Ожоговая травма с церебральными осложнениями у взрослых и детей (клиника, механизмы развития, профилактика) (29.06.2009)

Автор: Хрулёв Сергей Евгеньевич

У детей, помимо уточнения их возраста, тяжести ожогового поражения и шока, необходимо собирать сведения о перенесенных или имеющихся неврологических нарушениях, которые используют для определения вероятности развития церебральных осложнений с помощью таблицы прогнозирования.

При выявлении высокого риска развития церебральных осложнений у взрослых и детей переходят ко второму этапу – к их профилактике и диагностике. В случаях развития патологии головного мозга вследствие неэффективности или несвоевременности профилактических мер, приступают к третьему этапу – лечению того или иного церебрального осложнения ожоговой травмы.

С момента поступления больного в стационар при высоком риске развития энцефалопатии назначали профилактический 10-дневный медикаментозный комплекс (цитофлавин, солкосерил, пентоксифиллин, ипидакрин, тиамин, пиридоксин, аскорбиновую кислоту). Его повторяли (с добавлением церебролизина), начиная с 15-х суток после ожога. Далее проводили один курс за 30 дней пребывания больного в отделении. Высокий уровень нейрон-специфической енолазы или морфометрические изменения на компьютерной томограмме головного мозга служили показанием к назначению после выписки из стационара (1 раз в 6 месяцев) ипидакрина, церебролизина, солкосерила в течение 10 дней.

При высоком риске развития менингита и отсутствии противопоказаний на 5 сутки после ожога выполняли диагностическую люмбальную пункцию, в случае невозможности её проведения в комплексную антибиотикотерапию добавляли препарат, хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер (цефтриаксон, цефотаксим, меропенем).

Выявленный риск развития ишемического инсульта требовал выполнения следующих диагностических и профилактических мероприятий: компьютерной томографий головного мозга на 5-е и 18-е сутки после полученной ожоговой травмы, назначения профилактического медикаментозного комплекса, включающего цитофлавин, солкосерил, ипидакрин, пентоксифиллин с момента выявления риска. В сочетании с церебролизином этот комплекс назначали повторно, начиная с 15-х суток после травмы, и далее – один раз за 30 дней пребывания больного в стационаре. После выписки из стационара один раз в 3 месяца рекомендовали ацетазоламид, ипидакрин в течение месяца, церебролизин, солкосерил и витамины в течение 10 дней.

При высоком риске развития геморрагического инсульта выполняли: компьютерную томографию головного мозга (на 5 и 18 сутки после ожоговой травмы), назначали солкосерил, ипидакрин. Профилактику проводили на фоне лечения делирия (диазепам, магния сульфат), а при продолжающихся приступах психомоторного возбуждении назначали ГОМК, тиапридал, витаминотерапию. Начиная с 15-х суток после травмы и один раз в 30 дней стационарного лечения повторяли курсы ипидакрина, солкосерила и церебролизина. После выписки больного из стационара один раз в 3 месяца проводили лечение ацетазоламидом, ипидакрином в течение месяца, церебролизином, солкосерилом, витаминами – в течение 10 дней.

Возможное развитие церебральных осложнений у детей, даже при отсутствии клиники поражения головного мозга, требует безотлагательного назначения ацетазоламида, гопантената кальция, ипидакрина, солкосерила. Конкретные комбинации этих препаратов, дозы подбирали индивидуально, в зависимости от возраста ребенка, тяжести ожоговой травмы и симптоматики поражения центральной нервной системы.

Анализ эффективности разработанных программ профилактики и лечения ожоговой энцефалопатии показал следующие результаты. В основной группе взрослых пациентов удалось предотвратить развитие лёгкой энцефалопатии в 27,6%, тяжелой – в 7,7% случаев. Частота развития когнитивных нарушений при любой тяжести энцефалопатии была достоверно ниже у больных, получавших лечение согласно разработанному алгоритму. Частота остаточных явлений в неврологическом статусе после выписки из стационара снизилась при легкой энцефалопатии с 58 до 43%, при тяжелой – с 61 до 46%. Сроки стационарного лечения больных с лёгкой степенью энцефалопатии снижены с 67,1(10,2 сут. в группе сравнения до 48,3(8,1 сут. – в основной (р<0,05); у больных с тяжёлой энцефалопатией с 74,6(11,6 сут. в группе сравнения до 59,7(10,8 сут. – в основной (р<0,05).

Профилактика менингита при ожоговой болезни оказалась эффективной – в основной группе он не развился ни у одного из трех больных с высоким риском его возникновения. Среди больных группы сравнения, получавших традиционное лечение, менингит диагностирован (подтвержден на аутопсии) в двух случаях из трех прогнозируемых.

Оценка эффективности целенаправленной профилактики геморрагического инсульта показала, что при высоком риске развития удалось снизить частоту его возникновения в три раза от числа прогнозируемого. Пациенты, у которых все же возник геморрагический инсульт, умерли. В обоих случаях инсульт, несомненно, способствовал летальному исходу, хотя и не был непосредственной причиной смерти. Это еще раз свидетельствует о первостепенной роли профилактики геморрагического инсульта у больных с ожоговой травмой.

