Брахитерапия как метод радикального лечения рака предстательной железы (29.03.2010)

Автор: Иванов Сергей Анатольевич

группе фотонной терапии.

Клиническое прогрессирование РПЖ за время наблюдения выявлено у 12 (15,7%) больных: у 4 (5,2%) диагностирован местный рецидив (подтвержден морфологически), у 8 (10,5%) - генерализация РПЖ. Время до развития объективного прогрессирования заболевания составляло 4-22 месяцев, средний период - 12,7±5,2 месяцев, медиана безрецидивного течения - 14 месяцев. При сравнении данного показатели со значениями первой группы было выявлено значительно более раннее возникновение рецидива (р< 0,05). У 9 пациентов развитию клинического прогрессирования РПЖ предшествовал биохимический рецидив заболевания. Время развития биохимического прогрессирования заболевания составляло 2-18 месяцев, средний период -8,6±2,7 месяцев, медиана безрецидивного периода - 10 месяцев. Таким образом, медиана времени до развития клинического прогрессирования болезни почти в 1,5 раза превышала медиану рецидивного периода до биохимического рецидива у данных больных. Период от регистрации повышения уровня ПСА до выявления местного рецидива или отдаленных метастазов в среднем составил 3 мес.

В общем, из 76 больных этой группы безрецидивное течение за время наблюдения отмечено у 64 (84,2%) больных, рецидивы РПЖ выявлены у 12 (15,7%) пациентов, биохимическое прогрессирование - у 12 (15,9%).

Инициальный ПСА являлся фактором прогноза безрецидивной выживаемости больных после фотонной лучевой терапии. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 85%, при уровне ПСА более 20 нг/мл 67%. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с предоперационными признаками локализованного РПЖ оказалась на 22% выше, чем у пациентов с признаками экстракапсулярного процесса.

Степень дифференцировки опухоли также являлась сильным прогностическим признаком для оценки безрецидивной выживаемости больных.

Тем не менее, наиболее достоверным фактором прогрессирования опухоли в данном исследовании явились группы риска, которые учитывают следующие показатели ИГ, уровень ПСА, стадию заболевания. У пациентов с первой группой риска рецидивов не было отмечено за все время наблюдения, у пациентов со второй группой 5-летняя выживаемость составила 97,4±2,4%, у пациентов 3 группы - 47,6±9,3%. Все различия полученные при анализе данного показателя явились статистически значимыми.

Результаты лечения пациентов методом дистанционной протонно-фотонной терапии.

Средний возраст всех 62 пациентов данной группы составил 67,3±6,1 лет и колебался от 48 до 74 лет. В послеоперационном периоде продолжительность наблюдения за больными была от 9 до 56 месяцев (30,2±15,2 мес.). Клиническая стадия опухоли простаты T1 была диагностирована у 6 человек (9,6%), T2 - у 31 (50%) и Т3 - у 25 (40,3%) больных.

Мы изучили распределение больных в зависимости от группы риска развития рецидива, таким образом в группу низкого риска (Т1-2, N0, индекс Глиссона<6, ПСА<10 нг/мл) вошли 3 пациента, в группу среднего риска (Т1-3, N0, индекс Глиссона-6-7, ПСА от 10 до 30 нг/мл) 34 пациента и в группу высокого риска (Т1-4, N0-1, индекс Глиссона > 7, ПСА > 30 нг/мл) 25 пациентов (рисунок 9).

Рис. 9. Распределение больных в группе протонно-фотонной

терапии в зависимости от степени риска.

Среди сопутствующих заболеваний органов мочевой системы у 1 (1,6%) больного выявлены солитарные кисты почек, у 10 (16,2%) больных ? камни почек и/или мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря - у 1 (1,6%) больного. У 21 (33,8%) больных диагностирована сопутствующая кардиологическая патология, у 9 (14,5%) больных - легочная, у 6 (9,6%) - сахарный диабет I типа.

В ходе исследования установлено, что у 48 (77,4%) пациентов были отмечены осложнения после курса ДПФТ.

Основными видами осложнений явились цистит, ректит, энтероколит и их возможные сочетания.

