Совершенствование медицинских технологий как элемент клинического управления онкологической помощью (29.06.2009)

Автор: Шинкарев Сергей Алексеевич

Количество больных

Кожно-мышечный лоскут на грудной мышце Дельто-пекторальный кожно-фасциальный лоскут Трапециевидный кожно-мышечный лоскут Комбинация лоскутов

< 25 см? 3 8 7 -

25-50 см? 8 6 5 2

50-100 см? 9 9 7 3

100-150 см? 2 - 3 -

> 150 см? 1 - 1 -

Всего 23 23 23 5

Обоснована целесообразность использования дистанционных кожно-мышечных и кожно-жировых лоскутов при закрытии дефектов кожи и мягких тканей лица и шеи; артериализированных при больших размерах дефекта и предшествующей лучевой терапии; кожно-мышечных при площади дефекта более 100 см?.

Представлены результаты органосохраняющих хирургических вмешательств у больных распространенным раком гортани с применением биоадаптированных материалов из никелида титана с удовлетворительными функциональными результатами (сохранением голосовой функции у 6,7% больных, восстановлением дыхательной - у 88,3%, защитной - у 96,6%).

В пятой главе излагаются методы и результаты исследования клинических, морфологических и иммунофенотипических особенностей рака молочной железы ранних стадий, характеризующихся экспрессией маркера LU-BCRU-G7 (рис. 8, 9).

Рис. 8. Безрецидивная выживаемость больных раком молочной

железы в зависимости от экспрессии антигена Gal(1-3GlcNAc на опухолевых клетках

Сплошная линия – G7+ группа, пунктирная линия – G7- группа. Вертикальная черта на графике – больные без признаков рецидива заболевания на данный срок наблюдения

Рис. 9. Общая выживаемость больных раком молочной железы

в зависимости от экспрессии антигена Gal(1-3GlcNAc

на опухолевых клетках

Сплошная линия – G7+ группа, пунктирная линия – G7- группа. Вертикальная черта на графике – больные живы на данный срок наблюдения

Установлены факты взаимосвязи высокой частоты экспрессии дисахаридного антигена, выявляемого моноклональными антителами LU-BCRU-G7, с метастазированием в легкие, ухудшением безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы ранних стадий.

Показана достоверная связь наличия на опухолевых клетках рака молочной железы специфической антигенной детерминанты – терминального дисахарида Gal(1-3GlcNAc с размерами опухоли более 3 см при pT2N0M0, а также экспрессии дисахарида Gal(1-3GlcNAc с трансферриновым рецептором CD71 на клетках рака молочной железы стадий pT1-2N0M0.

Достоверное влияние на прогноз отмечено только при опухолях третей степени злокачественности, низкой или умеренной степени дифференцировки, умеренной или выраженной лимфоидной инфильтрации опухоли. Полученные данные позволяют прогнозировать течение опухолевого процесса при ранних стадиях рака молочной железы, что помогает выделить среди пациентов группу риска и индивидуализировать лечебные подходы.

Шестая глава посвящена итогам реализации результатов исследования. На основе системного анализа региональной онкологической помощи с использованием процессного подхода и построением причинно-следственных диаграмм, разработкой инструментов клинического управления (лечебно-диагностических моделей и алгоритмов, организационно-функциональной структуры видеоконсилиума, клинико-иммунологического мониторинга рака молочной железы) в практическую деятельность внедрены современные высокотехнологические методы медицинских пособий при некоторых формах злокачественных новообразований. Оптимизация клинического управления онкологической помощью привела к разработке ряда оригинальных инновационных технологий.

Стремление улучшить качество жизни пациента, зависящее от сроков восстановления дыхательной и голосовой функций, привело к разработке новых методов реконструкции дефектов в области гортани и трахеи. Использование имплантатов из пористого никелида титана позволяет эффективно восстановить целостность дыхательных путей (рис. 10).

Рис. 10. Рентгеновская компьютерная томография протезированного шейного отдела трахеи - 3 D реконструкция

через 1 год после операции

В отделении общей онкологии Липецкого областного онкологического диспансера впервые выполнено одномоментное эндопротезирование трахеи по поводу рака щитовидной железы с прорастанием в хрящи трахеи и гортани в 2005 году. В настоящий момент мы располагаем 3 подобными наблюдениями.

Показана возможность коррекции синдрома «отвисшей» нижней губы тканью из никелида титана.

Представлены разработанные и апробированные способы ушивания дефектов глотки, модификации выкраивания грудного лоскута, пластики дефекта гортани трапециевидным костно-мышечным лоскутом.

Способ ушивания дефекта глотки при помощи однорядного, непрерывного, подслизистого клюшкообразного шва позволяет добиться оптимального распределения тканей, избежать слабых мест в линии шва, создать наилучшие условия для микроциркуляции. В случае же формирования несостоятельности в области шва, последнюю легко распознать и, сняв часть кожных швов, сформировать наружный глоточный свищ. На данный способ ушивания глотки получен патент РФ № 2 303 404. Операция выполнена у 11 больных.

???????????© ???????¬

5не-медиальном участке большой грудной мышцы формируется в виде буквы «Г». Вертикальный фрагмент располагается классически от сосковой до парастернальной линии, горизонтальный (шириной 3 – 4 см) примыкает к нему ниже соска. Сосково-ареолярный комплекс остается на грудной стенке.

Увеличение числа органосохраняющих операций на гортани поставило новые задачи, связанные с тем, что при значительном опухолевом поражении приходится удалять ее большие фрагменты для обеспечения радикальности операции. Резекция повреждает хрящевой каркас и может вызывать стеноз гортани.

Нами получен патент РФ № 2300323 на способ пластики гортани. Задачей, решаемой в изобретении, является одномоментное восстановление дыхательной функции гортани после ее резекции путем реконструкции хрящевого каркаса с помощью аутотрансплантата. Сущность изобретения состоит в том, что пластика гортани производится с помощью костного лоскута из кости лопатки на поперечной артерии и вене шеи с фрагментом трапециевидной мышцы. Использование для реконструкции этого лоскута позволяет получить аутотрансплантат достаточных размеров даже при значительном дефекте хрящевого каркаса гортани.

Показана целесообразность у больных, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение с эндопротезированием по поводу рака гортани, отказа от использования обтуратора в просвете гортани и возможность ранней деканюляции в послеоперационном периоде.

Обосновано применение нижнего трапециевидного кожно-мышечного лоскута при закрытии дефектов лица, волосистой части головы, шеи, плеча, передней грудной стенки (рис. 11).

Рис. 11 Дефект замещен нижним трапециевидным лоскутом на

a. cervicalis superficialis

(рак кожи височной области, T4N0M0, III стадия с прорастанием в скуловую кость)

При формировании нижнего трапециевидного лоскута используется нижний и (или) средний сегмент трапециевидной мышцы. В функциональном плане эта утрата компенсируется передней лестничной и ромбовидными мышцами и не столь значима для пациента.

Были проведены анатомические исследования на 10 трупах с выделением трапециевидной мышцы с обеих сторон. С учётом анатомических особенностей нижний трапециевидный лоскут может быть сформирован в трех вариантах на a.cervicalis superficialis, а.dorsalis scapulae, обеих артериях. Приведены данные о 27 реконструктивных операциях с включением трапециевидной мышцы для закрытия дефектов (табл. 4).


загрузка...