Профилактика ишемического инсульта позволила снизить его частоту при высоком риске развития в два раза, уменьшить летальность в 2,5 раза.

Летальность у взрослых ожоговых больных, вследствие внедрения разработанной системы прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и лечения церебральных осложнений, снижена с 12% в группе сравнения до 6,4% в основной группе.

Оценивая эффективность профилактики церебральных нарушений у детей с ожоговой травмой, нами выявлены следующие результаты. Удалось предотвратить развитие энцефалопатии в 17% случаев. Наиболее легко устранимым оказался гипертензивно-гидроцефальный синдром. Частота остаточных явлений в неврологическом статусе детей с церебральными нарушениями, имевшимися в остром периоде ожоговой травмы, после выписки из стационара снизилась с 47 до 31%. Сроки их пребывания в стационаре достоверно не изменились (р>0,05) – 20,3±6,4 дня – в основной группе и 21,5±7,1 дня в группе сравнения. Смертельных исходов не было.

Разработанная система прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения церебральных осложнений у взрослых и детей при ожоговой травме способствует снижению частоты их развития, обеспечивает своевременную коррекцию, улучшает исходы лечения энцефалопатии, ишемического инсульта и сокращает сроки пребывания больного с энцефалопатией в стационаре. К сожалению, развитие у обожженного геморрагического инсульта или менингита предопределяет неблагоприятный исход заболевания, что еще раз подтверждает актуальность прогнозирования и ранней профилактики этой патологии.

ВЫВОДЫ:

Церебральные осложнения в различные годы составляют от 2 до 5% в структуре причин летальных исходов при ожоговой болезни. Критическими сроками их развития являются 1-5-е и 16-18-е сутки после травмы. Возникновение геморрагического инсульта или менингита предопределяет неблагоприятный прогноз для жизни обожжённого. Энцефалопатия и ишемический инсульт приводят к формированию стойкого неврологического дефицита и становятся причиной инвалидизации пациентов, перенесших ожоговую травму, в 4,1% случаев.

Экспериментальные исследования показали, что начиная с первых суток после ожоговой травмы изменяется активность лактатдегидрогеназы в митохондриальной фракции ткани головного мозга крыс с ожогами, что указывает на усиление процессов анаэробного гликолиза и типично для гипоксических повреждений. Пролонгированное введение ипидакрина активизирует аэробный механизм образования энергии с нормализацией соотношения прямой и обратной лактатдегидрогеназных реакций в головном мозге животных.

Клинические проявления энцефалопатии у больных с ожогами, подтвержденные морфометрическим анализом компьютерных томограмм головного мозга, в остром периоде ожоговой болезни характеризуются увеличением объёма желудочковой системы, в зависимости от тяжести осложнения. При энцефалопатии тяжёлой степени ширина переднего рога бокового желудочка составляет более 7,5 мм, ширина заднего рога – более 13 мм, ширина III желудочка – более 7 мм. В отдаленные сроки для энцефалопатии у взрослых характерны лишь признаки атрофии коры лобных долей.

Ожоговая болезнь без церебральных осложнений не сопровождается изменением морфометрических параметров компьютерных томограмм головного мозга пациентов.

У детей в остром периоде ожоговой болезни патология головного мозга проявляется энцефалопатией с гипертензионно-гидроцефальным синдромом или пирамидной недостаточностью, что обусловлено развитием внутренней гидроцефалии, визуализированной с помощью компьютерной томографии головного мозга. Отёк головного мозга у детей до 9 лет развивается в 2,5 раза чаще, чем у детей старше 9 лет (р=0,035).

В неврологическом лечении после выписки из стационара нуждаются 47% детей с ожогами, у которых сохраняется неврологический дефицит, нарастают атрофические изменения по конвекситальной поверхности коры головного мозга. В отдалённые сроки после тяжёлой ожоговой травмы при отсутствии неврологического лечения у 97,6% детей констатируют изменения биоэлектрической активности головного мозга, выраженность которых находится в зависимости от возраста ребёнка в момент получения травмы, тяжести перенесённого ожогового шока и количества проведённых операций в остром периоде травмы.

Разработанная система прогнозирования, профилактики и диагностики церебральных осложнений ожоговой травмы, используемая у больных с ожогами, основана на учете критических для развития этих осложнений сроков ожоговой травмы (1-5-е и 16-18-е сутки), возраста больного, преморбидного фона, площади и тяжести ожогового повреждения, лабораторных показателей и результатах компьютерной томографии, а лечение определяется характером, тяжестью этих осложнений и назначается не только в остром периоде, но и после выписки больного из стационара.

