Одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение больных холецистохоледохолитиазом (29.06.2009)

Автор: Деговцов Евгений Николаевич

Научная новизна. Впервые разработаны устройство и троакар для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом: при минилапаротомной (патент РФ на полезную модель № 31950 от 23.01.2003 г.) и при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 53557 от 7.11.2005 г.).

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при различных способах одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (патент РФ на изобретение № 2288648 от 10 декабря 2006 г).

Разработан лечебно-диагностический алгоритм для применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом.

Разработано 4 оригинальных устройства: дренаж для отведения желчи из полости желчного пузыря (патент РФ на полезную модель № 37318 от 24.11.2003 г); устройство для проведения фиброхоледохоскопа при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 45917 от 8.12.2004 г), зажим для дренажа холедоха (патент РФ на полезную модель № 61117 от 27 февраля 2007 г); устройство для введения Т-образного дренажа (патент РФ на полезную модель № 61118 от 27 февраля 2007 г).

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом с применением разработанной инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при различных способах одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки в сравнении с двухэтапным хирургическим способом лечения данной патологии.

Практическая значимость исследования. Использование инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции для лечения больных холецистохоледохолитиазом, позволяет расширить возможности одноэтапного минимально инвазивного лечения и диагностики данной патологии, сократить сроки госпитализации больного на койке, уменьшить как уровень послеоперационных осложнений и конверсий, так и послеоперационную летальность.

За счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом создаются условия как для одноэтапного хирургического лечения, так и сохранения целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Разработанный алгоритм позволяет повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения за счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецисто-холедохолитиазом.

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом и качества жизни пациентов после одноэтапного минимально инвазивного и двухэтапного хирургических способов.

Внедрение полученных результатов в практическую работу и обучение врачей-хирургов даст возможность более широкого и безопасного применения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные устройство и троакар для проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции позволяют осуществлять минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом одноэтапно с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

2. Внедрение разработанного лечебно-диагностического алгоритма в клиническую практику улучшает диагностику холедохолитиаза и облегчает выбор оптимального метода хирургического лечения больных холецисто-холедохолитиазом.

3. Одноэтапное минимально инвазивное (минилапаротомное и лапароскопическое) хирургическое лечение больных холецистохоледохо-литиазом, с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией, позволяет избежать как открытых травматичных методов хирургического лечения, так и их многоэтапности, сохраняя при этом сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Улучшение как непосредственных и отдаленных результатов лечения, так и качества жизни пациентов зависит от правильности выбора способа хирургического лечения.

Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецк, 2002), на Межрегиональной конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (Екатеринбург, 2002), на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003), на XI международной конференции Ассоциации хирургов-гепатологов (Омск, 2004), на Российской научно-практической конференции и пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на IX Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов (Москва, 2006), на пленуме Общества эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006), на XIII международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов (Алматы, 2006), на I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на III Хирургическом конгрессе «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2008), на выездном пленуме Общества эндоскопических хирургов России (Санкт-Петербург, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008).

Внедрение. Предложенное одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом применяется в МУЗ «Медико-санитарная часть № 4» (г. Омск), в МУЗ «Омская городская клиническая больница имени Кабанова А. Н.», в МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» (г. Омск), в МУЗ «Медико-санитарная часть № 9» (г. Омск), в МУЗ «Городская больница № 9» (г. Омск).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работа, в том числе 10 – в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторской диссертации. Получены 6 патентов РФ на полезные модели, один патент РФ на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 68 рисунками. Указатель литературы содержит 370 наименований, из них 254 отечественных и 116 иностранных источников.

Личный вклад автора. Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении всех пациентов основной группы, а также в выполнении хирургического этапа при двухэтапном способе лечения.

Материалы и методы исследования

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Муниципального учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 4» (г. Омск).

Клиническая часть работы выполнена в хирургическом отделении МУЗ «Медико-санитарная часть № 4» города Омска с 2004 по 2008 гг. В основу работы положен анализ результатов обследования и оперативного лечения 182 больных холецистохоледохолитиазом.

С целью объективизации получаемых данных использовались критерии включения и исключения. Критерии включения определяют главные характеристики, которые должны быть представлены в конкретной группе больных. Критерии включения: лица мужского и женского пола в возрасте от 20 до 80 лет; выявление клинико-лабораторной симптоматики холецисто-холедохолитиаза (наличие клинических признаков механической желтухи – болевой приступ, желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, данные лабораторных исследований – повышение уровня билирубина в плазме крови, наличие желчных пигментов в моче); установленный диагноз холецистохоледохолитиаза (по данным УЗИ: наличие конкрементов в просвете желчного пузыря и общего желчного протока, расширение общего желчного протока более 8 мм); стабильное клиническое состояние; отсутствие изменений со стороны БСДК; получение добровольного информированного согласия пациента на операцию; отсутствие беременности.

Критерии исключения направлены на обеспечение безопасности исследований благодаря исключению тех факторов, которые могут оказать влияние на результаты исследования. Критерии исключения: пациенты старше 80 лет, младше 20 лет; выраженные легочно-сердечные нарушения; некоррегируемые нарушения свертываемости крови; онкопатология; беременность; разлитой перитонит; предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости; высокая степень тяжести состояния; ожирение с ИМТ > 30 кг/м2 (ИМТ = [масса тела, кг/длина тела, м2]).

Дизайн всего исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Клинические исследования основывались на анализе результатов обследования и лечения двух групп пациентов – сравнения и основной, с учетом критериев включения – исключения. Все пациенты, отвечающие критериям включения – исключения, были разделены на две группы в зависимости от вида выполнения оперативного вмешательства.

Основную группу (A) составили 92 пациента с холецисто-холедохолитиазом, которым применялось одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение. В свою очередь пациенты основной группы были разделены также на две подгруппы. Первую подгруппу (I A) составили 55 пациентов, оперированных через минилапаротомный доступ с инструментальной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией. Вторую подгруппу (II B) составили 37 пациентов, оперированных с применением лапароскопической холецистэктомии и троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции.

Группу сравнения (В) составили 90 пациентов с холецисто-холедохолитиазом, у которых применялся двухэтапный способ хирургического лечения. Пациенты данной группы были разделены на две подгруппы: в первой подгруппе (I В, 66 пациентов) эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки сочетались с минилапаротомной, а во второй подгруппе (II B, 24 пациента) – с лапароскопической холецистэктомией.

Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и возрасту в основной и группе сравнения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и возрасту

Возраст

(лет) Основная группа (n = 92) Группа сравнения (n = 90)

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Абс % Абс % Абс % Абс %

21-30 – – 1 1,08 – – 1 1,11

31-40 1 1,08 3 3,26 - – 3 3,33

41-50 4 4,34 8 8,69 3 3,33 7 7,78


загрузка...