Деремоделирование сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью на фоне гипотензивной и кардиопротективной терапии (29.03.2010)

Автор: Хлебодаров Федор Евгеньевич

Рисунок 1. Изменение ИММЛЖ у больных, получавших терапию цитопротектором (мексикором, милдронатом или триметазидином) в сочетании с метопрололом (% от исходного).

Таким образом, обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка было выявлено во всех группах, где проводилась моно- или комбинированная терапия метопрололом или эналаприлом, но у больных, получавших эналаприл с мексикором или милдронатом, отмечалось более выраженное деремоделирование миокарда левого желудочка.

Рисунок 2. Изменение ИММЛЖ у больных, получавших терапию цитопротектором (мексикором, милдронатом или триметазидином) в сочетании с эналаприлом (% от исходного).

Выраженность регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка у больных, получавших комбинированное лечение эналаприлом с мексикором или милдронатом, зависила от исходного типа ремоделирования левого желудочка (таблица 1). В наибольшей степени ИММЛЖ уменьшился у больных с КГЛЖ - 22,1 %, в сравнении с ЭГЛЖ – 16,7% (для межгруппового различия по ?2 p<0,05). Причем в группах, где применялись эналаприл с мексикором или милдронатом, нормализация геометрии левого желудочка произошла у наибольшего числа больных (для межгруппового различия по ?2 p<0,05). Важно, в этой связи, отметить, что больные с КГЛЖ имеют самый высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, в сравнении с другими типами ремоделирования левого желудочка [Olsen M.H. et al., 2002].

Таблица 1

Изменение ИММЛЖ (г/м2) больных, получавших терапию эналаприлом с мексикором или милдронатом, в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка (M±m)

Группы больных в зависимости от проводимой терапии Исходный тип ремодели-рования левого желудочка До лече-ния 1-й месяц 6-й месяц 8-й месяц

Эналаприл и мексикор (n=25) ЭГЛЖ 155,3±3,2 145,9±3,2*** 129,3±3,1*** 127,5±2,9***

КГЛЖ 156,8±2,9 144,8±2,9*** 122,1±2,7*** 120,2±2,8***

Эналаприл и милдронат (n=25) ЭГЛЖ 155,4±2,3 148,2±2,1*** 132,4±2,4*** 130±3,0***

КГЛЖ 156,1±2,7 148,9±2,8*** 125,8±3,1*** 124,1±2,4***

Достоверность отличий по сравнению с исходными показателями:

*** - p<0,001.

Как ?-адреноблокаторы, так и ИАПФ способствуют регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка [Агеев Ф.Т. и соавт., 2001, Карпов Ю.А., 2007, Goose P. et al., 1990]. Вместе с тем, реализация кардиопротективных свойств ИАПФ, в том числе, через эндотелиальные механизмы регуляции гомеостаза сердечно-сосудистой системы обусловили, вероятно, позитивное влияние цитопротекторов мексикора и милдроната на процессы деремоделирования миокарда левого желудочка. Кроме того, по данным литературы ИАПФ превосходят ?-адреноблокаторы по степени влияния на выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, поэтому эффекты кумуляции в большей степени проявились при сочетанном применении мексикора и милдроната с эналаприлом.

Как отмечается в литературе, наиболее чувствительные изменения, обусловленные процессами ремоделирования и деремоделирования миокарда левого желудочка, связаны с нарушением его диастолической функции [Агеев Ф.Т. и соавт., 2002, Подзолков В.И. и соавт., 2008]. Уменьшение ВИВРЛЖ в группах, где применялся метопролол (рисунок 3), произошло к 1-му месяцу наблюдения (p<0,05). С 6-го месяца уменьшение ВИВРЛЖ было выражено в большей степени (для межгруппового различия по ?2 p<0,05) у больных, получавших терапию метопрололом с мексикором (на 15,4%) и метопрололом с милдронатом (на 13,5%). После отмены цитопротекторов изменения параметра в основных группах не произошло.

Рисунок 3. Изменение ВИВРЛЖ у больных, получавших терапию цитопротектором (мексикором, милдронатом или триметазидином) в сочетании с метопрололом (% от исходного).

