Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки (29.06.2009)

Автор: Гусаева Ханум Замрутдиновна

Таким образом, ЭМА у больных с миомой матки обеспечивает небольшую травматичность вмешательства при хорошем клиническом эффекте и уменьшение размеров матки, а также позволяет сохранить матку, что особенно актуально у женщин с нереализованной детородной функцией, при противопоказаниях к хирургическому лечению и категорическом отказе от него. При сочетанной доброкачественной патологии матки процент осложнений в позднем послеоперационном периоде высокий. При наличии у пациентки одновременно заболеваний эндо- и миометрия следует рекомендовать другие методы лечения.

По результатам нашего исследования у женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки выявлено, что наиболее выраженные нарушения иммунитета (локального и общего) обнаружены при сочетании миомы матки с гиперплазией эндометрия; отсутствие экспрессии теломеразы в тканях эндо- и миометрия свидетельствует о доброкачественном процессе; при хирургическом лечении доступом выбора является лапароскопический или комбинированный; после ЭМА у каждой третьей пациентки с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки наблюдаются рецидивы гиперпластических процессов эндометрия или отсроченный рост миоматозных узлов, которые приводят к необходимости повторных хирургических вмешательств.

Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) наблюдаются у 41,5% женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу заболеваний матки. Сочетание миомы матки и аденомиоза имеет место у 53,2%, миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия – у 23,3%, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия – у 10,2%, миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия – у 13,3%.

По результатам гистологического исследования тканей, удаленных во время различных оперативных вмешательств на матке у женщин репродуктивного возраста, миома матки обнаружена у 89,7% пациенток (из них множественная миома матки у 67%, субмукозное расположение узлов у 9,5%), аденомиоз у 76,6% (в том числе диффузный аденомиоз II-III степени у 68,9%, очаговый аденомиоз у 18,2%, узловой аденомиоз у 7,4%), гиперпластические процессы эндометрия - у 46,8%.

У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки имеет место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, большое число перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний: дисфункциональные маточные кровотечения - 70,4%, хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков - 61,3%, инструментальные вмешательства при неоднократных искусственных и самопроизвольных абортах - 77,8%, наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями - 33,7%; из экстрагенитальных заболеваний выявлены болезни желудочно-кишечного тракта - у 55,7%, болезни сердечно-сосудистой системы – у 33,2%, анемия – у 48,2%, поливалентная аллергия –у 29,2% больных.

Клинические проявления сочетанных доброкачественных заболеваний матки характеризуются нарушением менструального цикла (гиперполименорея – 77,7%, перименструальные кровянистые выделения – 25,9%), высокой частотой болевого синдрома (дисменорея – 77,4%, диспареуния – 44,4%), а также нарушениями репродуктивной функции (бесплодие I – 8,7%, бесплодие II – 14,9%). Клинические симптомы более выраженны при сочетании миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия; миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия.

Диагностика сочетанных доброкачественных заболеваний матки должна быть комплексной, включающей УЗИ, как скрининговый метод исследования, эндоскопические (лапароскопия, гистероскопия), с обязательным гистологическим подтверждением диагноза. Для больных с нереализованной детородной функцией с целью оценки степени распространения процесса, глубины поражения стенки матки, а также выявления риска злокачественного перерождения на этапе разработки плана реконструктивной операции (объема, доступа) и методов послеоперационного лечения целесообразно обследование с помощью магнитно-резонансной томографии, а также изучение различных звеньев локального и общего иммунитета (макрофагов, Т и В лимфоцитов, IL-6, IL-8, TNF-?, INF-?), генетическое обследование (теломераза, PRAME).

У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки отмечаются изменения показателей иммунитета на локальном (увеличение содержания в клеточной фракции перитонеальной жидкости активированных макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов, повышение уровня провоспалительных цитокинов) и системном (увеличение пролиферативной активности и цитостатического потенциала Т-клеток, повышение концентрации провоспалительных цитокинов) уровнях. Указанные изменения наиболее выражены при гиперплазии эндометрия как в сочетании с миомой матки, так и аденомиозом. Это свидетельствует об определенной роли иммунной системы в развитии и распространении сочетанных доброкачественных заболеваний матки, о необходимости восстановления гомеостаза в послеоперационном периоде, выполнении менее травматичных операций и послеоперационной реабилитации.

