Клинико-нейроиммунные нарушения, их патогенетическая роль и значение для диагностики и лечения эпилепсии, осложненной энцефалопатией (29.06.2009)

Автор: Липатова Людмила Валентиновна

IgA, Г/л 1,81 ± 1,61 1,79 ± 0,84 2,49 ± 2,04

IgG, % 10,83 ± 5,23 10,93 ± 2,65 11,47 ± 7,43

IgM, % 1,34 ± 0,79 1,7 ± 0,24 1,29± 0,87

ЦИК, у.е. 0,075 ± 0,048 0,066 ± 0,049 0,059 ± 0,028

Примечание: * p < 0,05 при сравнении иммунных показателей больных эпилепсией до и после иммунотерапии

В Табл. 4 отражена динамика иммунных показателей у больных эпилепсией в процессе иммунокоррекционных мероприятий. Отмечены отчетливые положительные сдвиги в виде увеличения числа общих лимфоцитов и их субпопуляций – Т-хелперов и Т-супрессоров, при этом показатель ИРИ достигает нижней границы нормы, более состоятельным становится фагоцитоз: увеличиваются значения базального и стимулированного НСТ–теста, РК НСТ–теста достигает значения 2,28±1,75. Активируется В-звено: увеличивается количество плазмоцитов, сывороточных иммуноглобулинов А, G, М. За счет проведения специфической десенсибилизации и гемосорбции, восстановления нормального функционирования иммунного статуса содержание нейроантигенов у большинства НАГ–«позитивных» пациентов в периферической крови достигает нормальных пределов (0,7-1,33), либо титр выявленных НАГ значительно снижается.

Отмечена положительная динамика клинических параметров до и после иммунокоррекции у больных эпилепсией, оцениваемых в баллах по шкалам NHS-3 и CGI: тяжесть припадков уменьшилась с 14,25±3,61 баллов до 7,94±2,98, что свидетельствует о снижении тяжелых и осложненных припадков, суммарный балл по шкале общего клинического впечатления составил 4,09±1,73 и 2,54 ± 1,36, соответственно, то есть сместился из диапазона умеренных и выраженных расстройств в область легких и умеренных.

Таблица 5.

Динамика клинических показателей у больных эпилепсией и пациентов с резидуально-органическими заболеваниями головного мозга с пароксизмальными состояниями в процессе иммунотерапии (в баллах)

Группы

сравнения

NHS-3-1

NHS-3-2

Э 14,25 ± 3,61 7,94 ± 2,98* 4,09 ± 1,73 2,54 ± 1,36*

НКЭ 17,75 ± 3,07 9,27 ± 1,54* 6,20 ± 1,04 3,46 ± 1,18*

КЭ 8,87 ± 0,78 6,23 ± 1,82 3,91 ± 1,22 2,07 ± 0,95

РЭПС - - 2,71 ± 1,33 1,83 ± 1,48

Примечание: NHS-3-1 – оценка тяжести эпилептических припадков до иммунотерапии (ИТ), NHS-3– 2- после ИТ; CGI-1 - оценка общего клинического впечатления до ИТ; CGI–2 - после ИТ; *р < 0,05 сравниваемых показателей до и после ИТ.

Особенно выраженной положительная динамика этих показателей была в группе больных с НКЭ (Табл. 5). В результате оптимизации терапии иммунокорректорами удалось получить полный контроль припадков у 68 человек (69,4 %), у 18 человек (18,4 %) достичь 75 % редукции числа припадков, у 10 (10,2 %) – 50 % , только у 2 больных (2,0 %) – менее 50 %. Показатели CGI в группе пациентов с РЭПС были равны 2,71±1,33 и 1,83±1,48, что также отражает разную степень выраженности улучшения состояния больных. Применение иммунокоррекции позволило редуцировать клинические проявления иммунопатологических синдромов, сделать больных доступными для медикаментозного лечения базовыми препаратами вследствие улучшения их переносимости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных эпилепсией, отягощенной энцефалопатией, имеется иммунологический дисбаланс, проявляющийся клиническими синдромами вторичной иммунной недостаточности и лабораторными синдромами ИДС с преимущественной недостаточностью клеточного звена и фагоцитарной функции лейкоцитов с явлениями аутосенсибилизации к мозговым нейроантигенам. В иммунной системе больных эпилепсией наблюдаются как количественные, так и функциональные нарушения. Проявления дисфункции выражаются в иммуносупрессии популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов, утрате свойственного норме баланса между Т-хелперами и Т-супрессорами, нарушении их количественного соотношения, снижении цитолитической активности естественных киллеров, угнетении функциональной активности сегментоядерных нейтрофилов и В-лимфоцитов в виде гипоиммуноглобулинемии G, М и A. Анализ корреляционных взаимосвязей параметров иммунной системы больных эпилепсией показал наличие плеяды достоверных связей между иммунологическими параметрами, утрату свойственного норме баланса между Т-хелперами и Т-супрессорами, содержанием IgА, IgG и IgM. Наиболее существенным результатом является своеобразие дефекта в системе естественной цитотоксичности на фоне гиперсенсибилизации к нейроантигенам, что влечет за собой ряд эффектов, способствующих срыву аутотолерантности и развитию аллергических и аутоиммунных клинических проявлений. Выявлено своеобразие нейроантигенного пейзажа при эпилепсии, установлено, что в деструктивный процесс вовлекается, преимущественно, нейроглиальное звено, ответственное за миелинизацию и проведение нервного импульса.