Изолированные лучевые поражения мочевого пузыря или прямой кишки были у 40 пациентов (64,5%), сочетание осложнений отмечено у 8 пациентов (12,9%). Развитие цистита 1 степени отмечено у 31 пациента (50%), 2 степени - у 19 пациентов (30,6%), различие по степени ректита и количеству пациентов составило соответственно 27,6% и 64,5%. В целом можно сделать вывод о более тяжелом течении ректита после ПФТ по сравнению с циститом. Нами была выявлена слабая корреляция между СОД излучения и вероятностью развития острого цистита и энтероколита и сильная корреляция между объемом облучаемых тканей и развитием энтероколита.

Поздние постлучевые осложнения выявлены у 28 (45,2%) пациентов. Хронический постлучевой цистит развился у 11 (17,7%) больных, из них у 9 (82%) наблюдались явления 1 степени тяжести, у 2 (18 %) - 2 степени. Хронический постлучевой ректит диагностирован у 17 (27,4%) больных, из них у 15 (88,2%) -1 степени, у 2 (11,7%) - 2 степени. У 7 (11,2%) больных выявляли язву прямой кишки. Стриктура уретры развилась у 2 (3,2%) больных, недержание мочи тяжелой степени - у 3 (4,8 %) пациентов.

Отдаленные результаты протонно-фотонной терапии.

Общая, опухоль-специфичная выживаемость и смертность.

За время наблюдения в группе ДПФТ (дистанционной протонно-фотонной лучевой терапии) умерли 11 человека: 5 - от генерализации РПЖ, 6 - от причин, не связанных с РПЖ. Общая выживаемость больных за время наблюдения составила 65,7±7,6%, опухоль-специфичная выживаемость -75,7±5,6%. Общая 5-летняя выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 65,7%. 5-летняя опухоль-специфичная выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 75,7%. В данной группе не было отмечено такого высокого уровня смертности от причин не связанных с прогрессированием РПЖ, как в группе ДЛТ, что связано с более молодым возрастом пациентов данной группы. Основными причинами смерти, не связанной с РПЖ, стали острый инфаркт миокарда (66,7%), острое нарушение мозгового кровообращения (16,7%), несчастный случай (1,67%).

Показатель смертности за время наблюдения составил 17,7%, смертности от РПЖ - 8,1%. От прогрессирования РПЖ умерли 5 больных через 14, 27, 32,41 и 42 месяца после начала ДПФТ. Общая выживаемость больных без признаков клинического прогрессирования за время наблюдения составила 63,7%, 5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирования, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила также 63,7% .

Клиническое прогрессирование РПЖ за время наблюдения выявлено у 13 (20,1%) больных: у 5 (8,1%) диагностирован местный рецидив (подтвержден морфологически), у 8 (12,9%) - генерализация РПЖ. Время до развития объективного прогрессирования заболевания составляло 4-32 месяцев, средний период- 20,1 ± 5,2 месяцев, медиана безрецидивного течения - 21 месяцев. У 9 пациентов развитию клинического прогрессирования РПЖ предшествовал биохимический рецидив заболевания. Время развития биохимического прогрессирования заболевания составляло 2-18 месяцев, средний период - 10,6±2,7 месяцев, медиана безрецидивного периода - 11 месяцев. Таким образом, медиана времени до развития клинического прогрессирования болезни почти в 2 раза превышала медиану рецидивного периода до биохимического рецидива у данных больных. Период от регистрации повышения уровня ПСА до выявления местного рецидива или отдаленных метастазов в среднем составлял 3 мес.

В общем, из 62 больных группы ДПФТ безрецидивное течение за время наблюдения отмечено у 49 (79%) больных, рецидивы РПЖ выявлены у 13 (20,1%) пациентов, биохимическое прогрессирование - у 9 (14,5%).

Инициальный уровень ПСА не всегда являлся точным фактором прогноза безрецидивной выживаемости больных после дистанционной протонно-фотонной терапии. Наиболее достоверные различия были получены при сравнении показателей у пациентов с уровнем ПСА большим или меньшим 20 нг/ мл. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 81%, при уровне ПСА более 20 нг/мл 63,1%.