У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки активность теломеразы не выявлена. Отсутствие экспрессии гена hTERT в тканях матки и гена PRAME в периферической крови можно расценивать как критерий, свидетельствующий о доброкачественном характере патологии матке, и является дополнительным основанием для выполнения реконструктивной органосохраняющей операции.

Хирургическое лечение сочетанных доброкачественных заболеваний матки может проводиться лапаротомным, лапароскопическим, влагалищным, комбинированным доступами. Доступом выбора является лапароскопический, при необходимости в сочетании с гистероскопическим, в связи с лучшей визуализацией (оптическим увеличением), снижением инвазивности вмешательства и кровопотери, быстрой послеоперационной реабилитацией. При выборе объема оперативного вмешательства необходимо руководствоваться тяжестью и распространенностью патологического процесса, возрастом пациенток, состоянием репродуктивной функции. У больных с нереализованной репродуктивной функцией целесообразно выполнение реконструктивно-пластических операций с использованием эндоскопических доступов.

Результаты оперативного лечения больных с сочетанными доброкачественными опухолями матки по разработанным принципам свидетельствуют о высокой эффективности современных технологий и эндоскопических доступов. 84,6% больных после радикальных и 79,9% после реконструктивно-пластических операций считали лечение эффективным. После реконструктивно-пластических операций генеративная функция восстановлена у 28,1% больной, рецидивы гиперпластических заболеваний матки послужили показанием к новой операции у 20,9%.

Эффективность ЭМА у больных с сочетанными заболеваниями эндо- и миометрия значительно ниже таковой при лечении миомы матки. У каждой третьей пациентки с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки после ЭМА наблюдаются рецидивы гиперпластических процессов эндометрия или отсроченный рост миоматозных узлов, которые приводят к необходимости повторных хирургических вмешательств.

Современный алгоритм обследования и лечения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки предполагает широкое применение методов визуализации (УЗИ, МРТ, гистероскопию, лапароскопию), изучение иммунологических показателей крови и перитонеальной жидкости (мононуклеаров, TNF-?, INF-?, IL-6, IL-8), экспрессии теломеразы, дифференцированное по доступу и объему хирургическое вмешательство с применением малоинвазивных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Диагностика сочетанных доброкачественных заболеваний матки наряду с оценкой клинической симптоматики заболевания должна включать использование методов визуализации: УЗИ абдоминальным и влагалищным датчиком, по показаниям магнитно-резонансную томографию, диагностическую гистеро- и лапароскопию. Как при эхографии, так и по данным МРТ можно устанавливать наличие сочетанных доброкачественных заболеваний матки, но их возможности в точности диагностики и характеристики вовлечения в процесс различных органов и тканей малого таза различны. Эти методы являются взаимодополняющими и должны использоваться как с целью дооперационной диагностики, так и при проведении скрининга с целью раннего выявления рецидивов в послеоперационном периоде. Преимуществом магнитно-резонансной томографии является максимально точная диагностика заболеваний эндо- и миометрия.

• Исследование активности теломеразы и гена PRAME (на этапе обследования) при различных сочетаниях доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия эффективно в построении прогноза течения заболевания. Это обеспечит более раннее выявление пролиферативной активности тканей матки, что, несомненно, важно для правильного подбора метода лечения.

• При обследовании женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки с целью повышения объективности оценки тяжести их состояния целесообразно проводить иммунологическое исследование с включением компьютерной фазометрии лимфоидных клеток для определения уровня качественных и количественных нарушений иммунореактивности пациенток. Это позволяет в рамках одного исследования при минимальном объеме крови (5-6 мл), отсутствии необходимости применения каких-либо реактивов и дополнительного оборудования оперативно оценить особенности морфофункционального состояния отдельных клеток.

• При необходимости проведения хирургического лечения у больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки следует учитывать показания со стороны каждого из сочетанных заболеваний, желание больной сохранить матку и целесообразность выполнения адекватного характеру сочетанной патологии объема операции в рамках одного вмешательства.