В группах, где применялся эналаприл (рисунок 4), снижение ВИВРЛЖ к 1-му месяцу лечения отмечалось среди больных, принимавших эналаприл с мексикором (на 4,0%, p<0,001) и эналаприл с милдронатом (3,5%, p<0,01). На 6-й месяц терапии наиболее выраженное (для межгруппового различия по ?2 p<0,05) снижение параметра произошло при сочетанной терапии эналаприлом и мексикором (на 19,6%), менее выраженное - при лечении эналаприлом и милдронатом (на 15,8%), наименьшее - при использовании эналаприла с триметазидином (на 10,3%) или только эналаприла (на 10,5%). После отмены цитопротекторов ВИВРЛЖ уменьшалось у пациентов, получавших эналаприл с милдронатом, и стало равным аналогичному параметру в группе, где проводилось лечение эналаприлом и мексикором. У больных, принимавших эналаприл и мексикор, ВИВРЛЖ было меньше, чем при сочетанной терапии метопрололом и мексикором (для межгруппового различия по ?2 p<0,01).

Рисунок 4. Изменение ВИВРЛЖ у больных, получавших терапию цитопротектором (мексикором, милдронатом или триметазидином) в сочетании с эналаприлом (% от исходного).

Достаточно чувствительным параметром, связанным с процессами деремоделирования миокарда левого желудочка, служит степень диастолической дисфункции, оцениваемая по изменению соотношения фаз трансмитрального потока. Отношение Е/А к 1-му месяцу исследования увеличилось во всех группах (p<0,01). У больных, получавших метопролол с мексикором или милдронатом, Е/А на всех этапах исследования (рисунок 5) было выше, чем у пациентов, принимавших метопролол с триметазидином или только метопролол (для межгруппового различия по ?2 p<0,001).

Среди лиц, использовавших в качестве гипотензивного средства эналаприл, наиболее выраженное увеличение Е/А (для межгруппового различия по ?2 p<0,001) к 6-му месяцу лечения отмечалось (рисунок 6) в группе, где применялись эналаприл и мексикор (на 58,5%), менее выраженное – в группе, где использовались эналаприл и милдронат (на 49,2%), наименьшее – у пациентов, получавших эналаприл и триметазидин (на 22,9%) или только эналаприл (на 24,3%). Среди больных, лечившихся эналаприлом с мексикором или милдронатом, увеличение отношения Е/А было выражено в большей степени, чем у лиц, принимавших метопролол с мексикором или милдронатом (для межгруппового различия по ?2 p<0,001). Отмена кардиопротекторов в основных группах не привела к существенному изменению Е/А.

Рисунок 5. Изменение отношения Е/А у больных, получавших терапию цитопротектором (мексикором, милдронатом или триметазидином) в сочетании с метопрололом (% от исходного).

Изменение соотношения фаз трансмитрального потока в группах, где применялась комбинированная терапия эналаприлом с мексикором или милдронатом, зависело от исходного типа ремоделирования левого желудочка (таблица 2). Наиболее выраженное увеличение отношения Е/А у больных, получавших эналаприл с мексикором или милдронатом, отмечалось при наличии КГЛЖ (для межгруппового различия по ?2 p<0,05).

Таким образом, улучшение диастолической функции миокарда левого желудочка произошло во всех группах, где использовался метопролол. Сочетанная терапия метопрололом с мексикором или милдронатом способствовала более выраженной нормализации показателей диастолической функции миокарда левого желудочка.

Рисунок 6. Изменение отношения Е/А у больных, получавших терапию цитопротектором (мексикором, милдронатом или триметазидином) в сочетании с эналаприлом (% от исходного).