Внедрение системы прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения церебральных осложнений ожоговой травмы обеспечило у взрослых предотвращение менингита, развития лёгкой энцефалопатии в 27,6%, тяжелой ? в 7,7% случаев, способствовало снижению частоты геморрагического инсульта в четыре, а ишемического ? в два раза. У детей развитие энцефалопатии предотвращено в 17% случаев. Частота остаточных явлений в неврологическом статусе после выписки из стационара взрослых с легкой энцефалопатией снизилась с 58 до 43%, при тяжелой – с 61 до 46%, у детей – с 47 до 31%. Летальность ожоговых больных с церебральными осложнениями снижена с 12 до 6,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика церебральных осложнений ожоговой травмы должна проводиться с учетом критических сроков их развития (в первые пять и 16-18-е сутки после ожога). Больным, имеющим высокий риск развития энцефалопатии, необходимы определение в крови нейрон-специфической енолазы на 2, 5 и 18 сутки и компьютерная томография головного мозга на 18 сутки после травмы. Обожженным с высоким риском развития геморрагического или ишемического инсульта – выполнение компьютерной томографии головного мозга также на 18 сутки после травмы.

2. Высокий риск осложнения ожоговой травмы ишемическим инсультом у больного определяется при суммарной оценке его факторов равной 7 баллам и выше, которые отражают: возраст пациента свыше 45 лет – 2 балла, индекс Франка свыше 30 единиц – 2 балла, сопутствующую гипертоническую болезнь – 2 балла, ишемическую болезнь сердца – 2 балла, наличие перенесённого в анамнезе нарушения мозгового кровообращения – 1 балл, уровень гематокрита в крови выше 40 ед. в течение 3 дней и более – 1 балл.

3. Факторами риска осложнения ожоговой травмы гнойным менингитом являются изменение сознания (нарушение критики к своему состоянию); повышение СОЭ выше 50 единиц в течение 3 дней и далее, глюкоземия выше 8 ммоль/л в течение 3 дней. При наличии не менее двух факторов риска из числа указанных необходима диагностическая люмбальная пункция.

4. При наличии у ожогового больного высокого риска развития церебральных осложнений необходима консультация врача-невролога в сроки, критические для их развития, выполнение компьютерной томографии головного мозга. Нарастание ширины III желудочка, переднего и заднего рогов боковых желудочков выше 7 мм, 7,5 мм и 13 мм соответственно, служит подтверждением развития тяжелой энцефалопатии и необходимости проведения соответствующих лечебных мер.

5. Высокая эффективность ипидакрина в комплексной терапии ожоговых больных с церебральными осложнениями, доказанная в экспериментальной части работы, является основанием для использования у пациентов с высоким риском развития энцефалопатии и инсульта этого препарата в дозе 20 мг 2 раза в сутки ежедневно в течение 30 дней в остром и раннем восстановительном периодах ожоговой травмы.

6. Профилактика и лечение энцефалопатии при ожогах включает назначение ноотропных и вазоактивных препаратов при поступлении больного, на 15 сутки после травмы, далее один курс в 30 дней его пребывания в стационаре: у взрослых – это церебролизин, солкосерил, цитофлавин, у детей – гопантеновая кислота. Детям до 9 лет в остром периоде ожоговой травмы для профилактики отека головного мозга рекомендуется курс ацетазоламида в соответствующей дозировке.

7. Пациентам с ожоговой травмой, осложненной энцефалопатией и имеющим высокий уровень нейрон-специфической енолазы или морфометрические изменения головного мозга на компьютерной томограмме, нейропротективное лечение (солкосерил, ипидакрин, церебролизин, тиамин, пиридоксин) необходимо не только в остром периоде, но и после выписки из стационара (один курс в 6 месяцев) на протяжении не менее трех лет.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Хрулёв С.Е. Поражение головного мозга у детей с тяжёлой термической травмой в анамнезе // Нижегородский мед. журн. – 2006. – Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». – С.139-141.

Хрулёв С.Е., Балдова С.Н. Изменение биоэлектрической активности головного мозга у детей в отдалённом периоде после термической травмы // Нижегородский мед. журн. – 2006. – Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». – С.294-295.

Хрулёв С.Е., Белова А.Н., Стручков С.Е., Овчинникова М.В. Адаптация и психометрическая оценка опросника «Краткая шкала здоровья обожженных» // Курортные ведомости. – №5 (38). – 2006 (приложение). – С.245-246.

Хрулёв С.Е., Хрулёв А.Е Частота морфологических изменений головного мозга у детей, умерших от термической травмы // VIII съезд травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века»: Сб. докладов. – Самара., 2006. – С.1005.

Хрулёв А.Е., Хрулёв С.Е., Григорьева В.Н. Поражение нервной системы при тяжелой электрической травме // Нижегородский мед. журн. – 2006. – №2. – С.95–97.

Хрулёв С.Е., Хрулёв А.Е., Белова А.Н. Анализ частоты и характера стойкой утраты трудоспособности вследствие поражения нервной системы у пациентов, перенёсших термическую травму // VII городская науч.-практ. конф. «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем»: Сб. науч. тр. – М., 2006 – C.367-369.

Хрулёв С.Е., Хрулёв А.Е., Белова А.Н. Поражение центральной нервной системы у детей, перенёсших тяжёлую ожоговую травму // II Межрег. конф.: Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации: Сб. науч. тр. – Красноярск, 2006. – С. 267-268.


загрузка...