Альдостерон как фактор прогрессирования кардиоваскулярных осложнений при хронической болезни почек (29.06.2009)

Автор: Карабаева Айгуль Жумартовна

На модели экспериментальной уремии (5/6 нефрэктомии у крыс линии Wistar) выявлено снижение индекса гипертрофии миокарда под влиянием блокады альдостероновых рецепторов спиронолактоном.

Практическая значимость: уточнение роли альдостерона в структуре причин формирования кардиоваскулярных осложнений у пациентов с хронической болезнью почек и использование разработанного подхода к коррекции указанных нарушений существенно улучшает эффективность терапии, оказывает позитивное влияние на процессы ремоделирования в органах и тканях.

Основные положения, выносимые на защиту:

Альдостерон является важным независимым детерминантом ремоделирования сердца и сосудов, формирования дисфункции эндотелия и нарушений гемостаза при хронической болезни почек. При этом по мере нарастания концентраций циркулирующего альдостерона и эндотелина-1 наблюдается ухудшение параметров ремоделирования миокарда в сочетании с угнетением фибринолиза и активацией коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.

Концентрация альдостерона плазмы, выраженность дисфункции эндотелия и тромбогенного потенциала крови нарастают по мере снижения почечной функции и достигают максимума в V стадии хронической болезни почек у пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом.

Нуклеотидный полиморфизм гена альдостеронсинтазы у пациентов с хронической болезнью почек ассоциирован с типами гипертрофии миокарда.

Блокада альдостероновых рецепторов спиронолактоном, как у больных на гемодиализе, так и при экспериментальной почечной недостаточности приводит к уменьшению выраженности ремоделирования сердца и проявлений эндотелиальной дисфункции, причем данный эффект препарата не зависит от его влияния на системное артериальное давление.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиоренальных отношений в клинике внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2007), V конференции Российского диализного общества (Москва, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2007), VI школе-семинаре регионального филиала Российского диализного общества Северо-Западного федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Архангельск, 2007), представлены в виде стендовых докладов на II Международном медицинском конгрессе (Ереван, 2007), XLIV и XLV конгрессах Европейской почечной ассоциации – Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Барселона, 2007; Стокгольм, 2008).

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практику нефрологических отделений № 1 и 2, отделения хронического гемодиализа клиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, а также отделения гемодиализа городской клинической больницы № 15 г. Санкт-Петербурга, в практику учебной работы кафедры нефрологии и диализа факультета последипломного обучения и кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ профилактики кардиоваскулярных осложнений у больных с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе» (Заявка № 2007119515 от 22 мая 2007 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатах ретроспективного анализа, пяти глав собственных исследований, двух глав обсуждения, выводов и списка использованных источников. Работа содержит 41 таблицу и иллюстрирована 23 рисунками. Список использованных источников состоит из 470 работ, включающих 95 публикаций на русском и 375 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Клинические исследования. В соответствии с целью и задачами работы был проведен ретроспективный анализ архивного материала (214 наблюдений, выполненных на кафедрах нефрологии и диализа и пропедевтики внутренних болезней, в НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова). Также обследовано 250 пациентов с ХБП III-V ст. Из общего числа обследованных пациентов 142 получали консервативную терапию (ХБП III-IV ст.) и 108 находились на лечении программным гемодиализом (ХБП V ст.). В исследование были отобраны только гемодиализные пациенты с олигоанурией. Выборку больных с додиализными стадиями ХБП составили пациенты нефрологических отделений № 1 и 2 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. В группу больных на ГД вошли пациенты отделений гемодиализа городской клинической больницы № 15 г. Санкт-Петербурга и Ленинградской областной клинической больницы (г. Санкт-Петербург). Большинство обследованных больных с ХБП III-IV ст. страдали хроническим гломерулонефритом (ХГН) – 39,4%, эссенциальной гипертензией (ЭГ) – 20%; сахарным диабетом (19%), хроническим пиелонефритом (16,9%). Пациенты с другими заболеваниями почек составили незначительную долю среди представителей изученной выборки. Из общего числа обследованных, за исключением больных с ЭГ, у 88,5% (108 человек) течение основного заболевания осложнилось развитием синдрома артериальной гипертензии (АГ), средняя длительность которого составила 11,8±10,7 лет. Среди пациентов с ХБП V ст. основной причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и перевода на программный ГД также являлся ХГН (65%). Реже отмечались аутосомно-доминантный поликистоз почек (15,8%), хронический пиелонефрит (13%); и другие заболевания почек. Из общего числа представителей этой группы, за исключением больных с ЭГ, у 81,6% (84 человека) течение основного заболевания осложнилось развитием синдрома АГ, продолжительность которого в среднем составила 13,4±9,3 лет. Средняя длительность гемодиализной терапии у пациентов с ХБП V ст. достигала 7,0±4,3 лет. Больные на ГД были разделены на две группы. Испытуемым в первой выборке назначали блокатор альдостероновых рецепторов спиронолактон в дозе 25 мг/сут в дополнение к стандартной антигипертензивной терапии (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики). Пациенты во второй группе получали только стандартную терапию. У всех больных определялась концентрация альдостерона плазмы (КАП), изучалось функциональное состояние эндотелия и состояние системы гемостаза, проводилось аллельное типирование полиморфизма гена CYP11B2 (T-344C), оценивались эхокардиографические параметры.