Таблица 2

Изменение отношения Е/А у больных, получавших терапию эналаприлом с мексикором или милдронатом, в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка (M±m)

Группы больных в зависимости от проводимой терапии Исходный тип ремодели-рования левого желудочка До лече-ния 1-й месяц 6-й месяц 8-й месяц

Эналаприл и мексикор (n=25) ЭГЛЖ 1,01±0,03 1,17±0,02*** 1,53±0,04*** 1,55±0,04***

КГЛЖ 0,97±0,03 1,21±0,04*** 1,63±0,04*** 1,66±0,04***

Эналаприл и милдронат (n=25) ЭГЛЖ 1,01±0,03 1,16±0,03*** 1,41±0,03*** 1,43±0,03***

КГЛЖ 0,96±0,03 1,20±0,02*** 1,53±0,03*** 1,55±0,03***

Достоверность отличий по сравнению с исходными показателями:

*** - p<0,001.

Среди пациентов, получавших моно- и комбинированное лечение эналаприлом, также отмечалась нормализация диастолической дисфункции левого желудочка, при этом, наиболее эффективной была сочетанная терапия эналаприлом и мексикором, менее эффективной - эналаприлом и милдронатом, наименее эффективной - эналаприлом и триметазидином или только эналаприлом. Комбинированная терапия эналаприлом с мексикором или милдронатом способствовала более эффективной коррекции диастолической дисфункции миокарда левого желудочка, чем терапия метопрололом с мексикором или милдронатом.

Среди пациентов, получавших моно- или комбинированную терапию метопрололом, наиболее быстрое увеличение ФВ (рисунок 7) отмечалось в группах, где применялись метопролол с мексикором и метопролол с милдронатом (соответственно, на 6,6% и на 5,9% к 6-му месяцу лечения, для межгруппового различия по ?2 p<0,01).

Рисунок 7. Изменение ФВ у больных, получавших терапию цитопротектором (мексикором, милдронатом или триметазидином) в сочетании с метопрололом (% от исходного).

В группах, где применялся эналаприл, ФВ наиболее быстро увеличилась (рисунок 8) также среди больных, получавших комбинированную терапию с использованием мексикора или милдроната (соответственно, на 9,5% и на 6,3% к 6-му месяцу лечения, для межгруппового различия по ?2 p<0,01). К окончанию исследования у лиц, принимавших эналаприл и мексикор, ФВ была выше, чем в других группах, где применялся эналаприл (для межгруппового различия по ?2 p<0,05). У больных, лечившихся эналаприлом и мексикором, ФВ увеличилась в большей степени, чем у лиц, принимавших метопролол и мексикор (для межгруппового различия по ?2 p<0,05).

Таким образом, систолическая функция миокарда левого желудочка улучшилась во всех группах, но при сочетанной терапии эналаприлом с мексикором или милдронатом либо метопрололом с мексикором или милдронатом отмечалась более быстрая положительная динамика. В группе, где применялись эналаприл и мексикор, отмечалось наиболее выраженное улучшение систолической функции миокарда левого желудочка.

Рисунок 8. Изменение ФВ у больных, получавших терапию цитопротектором (мексикором, милдронатом или триметазидином) в сочетании с эналаприлом (% от исходного).

Позитивное воздействие на диастолическую и систолическую дисфункцию левого желудочка показано как для ?-адреноблокаторов, так и для ИАПФ [Агеев Ф.Т. и соавт., 2001, Карпов Ю.А., 2007, Goose P. et al., 1990]. Включение в гипотензивную терапию мексикора и милдроната способствовало усилению положительного влияния метопролола и эналаприла на внутрисердечную гемодинамику, что, возможно, обусловлено цитопротективными эффектами препаратов в отношении кардиомиоцитов [Калвиньш И.Я., 2001, Савельева В.В. и соавт., 2006, Hanaki Y. et al., 1999]. В многочисленных литературных источниках показана эффективность цитопротекторов у больных с ишемической болезнью сердца при диастолической и систолической дисфункции левого желудочка, что обусловлено их позитивным влиянием на энергообмен клетки [Калвиньш И.Я., 2001, Савельева В.В. и соавт., 2006, Сорока Н.Ф. и соавт., 2000]. Возможно, важную роль, при этом, играют эндотелийпротективные и антиоксидантные свойства мексикора и милдроната, способствующие восстановлению нормальной функции сосудистого эндотелия, деремоделированию сосудов, снижению постнагрузки. Вместе с тем, более выраженное влияние сочетанной терапии цитопротекторами с эналаприлом на параметры систолодиастолической функции левого желудочка обусловлено, вероятно, большей эффективностью ИАПФ, в сравнении с ?-адреноблокаторами, в отношении процессов деремоделирования миокарда [Goose P. et al., 1990, Kannel W.B. et al., 1996].


загрузка...