Корригируемые и некорригируемые факторы неблагоприятного течения и отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа (29.06.2009)

Автор: Панова Елена Ивановна

Изучить влияние нормализации гипергликемии в течение первых суток острого периода ИМ, достигнутой с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина у больных СД, на состояние систолической функции левого желудочка и отдаленный прогноз.

Научная новизна

Проведена комплексная оценка факторов риска неблагоприятного течения ИМ на фоне СД с расчетом их значимости в ближайшем и отдаленном периодах ИМ. Рассмотрены метаболические и гемодинамические факторы, влияющие на выживаемость пациентов с СД, перенесших ИМ.

Получены данные, свидетельствующие о том, что дисгликемии (гипер- и гипогликемии), выявляемые при госпитализации больных СД типа по поводу острого ИМ, являются независимым механизмом формирования тяжелых форм течения ИМ с осложнениями на протяжении всего стационарного этапа лечения. Выявлена существенная роль гипергликемий в развитии фатальных исходов ИМ, преимущественно в остром периоде, в основном по причине кардиогенного шока и аритмий, а также гипогликемий как фактора риска не- фатальных осложнений острого периода ИМ, чаще в виде аритмий. Прослежено влияние дисгликемий при госпитализации в динамике, на фоне подострого периода ИМ, и установлена их связь с большей тяжестью течения за счет ухудшения функционального состояния миокарда в виде снижения фракции выброса (ФВ), большей частоты рецидивов острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН), высоких (преимущественно III-IV) функциональных классов хронической сердечной недостаточности, оцененных в подостром периоде ИМ с помощью опросника ШОКС и теста 6-минутной ходьбы.

Выявлена нелинейная зависимость между гликозилированным гемоглобином и тяжестью течения ИМ у больных СД в виде частоты осложнений (аритмий, рецидивов ОЛЖН) в подостром периоде.

Изучена в динамике 7-летняя выживаемость больных ИМ в зависимости от наличия и отсутствия СД. Установлена связь неблагоприятного прогноза с миокардиальными факторами (сниженной <45% ФВ, развитием повторного инфаркта миокарда при СД, аритмиями), показано, что одним из механизмов усугубления миокардиальной дисфункции при сахарном диабете являются дисгликемии при госпитализации в стационар.

Показано, что относительно пониженные показатели гликемии у больных СД во время госпитализации в стационар по поводу развития острого ИМ, ассоциированные с утяжелением его течения и прогноза, у ряда больных могут быть связаны с далеко зашедшими стадиями диабетических осложнений или с тяжелой коронарной недостаточностью и высоким риском гипогликемий.

Представлено патогенетическое обоснование агрессивной гипогликемизирующей терапии в остром периоде ИМ с нормализацией гликемии в течение первых суток стационарного лечения с помощью инфузии инсулина в сочетании с ежечасным гликемическим контролем во избежание гипогликемических атак, улучшающей систолическую функцию миокарда левого желудочка, глобальную и локальную, и отдаленный прогноз.

Положения, выносимые на защиту

СД, отягощающий течение ИМ во всех его периодах, является независимым фактором риска смерти этой категории пациентов как на стационарном этапе, так и в течение последующих 7 лет.

Гипергликемия в остром периоде ИМ является патогенетическим фактором, обуславливающим тяжесть течения ИМ в остром и подостром периодах и неблагоприятный исход; гипергликемия ассоциирована с развитием фатальных осложнений на стационарном этапе, основным из которых является кардиогенный шок.

Гипогликемии, зарегистрированные при госпитализации в стационар больных СД по поводу ИМ, сопровождаются большей тяжестью течения ИМ вследствие развития осложнений, чаще в виде аритмий, которые не сопровождатся фатальными исходами на стационарном этапе.

Неблагоприятные эффекты дисгликемий при госпитализации реализуются за счет влияния на систолическую функцию миокарда в виде ее ухудшения как в остром, так и в подостром периодах ИМ, а также в последующем.

Как гипер-, так и гипогликемии острого периода ИМ являются независимыми факторами риска повышенной смертности больных в течение 7 лет после ИМ.

Агрессивная коррекция гипергликемии в остром периоде ИМ в течение 24 часов путем внутривенной инфузии инсулина является эффективным и безопасным методом, представляющим возможность достижения и поддержания целевых уровней гликемии. Адекватная нормализация гликемии в остром периоде ИМ предотвращает прогрессирование левожелудочковой дисфункции и улучшает прогноз для выживаемости больных СД в течение последующих 6 месяцев.

Практическая значимость

Показано прогностически неблагоприятное влияние СД на течение и исходы острого ИМ. Выявлены факторы, влияющие на тяжесть течения ИМ и выживаемость больных СД, гемодинамические и метаболические.

Установлено значение дисгликемий (гипер- и гипогликемий во время госпитализации) в остром периоде ИМ, реализующих свои неблагоприятные эффекты через ухудшение функционального состояния миокарда в остром и подостром периодах ИМ, что проявляется клинически в виде рецидивов ОЛЖН, худших показателей ШОКС и теста 6-минутной ходьбы, а также снижения эхокардиографического показателя ФВ. Продемонстрирована связь аритмий, также ухудшающих функциональное состояние миокарда, с углеводными показателями у больных СД.

Показано неблагоприятное влияние диабетической нефропатии на течение и исходы ИМ при СД.

Доказана важность раннего достижения нормогликемии у пациентов с СД в остром периоде ИМ в плане сохранения миокардиальной функции и улучшения прогноза.

Предложен эффективный и безопасный путь оптимизации гипогликемизируюей терапии у больных с СД в остром периоде ИМ.

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода, в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС, кафедры общей врачебной практики и геронтологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии. Результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении в кардиологических клиниках, отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на:

VI Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989)

юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора А.И. Гефтера (Нижний Новгород, 1999)

II Всероссийском национальном диабетическом конгрессе (Москва, 2002)

конференции «Чтения памяти профессора А.И. Гефтера» в рамках Всероссийской недели здорового сердца (Нижний Новгород, 2002).

IX Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004)

Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005)

I национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006)

V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006)

Российском национальном конгрессе кардиологов, конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007)

41 Европейском обществе клинических исследований ESCI (Швеция, Уппсала, 2007)

IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008)

2-м Мировом Конгрессе «Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy), Барселона, Испания, 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, из них 13- в российских журналах, включенных в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ, 5 работ опубликованы в зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации


загрузка...