Изучение функционального состояния эндотелия осуществлялось с помощью определения биохимических маркеров – PAI-1, t-PA, эндотелина-1. Состояние системы гемостаза оценивалось по уровням PAI-1, t-PA, D-димера, морфофункциональной активации и агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена по Клауcсу, активности антитромбина-III (АТ-III). Группы больных были сопоставимы по количеству проведенных исследований. У пациентов на ГД указанные параметры определялись дважды: в первой группе – до и после 6-месячного курса терапии спиронолактоном, во второй группе – исходно и через 6 месяцев наблюдения. Забор крови для выполнения гормональных и биохимических исследований осуществлялся строго утром натощак, а у больных на ГД – перед процедурой ГД. Все исследования (клинические и экспериментальные) выполнены в Центральной клинико-диагностической лаборатории СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.

КАП определяли с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан» (Москва), набор реактивов EIA-4128 фирмы DRG (Германия). Определение активности PAI-1 производилось на автоматическом коагулометре «Sysmex СА-560» (Япония) методом хромогенных субстратов, набор реактивов Berichrom фирмы Dage Berhring (CША). Определение концентрации t-PA и эндотелина-1 осуществлялось по сэндвич-технологии методом ИФА на анализаторе АИФР-01 «Униплан» с использованием мышиных моноклональных антител к человеческому t-PA (реактивы Asserachrom t-PA, Diagnostica STAGO, Франция) и эндотелину (реактивы Endotelin 1-21 ELISA System, Германия). Д-димер определялся методом агглютинации частиц латекса, покрытых моноклональными антителами (реактивы D-Dimer Test, Roche Diagnostics). Концентрацию фибриногена определяли по Клауcсу. Генетическое типирование гена альдостеронсинтазы проводилось с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием реактивов «ДНК-сорб», праймеров НПФ «ЛИТЕХ» (Россия). Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате «Aloka SSD 500» (Япония). Толщина стенок и размеры полостей определялись из парастернальной позиции. Измерения производились в М-режиме. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали на основании формулы, предложенной Американским обществом ЭхоКГ [Kucherer H.F., Kuebler W.W. 1990]. Индексацию ММЛЖ проводили к площади поверхности тела.

Экспериментальные исследования проводились на самцах крыс линии Wistar. С целью создания почечной недостаточности животные подверглись субтотальной резекции (5/6) почечной ткани под наркозом с применением тиопентала натрия (50 мг/кг). В контрольной группе животным выполнено «ложное» оперативное вмешательство: почки извлекали в операционную рану и без повреждения помещали обратно. После проведения нефрэктомии животные были разделены на две экспериментальных группы. Крысам в первой выборке назначали с питьевой водой блокатор альдостероновых рецепторов спиронолактон (Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 0,2 мг/сут. Во вторую экспериментальную группу вошли крысы, не получавшие спиронолактон. Для предупреждения гиперкалиемии с питьевой водой животные также получали фуросемид (Aventis Pharma Ltd, Индия) 0,03 мг на 100 г массы. Срок наблюдения составил 10 недель после нефрэктомии. Перед забоем у всех крыс измеряли артериальное давление (АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС). Кровь для исследований собирали при декапитации. При оценке биохимических показателей учитывался объем крови и суточный диурез каждой крысы. У животных определяли КАП, в сыворотке крови и моче измеряли концентрацию мочевины, креатинина, калия, натрия, общего белка, взвешивали миокард и определяли индекс гипертрофии миокарда, равный отношению массы ЛЖ к массе крысы [Okoshi K. et al. 2004; Sevilla M . et al. 2004].