• У женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) ЭМА не дает желаемого результата. Женщинам, желающим сохранить детородную функцию и менструальный цикл, желательно рекомендовать реконструктивно-пластические операции с использованием эндоскопических или комбинированных доступов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Гусаева, Х.З. Ангиогенез и пролиферативные процессы в матке / Х.З. Гусаева, Л.В. Адамян, В.А. Бурлев, Т.Ю. Гаврилова, В.Ш. Гурджиев // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. – М., 2005. - С. 67 - 69.

Узловая форма аденомиоза: органосохраняющие операции и реабилитация больных репродуктивного возраста / Т.Ю. Гаврилова, К.Н. Арсланян, В.Ш. Гурджиев, Х.З. Гусаева, С.И. Аскольская // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. – М., 2005. - С. 158 - 160.

Современные подходы к изучению стероидно-ферментной регуляции гиперпластических процессов в тканях-мишенях эстрогенов / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, А.А. Ляшенко, В.В. Кешелава, В.И. Киселев // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. - М., 2005. – С. 310 - 311.

Лапароскопия в лечении узловой формы аденомиоза у женщин репродуктивного возраста / Т.Ю. Гаврилова, А.Ю. Данилов, К.Н. Арслянян, Х.З. Гусаева, В.Ш. Гурджиев, А.А. Селиверстов //Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. - М., 2005. - С. 350 - 351.

Изучение экспрессии гена каталитической субъединицы теломеразы в нормальном и патологическом миометрии / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева // Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. Т. IV, Спец. выпуск. – С.53.

Прижизненная компьютерная фазометрия в оценке эффективности и восстановительного лечения больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, К.Н. Арсланян, Х.З. Гусаева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. Т. IV, Спец. выпуск. - С. 54 - 55.

Исследование гена каталитической субъединицы теломеразы в нормальном и гиперплазированном эндометрии /Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева // Журнал акушерства и женских болезней. –2006. Т. IV, Спец. выпуск. – С. 93.

Эмболизация маточных артерий при лейомиоме и сочетанной доброкачественной патологии матки / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак // Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. Т. IV, Спец. выпуск. – С. 112.

Гусаева, Х.З. Изучение экспрессии гена каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) в нормальном и патологическом миометрии / Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Л.В. Адамян, Е.С. Северин // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. – М., 2006. - С. 65 - 66.

Спиральная компьютерная томография в оценке состояния миоматозных узлов до и после эмболизации маточных артерий / К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак, С.А. Мышенкова, М.В. Громова, Х.З. Гусаева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. – М., 2006. - С.84-85.

Особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. – М., 2006. - С.104-105.

Экспрессия гена каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) в нормальном эндометрии и при гиперплазии эндометрия / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Е.С. Северин // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. – М., 2006. - С.174-175.

Роль гистерорезектоскопии в лечении рецидивирующей гиперплазии» / Э.Р. Ткаченко, Х.З. Гусаева, И.С. Сахаутдинова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. – М., 2006. - С.192-193.

Гусаева, Х.З. Некоторые патофизиологические механизмы доброкачественных процессов матки / Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Е.С. Северин, В.М. Андикян // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2006. - С.54.

Молекулярный профиль пролиферативных ответов тканей-мишеней эстрогенов / А.А. Ляшенко, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Л.В. Адамян, Е.С. Северин // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2006. – С. 255 - 256.

Некоторые особенности морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток у больных аденомиозом / Адамян Л.В., Гаврилова Т.Ю., Х.З. Гусаева, И.А. Василенко // Мать и дитя: материалы первичного регионального форума – Казань., 2007. – С. 19 3- 194.

Ген каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Н.А. Коваленко // Мать и дитя: материалы первичного регионального форума – Казань., 2007. – С. 194 - 195.

Некоторые особенности факторов неспецифического иммунитета при лейомиоме матки / М.А. Лысенко, С.А. Гаспарян, Н.Г. Есаян, Х.З. Гусаева, И.А. Василенко, В.Б. Метелин // Мать и дитя: материалы первичного регионального форума – Казань., 2007. – С. 292 - 293.

Молекулярная патология эндометриоза (обзор литературы) / А.А. Ляшенко, Г.Р. Жоган, А.А. Азиева, Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева // Проблемы репродукции. -2006. – Т. 12, № 6. – С. 16-21.

Особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, С.А. Гаспарян, Н.Г. Есаян // Проблемы репродукции. - 2007. - Т. 13, №2. – С. 39-44.


загрузка...