При сравнении значений корреляции иммунных показателей в группах больных с курабельной и резистентной формами эпилепсии обращает внимание усиление зависимости между показателями Т-клеточного звена (субпопуляциями Т-лимфоцитов, ИРИ, РК НСТ-теста) и показателями гуморального - CD20+, IgА у больных с резистентной формой заболевания. Положительная корреляционная связь между содержанием цитотоксических лимфоцитов и IgG, отрицательная – между ИРИ, НСТ-базальным характерна только для этой группы пациентов, что свидетельствует о том, что у них усиливается гуморальный ответ, который может быть отражением не только процессов физиологической защиты, но и аутоагрессии.

Следует отметить наличие определенной динамики ряда иммунных показателей в подгруппах больных с различными вариантами течения: большая депрессия всех параметров в группе больных с резистентной эпилепсией, в то время как у пациентов с контролируемой эпилепсией отмечались более высокие, по отношению к параметрам общей группы больных эпилепсией, показатели субпопуляций Т-клеток и фагоцитоза, СD20+, увеличение количества иммуноглобулинов сывороточного спектра IgA, IgG и IgM, при этом ряд данных в этой подгруппе сравним с аналогичными в группах РЭ и РЭПС (СD3+, СD8+, СD20+, IgA). Полученные результаты и выявленная навигация параметров, по – видимому, отражают фазы иммунной защиты в условиях чрезмерной нейроантигенной стимуляции: реактивную, направленную на восстановление гомеостаза, и гипореактивную, свидетельствующую об истощении защитных механизмов.

Клинически данные иммунопатологические синдромы характеризуются наличием синдрома вторичной иммунной недостаточности (ВИН) и аутоиммунных синдромов, которые усиливают тяжесть клинических проявлений основного заболевания, снижают эффективность базисной терапии, приводят к возникновению лекарственно резистентных форм заболевания.

В результате иммунокоррекции было достигнуто уменьшение клинических признаков ИДС: снижение частоты и выраженности рецидивов инфекционно - аллергических проявлений; нормализация или улучшение исходно измененных лабораторных показателей иммунитета; преодоление терапевтической резистентности у больных, повышение эффективности лечения основными препаратами (в частности, АЭП) и улучшение контроля припадков у больных эпилепсией, а также, в ряде случаев, снижение доз АЭП и переход на меньшее количество АЭП.

Таким образом, представляется патогенетически обоснованным использование иммунокоррекции у больных эпилепсией с клинико-лабораторными признаками иммунного дисбаланса.

Анализ динамики изучаемых клинико–нейровизуализационных параметров позволяет верифицировать нарастание выраженности патологических синдромов в группах больных эпилепсией и пациентов контрольных групп с резидуальной энцефалопатией с пароксизмальными состояниями неэпилептической природы, в частности, экспозицию более выраженных церебральных структурно–морфологических и нейрофизиологических изменений у больных эпилепсией, коррелирующих с наличием иммунопатологических синдромов (полиантигенной сенсибилизации к мозговым белкам, высоких титров иммунизированных к нейроантигенам лейкоцитов, углубления синдрома иммунной недостаточности), и полагать, что выявленные нарушения нейроиммунного гомеостаза имеют важное патогенетическое значение в процессе эпилептизации головного мозга.

Нейрофизиологические нарушения у больных эпилепсией характеризуются наличием органических и пароксизмальных электроэнце-фалографических изменений с высоким процентом их совпадения, ликвородинамических, ангиодистонических и лабораторно подтвержденных нейроиммунных расстройств (аутонейросенсибилизации, клеточного и гуморального иммунодефицитного синдрома), которые являются дизрегуляторными нарушениями ЦНС.

Для иммунного статуса больных эпилепсией характерны как количественные, так и функциональные изменения иммунного гомеостаза. Проявление дисфункции выражается в повышенной чувствительности лимфоцитов к изучаемым нейроспецифическим антигенам (белку S–100, ОБМ, мембранозному антигену и галактоцереброзидам–С-I), наличии лабораторного синдрома иммунодефицита: иммуносупрессии популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов, нарушении их количественного соотношения, утрате свойственного норме баланса между Т-хелперами и Т-супрессорами, снижении цитолитической активности естественных киллеров, угнетении функциональной активности сегментоядерных нейтрофилов и В-лимфоцитов в виде гипоиммуноглобулинемии A, G и М и увеличения количества ЦИК.