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Применяли t-критерий Стьюдента для независимых и зависимых выборок. Наличие связи между признаками подтверждалось путем оценки линейного коэффициента корреляции Пирсона и непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Использовались также методы однофакторного дисперсионного и множественного линейного регрессионного анализов (процедура пошагового исключения). Результаты исследования представлены в виде средней арифметической (М) и ошибки средней (m, SE). Критический уровень отклонения нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Расчеты производились с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Альдостерон как независимый фактор прогрессирования почечных и кардиоваскулярных поражений при ХБП. В ходе ретроспективного анализа оценивались КАП, активность ренина плазмы (АРП), уровень "общего ренина" (ОР) плазмы и "неактивного ренина" (НР) плазмы. При анализе влияния клинико-лабораторных проявлений ХБП на КАП оказалось, что при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) > 60 мл/мин данный показатель достоверно не отличался у здоровых лиц, у пациентов с изолированным мочевым синдромом, нефротическим синдромом или АГ. Однако дальнейшее ухудшение функции почек сопровождалось достоверным нарастанием КАП, с достижением максимума в V ст. ХБП (рис. 1).

0 - здоровые, 1 -ХГН с ИМС, 2 -ХГН с АГ, 3 -ХГН с НС,

4 -ХБП III-IV ст., ХБП V ст.

Рис 1. Уровень КАП в исследованных группах

Регрессионный анализ выявил обратную нелинейную зависимость между Cсr и КАП (r = -0,78; p < 0,01; y = 67,2 – 4,41x). Линейный корреляционный анализ показал высоко достоверную прямую зависимость между КАП и Sсr (r = 0,96; p<0,01) и подтвердил обратную связь между Ссr и КАП (r=-0,71 p<0,01). Не обнаружено взаимосвязей между компонентами РААС и АД, хотя выявлены ожидаемые корреляции АРП с ОР (r = 0,77; p<0,01) и НР с ОР (r = 0,96; p<0,01).

Использование непараметрического коэффициента корреляции Спирмена позволило обнаружить статистически значимую обратную связь между активностью ренина плазмы и концентрацией креатинина в сыворотке крови (rs = -0,58; р = 0,037).

Данные исследования свидетельствуют о нарастании КАП по мере прогрессирования ХБП. Это положение подтверждают и результаты других экспериментальных и клинических работ [Rocha R. et al. 1998; Epstein M. 2001; Blasi E.R. et al. 2003; Ribstein J. et al. 2005; Nishiyama A, Abe Y. 2006]. В комплексе с другими известными данными, такие сведения, сами по себе, могут косвенно свидетельствовать о роли альдостерона в качестве фактора, участвующего в развитии и прогрессировании кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ХБП.

Концентрация альдостерона плазмы у больных с ХБП III-V стадий. КАП определена у больных с разными стадиями ХБП. В первую группу вошли 40 пациентов с ХБП III-IV ст. и у 90 % из, которых имела место АГ. Вторую группу составили 82 пациента с ХБП V ст. на ГД с олигоанурией. У 76,8% из них течение заболевания осложнилось развитием АГ. Пациенты с АГ обеих групп получали ингибиторы АПФ, ?-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов. КАП в группе диализных больных была существенно выше, чем у пациентов с III-IV стадией ХБП (рис. 2).

Рис. 2. КАП у больных с ХБП III-IV и ХБП V стадий.

В группе больных с ХБП V ст. в целом КАП значительно превышала норму. При этом только 17,1% пациентов отмечались допустимые значения, в то время как у 82,9% больных КАП оказалась намного выше верхней границы нормальных значений. Более подробный анализ показал, что уровень КАП ассоциирован с продолжительностью гипертензионного синдрома. При отсутствии АГ или ее длительности до 10 лет КАП была в пределах нормальных значений (111,4±7,9 пг/мл), тогда как при продолжительности АГ свыше 10 лет КАП была повышена, как у больных с ХБП III-IV ст. (189,17±18,61), так и у пациентов с ХБП V ст. (463,46±72,9). При этом в группе больных на ГД с АГ свыше 10 лет КАП резко возрастала по сравнению со значениями, выявленными у пациентов с додиализными стадиями ХБП (p<0,05). Таким образом, прогрессирующая ХБП и длительный стаж АГ являются факторами, способствующими нарастанию КАП.

При изучении связи КАП с показателями состояния миокарда, эндотелия и гемостаза у больных с ХБП в общей группе обнаружена достоверная прямая корреляция с ТМЖП (rs = 0,27; p=0,02) и концентрацией эндотелина-1 (rs=0,43; p=0,0001) и обратная – с t-PA (r s =-0,22; p=0,03).

