального лоскута Литтлера в модификации кожно-костного трансплантата.

Достигнуто уменьшение частоты ампутаций пальцев при костных дефектах за счет костной реконструкции суставных поверхностей пястных костей, фаланг пальцев путем транспозиции кровоснабжаемых участков костной ткани.

Предложено несколько методик костной пластики при ложных суставах ладьевидных костей и асептических некрозах полулунных костей.

Экспериментально обоснованы и внедрены в клиническую практику рациональные доступы на ладонной поверхности кисти, учитывающие зональный тип кровоснабжения ладони.

Внедрена в клиническую практику методика пластики лучевого нерва при повреждении нейромышечных синапсов.

Предложено замещать дефекты передней поверхности нижней трети голени мышцами задней группы с последующей дерматомной пластикой.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изучение в эксперименте отдельных областей кровоснабжения верхних конечностей позволило разработать частные методики пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов. Внедрение разработанных методик в лечебную практику, в частности, пересадки трансплантатов ключицы, рёбер, костей предплечья и пястных костей на сосудистой ножке в области ложного сустава и дефекта повысят эффективность и результаты лечения больных.

Изучение вариантной анатомии сосудов мягких тканей отдельных областей конечностей позволило разработать оригинальные частные методики пластики покровных тканей голени, предплечья, кисти и пальцев. Внедрение в клиническую практику разработанных методик, в частности, пересадки мышц и кожно-фациальных лоскутов голени, тыльного лоскута второго пальца, латерального лоскута третьего и четвертого пальцев кисти сократит сроки лечения больных и улучшит анатомо-функциональные результаты.

При разрушении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов реконструктивно-восстановительные операции необходимо выполнять в несколько этапов: I-й – этап должен включать полноценное восстановление покровных тканей,II-й – восстановление сухожилий разгибателей и III-й – эндопротезирование суставов, в необходимых случаях с элементами костной пластики. Разработанная методика позволит устранить деформации, контрактуры и анкилозы суставов, а также значительно улучшить функцию пальцев и кисти в целом.

Эффективность реваскуляризации зависит от уровня отчленения сегмента и продолжительности ишемии: чем выше уровень отчленения, тем выше вероятность развития некроза тканей. Радикальное иссечение поврежденных тканей, в том числе сосудов с одновременным проведением аутовенозной пластики сосудов поверхностными венами бедра или предплечья уменьшит вероятность некроза сегмента и повысит его выживаемость по сравнению с реплантацией.

Застарелые повреждения периферических нервов, как правило, сочетаются с атрофией, рубцово-спаечным процессом в области повреждения, а также дегенеративным перерождением нервов и мышц. В этих условиях оперативное лечение пострадавших должно проводиться в специализированных центрах и включать тщательное выделение нервов из рубцов вместе с ветвями и источниками кровоснабжения. Микрохирургическая оценка протяженности дегенеративного изменения нерва с целью определения границ иссечения и восстановления путем эпиневрального межпучкового и внутрипучкового невролиза, замещения дефекта, а также идентификация отдельных пучков многопучковых нервов улучшит анатомо-функциональные результаты лечения.

Апробация и реализация результатов работы. По материалам к теме диссертации опубликовано 156 научных работ в центральных медицинских изданиях, из них 32 – в журналах, рецензируемых ВАК.

Результаты исследований были доложены: на 1707 заседании хирургического общества им. Н.М. Пирогова (Ленинград, 1982 г.); на II съезде травматологов-ортопедов Молдавской ССР (Кишинев, 1984 г.); на IV Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (г.Куйбышев, 1984 г.); на 899 заседании Ленинградского научного общества травматологов и ортопедов (г. Ленинград, 1985 г.); на II заседании микрохирургической секции Всесоюзного общества хирургов (Москва,1985 г.); на X съезде травматологов-ортопедов Украины (Одесса, 1987 г.); на заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (1991 г); на 946, 1041, 1043, 1051 заседаниях Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (1991-1995 гг.); на научно-практической конференции по боевым ранениям конечностей в локальных конфликтах (Санкт-Петербург, 1995 г.); на 1074,1080 заседаниях Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (1995-1996 г.г.);на 1087 заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов, посвященном специализированной помощи раненым в локальных конфликтах (1996 г); на Всеармейской научной конференции “Лечение и реабилитация раненых с огнестрельными переломами костей конечностей” (С-Пб, 1996 г.); на Всеармейской научной конференции, посвященной 105- летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии “Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии” (С-Пб, 2005 г.);на научно-практической конференции “Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии” (С-Пб, 2005 г.); на I Всероссийском съезде кистевых хирургов России (Ярославль, 2006 г.); на VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006 г.); на II Всероссийском съезде кистевых хирургов России (Санкт-Петербург, 2008 г.); а II (VII) Всероссийском съезде пластических хирургов (Москва, 2010 г.); на III Всероссийском съезде кистевых хирургов «Современной технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях заболеваниях верхней конечности» (Москва. 19-21 мая 2010г.); на II Международном конгрессе «Современной технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях заболеваниях верхней конечности» (19-21.05.2010г.); на II съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (1-2.12.2010г.); конференции ВМедА «Многопрофильная больница» (2011г.); международной конференции по проблема хирургии кисти» (С-Пб,15-17.09.2011г.).