Комплексное нейроиммунологическое обследование пациентов эпилепсией позволило установить наличие деструктивного процесса в ЦНС не только на уровне нейронов, о чем свидетельствует наличие мембранозных нейроантигенов и галактоцеброзидов–С-I, но и получить приоритетные данные о наличии деструктивного процесса в белом веществе, демиелинизации, маркерами которой являются ОБМ и белок S-100, которая может быть в основе формирования нейрофизиологического синдрома вторичной билатеральной синхронизации, т. е. эпилептизации головного мозга, что существенно дополняет общепринятые представления о патобиологической сущности эпилепсии, и иммунологически может определяться раньше, чем существующими методами нейровизуализации ЦНС, являясь важным диагностическим и прогностическим критерием.

Сравнительная оценка нейровизуализационных характеристик подгрупп больных эпилепсией с различными вариантами течения заболевания позволила выявить ряд особенностей: для резистентной формы эпилепсии характерно преобладание диспластических, очаговых изменений, наличие более выраженных структурно–морфологических изменений головного мозга (гидроцефалии умеренной и выраженной степени), нейрофизиологических нарушений в виде превалирования пароксизмальных ЭЭГ-изменений в фоновой записи, наличия мультифокальности и вторичной билатеральной синхронизации пароксизмальных изменений ЭЭГ, высокий процент совпадения органических и пароксизмальных ЭЭГ - изменений.

У больных с резистентной формой эпилепсии, в сравнении с курабельной, чаще выявляется олиго– и полисенсибилизация к нейроантигенам, высокие показатели реакции торможения лейкоцитов в присутствии НАГ, усиление лабораторных признаков иммунодефицитного состояния, характеризуемого значительным угнетением отдельных звеньев иммунитета, выходящего за границы допустимого диапазона нормальных значений, клинически представленные синдромами вторичной иммунной недостаточности. Своеобразие «нейроиммунного пейзажа» определяет клинико-динамические характеристики заболевания, его патокинез, что следует учитывать при выборе лечебной тактики.

Клинико–нейроиммунологическое исследование позволило выявить у больных эпилепсией c cимптомами энцефалопатии наличие ряда клинических и иммунопатологических синдромов: 1) цефалгического; 2) синдрома неврологического дефицита (нарушения координации, двигательной, чувствительной сферы, черепно-мозговой иннервации); 3) иммунного дисбаланса, представленного синдромами вторичной иммунной недостаточности (инфекционным, аутоиммунным, аллергическим и их сочетанием); 4) вегетативно-сосудистой дисфункции; 5) диссомнии; 6) когнитивных и аффективных нарушений.

Предложены критерии и принципы иммуномодулирующей терапии иммунопатологических синдромов, обоснована необходимость включения иммунотропной терапии в комплекс патогенетического лечения эпилепсии. Установлено, что включение иммуномодуляторов и иммунокорректоров в комплекс патогенетической терапии способствует достижению положительной динамики клинико-иммунологических показателей, обеспечивающей повышение эффективности базисной терапии, преодоление фармакорезистентности и улучшение прогноза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным эпилепсией следует проводить углубленное обследование с применением методов нейровизуализации, нейропсихологического тестирования и иммунодиагностики с целью выявления структурно–морфологических и нейрофункциональных нарушений, являющихся проявлением органической энцефалопатии, определяющих полиморфность и варианты течения заболевания.

Выявленные у больных эпилепсией разнообразные клинико-психологические и иммунопатологические синдромокомплексы следует учитывать при подборе дифференцированного патогенетического лечения.

Анализ содержания НАГ в периферической крови больных эпилепсией может быть использован для скрининговой оценки состояния иммунного гомеостаза, наличия деструктивного процесса ЦНС, нарушения проницаемости ГЭБ и демиелинизации. Иммунологические параметры могут служить маркерами течения (патокинеза) и прогноза заболевания.

Комплексную клинико-лабораторную иммунологическую диагностику следует проводить больным эпилепсией и энцефалопатией с пароксизмальными состояниями с клиническими признаками ИДС для уточнения характера иммунного дисбаланса, выявления ведущих ИПС, что необходимо для составления дискриминационных иммунокоррекционных программ.

Больным эпилепсией и энцефалопатией с лабораторно верифицированными клинически значимыми иммунопатологическими синдромами показано проведение индивидуальной комплексной иммунокорригирующей терапии в режиме добавочной терапии, подобранной с учетом ведущего ИПС. Иммунотерапия способствует улучшению или нормализации иммунного статуса в виде достоверного повышения количества Т-лимфоцитов, восстановления соотношения их субпопуляций, активизации функции фагоцитов и гуморальной защиты в виде нормализации содержания иммуноглобулинов сывороточного спектра, снижения уровня нейросенсибилизации, что свидетельствует о регрессе аутоиммунного процесса, представляющего немаловажную патобиологическую сущность эпилептогенеза.


загрузка...