Следовательно, высокие значения КАП у представителей общей группы испытуемых ассоциированы с большей степенью ремоделирования миокарда и выраженной активацией эндотелиоцитов. Корреляционный анализ выявил статистически достоверную связь между КАП и концентрацией эндотелина-1 у больных с ХБП III-IV ст. (rs = 0,50; p = 0,005).

Таким образом, у пациентов с ХБП III-IV ст., как и в общей группе, высокие значения КАП ассоциированы со значительной стимуляцией дисфункции эндотелия. Расчет коэффициента корреляции Спирмена в группе больных с ХБП V ст. установил достоверную отрицательную взаимосвязь между КАП и концентрацией t-PA (rs = 0,30; p = 0,01). Следовательно, у пациентов на ГД высокие значения КАП соответствуют наиболее низким показателям концентрации t-PA, что позволяет предполагать наличие дисбаланса в фибринолитическом звене системы гемостаза, ассоциированного с повышенным тромбогенным потенциалом крови.

Динамика КАП у больных ХБП V ст. под влиянием терапии спиронолактоном. Далее у пациентов с ХБП V ст. оценена динамика КАП относительно приема спиронолактона. Средний возраст принимавших спиронолактон составил 51,39±3,65 лет, не принимавших – 47,57±2,7. Сопоставление групп с помощью статистических критериев (по t-критерию Стьюдента р=0,09, по критерию Манна-Уитни р=0,09) указало на отсутствие возрастных различий. Исходно КАП в первой группе составила 478,03±71,69 пг/мл, во второй – 489,64±76,06 пг/мл. Таким образом, и по этому параметру сравниваемые выборки были сопоставимы. Через 6 мес. наблюдения в группе больных, принимавших спиронолактон, КАП достоверно снизилась до 346,45±58,1 пг/мл (р <0,001 по сравнению с исходным уровнем), а в группе не принимавших – значимо наросла и составила 635,62±91,01 пг/мл (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем). Применение коэффициента Спирмена выявило у пациентов, не принимавших спиронолактон, прямую связь между КАП и PAI-1 через 6 мес. от начала наблюдения (rs = 0,55, р = 0,015), в то время как в группе принимавших спиронолактон такой закономерности не выявлено (p>0,05), что указывает на стабилизирующее влияние препарата на фибринолитическое звено гемостаза.

Функция эндотелия и состояние системы гемостаза у больных с ХБП III-IV ст. и ХБП V ст. Изучение функционального состояния эндотелия и гемостаза у больных с разными стадиями ХБП показало, что у больных как с ХБП III-IV ст., так и у пациентов с ХБП V ст. значения PAI-1 резко повышены (5,28±0,15 ед/мл и 5,13±0,1 ед/мл соответственно, p>0,05, при норме до 3,5 ед/мл). Показатели t-PA в обеих группах не превышали референтные значения (4,66±0,31 нг/мл и 4,93±0,2 нг/мл соответственно, p>0,05, при норме 1-12 нг/мл). Значения же эндотелина-1 (при норме 0,26±0,05 фмоль/мл) были умеренно повышены у додиализных пациентов (0,34±0,03 фмоль/мл) и резко повышены – у диализных (0,59±0,03, p<0,001).

Таким образом, обращает на себя внимание высокие значения PAI-1 в группах с СКФ < 60 мл/мин и, несмотря на нормальные значения t-PA, повышение активности PAI-1 свидетельствует об угнетении фибринолиза в указанных группах. При этом прогрессирующее повышение концентрации эндотелина-1 по мере нарастания степени ХБП позволяет говорить о значительном нарастании ДЭ по мере ухудшения функции почек, достигая максимума при развитии терминальной почечной недостаточности.

Применение коэффициента корреляции Спирмена выявило положительную корреляцию между концентрацией эндотелина-1 и КАП (rs=0,49; p=0,007) в группе больных с ХБП III-IV ст., а у пациентов с ХБП V ст. – отрицательную зависимость межу концентрацией t-PA и КАП (rs=-0,25; p=0,04). Таким образом, в обеих группах отмечалось повышение КАП, что, возможно, отчасти обусловливает ДЭ и дисбаланс в системе t-PA/PAI-1, приводящий к угнетению фибринолиза.

Показатели коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза представлены в табл. 1, из которой видно, что число активных форм тромбоцитов увеличено в обеих группах, но у пациентов с ХБП V ст. концентрация фибриногена достоверно выше.

Таблица 1.

Показатели функциональной активности тромбоцитов, фибриногена и антитромбина-III у пациентов с ХБП III-IV ст. и ХБП V ст., М ± m

Показатель Норма ХБП III-IV ст.

(n=30) ХБП V ст.


загрузка...