Связь с планом основных научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии: тема НИР № 3.97.124 п.5 “Феникс” по заказу Главного Военно-медицинского Управления Министерства Обороны Российской Федерации. Тема посвящена решению организационных, диагностических, лечебных, эвакуационных проблем лечения легкораненых и раненых с повреждением мягких тканей.

Опубликовано 3 монографии, 2 главы в учебниках по военной травматологии и ортопедии, издан “Практикум по микрохирургии” для обучения микрохирургов, травматологов и хирургов. По теме диссертационного исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегистрирован 1 патент, получено 3 приоритетных справки на изобретения, а также 137 удостоверений на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую и лечебную практику клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, 340 окружного военного госпиталя (г. Ташкент), 442 окружного военного госпиталя (г. Санкт-Петербург), гарнизонного военного госпиталя г. Екатеринбурга, в/ч 94777 (г. Кабул), гарнизонного военного госпиталя Южного военного округа(г.Владикавказ). Материалы исследования используются в лечебном, учебном и учебно-тренировочном процессе подготовки слушателей на кафедре военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург) и на кафедре пластической хирургии Медицинской Академии Последипломного Образования (г. Санкт-Петербург).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 502 страницах, содержит введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и список литературы (622 публикации, включающих 358 отечественных и 264 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 235 рисунками и 65 таблицами.

Содержание работы. В первой главе «Современное состояние проблемы лечения больных с ранениями конечностей» освещены вопросы эволюции методик, применявшихся для лечения раненых, сведения о баллистике применительно к огнестрельным ранениям конечностей в целом и отдельных структур, в частности. Анализ тематических публикаций показал, что нет единства во взглядах на лечение ранений конечностей, сосудов, нервов и покровных тканей. Основное внимание уделяется восстановлению костей без учета важности фактора времени для восстановления сосудов и нервов. Микрохирургические технологии, несмотря на их высокую эффективность, используются крайне мало и, как правило, только в специализированных учреждениях тылового базирования для лечения последствий ранений и травм. Нет публикаций об использовании средств оптического увеличения при проведении первичной хирургической обработки, выполнении экстренных органосохраняющих оперативных вмешательств при лечении тяжелых ранений. Дальнейшего исследования требуют особенности микрососудистой анатомии применительно к кровоснабжению отдельных мышц, костных структур и периферических нервных структур. Недостаточно сведений об изменениях плечевого сплетения после контузии и закрытых травм.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена структуре исследования, методикам топографо-анатомического исследования, принципам изучения донорских областей, общей характеристике больных, а также методикам клинических исследований. Экспериментальные исследования проведены на 97 конечностях 74 трупов и включала 16 серий. Всего выполнено 3193 исследований, из них 1103 морфометрического исследования, 231 прецизионная препаровка, 540 экспериментальных доступов, составлено 1319 экземпляров фотодокументов и протоколов исследований.

Методики исследований были объединены общими задачами поиска эффективных способов лечения пострадавших с помощью микрохирургических технологий. Были изучены:

- возможности использования медиального и латерального костного фрагментов ключицы для лечения дефектов и ложных суставов той же ключицы;

- возможности несвободной костной пластики огнестрельных дефектов верхней трети плечевой кости реберными кровоснабжаемыми трансплантатами;

- особенности свободной микрохирургической пересадки малоберцовой кости для замещения верхней половины плечевой кости;

- особенности использования разработанного свободного костно-мышечного аутотрансплантата лучевой кости для лечения дефектов и ложных суставов нижней трети плечевой кости;

- возможности костной пластики дефектов костей предплечья с использованием костно-мышечного трансплантата;

- особенности использования разработанных в эксперименте костных аутотрансплантатов на микрососудистых связях для лечения ложных суставов ладьевидной кости;


загрузка...