5-летняя безрецидивная выживаемость больных с признаками локализованного РПЖ оказалась на 22% выше, чем у пациентов с признаками экстракапсулярного процесса. Степень дифференцировки опухоли также являлась сильным прогностическим признаком для оценки безрецидивной выживаемости больных. 5-летняя безрецидивная выживаемость у пациентов с высокодифференцированными (2-4 балла) и низкодифференцированными (7 баллов и 8-10 баллов) опухолями различались в 3 раза.

Тем не менее, наиболее достоверным фактором прогрессирования опухоли в данном исследовании, как и в предыдущей группе, явилась оценка степени риска, которая учитывает следующие показатели ИГ, уровень ПСА, стадию заболевания. У пациентов с первой группой риска рецидивов не было отмечено за все время наблюдения, у пациентов второй группы 5-летняя выживаемость составила 97,4±2,3%, у пациентов 3 группы - 47,6±9,8%. Все различия полученные при анализе данного показателя явились статистически значимыми.

Кроме того, нами были изучены прогностическая значимость различных факторов для определения опухоль-специфичной выживаемости. Для таких показателей как уровень ПСА и стадия опухолевого процесса статистически значимых зависимостей не было выявлено. При изучении различий у пациентов по ИГ было установлено, что опухоль-специфичная выживаемость пациентов с ИГ >8 составила 0%, тогда как при ИГ< 8 этот показатель составил 92,5%. При оценке значимости групп риска было установлено, что опухоль-специфичная выживаемость у пациентов с первой группой риска составила 100%, тогда как с 3 - 0%.

Таким образом, определение группы риска является наиболее эффективным инструментом прогноза как опухоль-специфичной так и безрецидивной выживаемости пациентов с РПЖ при применении протонно-фотонной лучевой терапии.

Результаты лечения пациентов методом брахитерапии.

В исследование включены истории болезней 123 пациентов с диагностированным локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы (РПЖ). Возраст больных колебался от 50 до 79 лет (средний возраст 67,3±6,5 года): до 60 лет- 50 человек (40,6%), от 61 до 70 лет- 60 человек (48,8%) и старше 70 лет-13 человек (10,6%).

По прогнозу заболевания пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные локализованным раком предстательной

железы с благоприятным прогнозом: стадия Т1-Т2в, ПСА менее 10 нг/мл, оценка по шкале Глисона < 7 (56 человек- 45,5%). Вторую группу составили больные (27 человек- 22%) с промежуточным прогнозом: стадия Т1-Т2с, ПСА 10-20 нг/мл или оценка по шкале Глисона > 7нг/мл. Третью группу составили больные с неблагоприятным прогнозом: стадия Т1-Т3, ПСА > 20нг/мл, оценка по шкале Глисона >7 (40 человек- 32,5%). Характеристика больных по распределению на группы представлена на рисунке 10.

Рис. 10. Распределение больных в группе брахитерапии в

зависимости от степени риска прогрессирования

Как видно из представленных данных, брахитерапия проводилась в большинстве случаев пациентам с хорошим и промежуточным прогнозом (79,6% больных).

В сыворотке крови пациентов обследуемой группы уровень ПСА на исходном этапе находился в пределах от 2,1 до 189,0 нг/мл, среднее значение составило 17,51 нг/мл. В ходе исследования у 52 (42,3%) пациентов были отмечены осложнения после курса брахитерапии РПЖ.

Основными видами осложнений явились простатит, цистит, ректит и их сочетания. При анализе частоты осложнений после проведенной брахитерапии РПЖ мы отметили преобладание более легких форм лучевых реакций. Дизурические явления наблюдались у 45,5%, однако данное состояние пациенты отмечали в течении непродолжительного периода, что не дает нам право относить к следствию влияния радиоактивных частиц, а скорее всего связывать его с непосредственным влиянием на простату во время манипуляции.

Наиболее часто возникающие лучевые реакции во время лечения РПЖ, такие как простатит, цистит и ректит, в данной группе встречались с частотой 40,1%, 4% и 10% соответственно, что ниже, чем при использовании ДЛТ и ПФТ.

Отдаленные результаты брахитерапии.

Общая 5-летняя выживаемость больных в группе брахитерапии составила 82±5,7%, 5-летняя опухоль-специфичная выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 96±3,0%. Из 123 больных группы безрецидивное течение за время наблюдения отмечено у 109 (89%) больных. Клиническое прогрессирование РПЖ за время наблюдения выявлено у 14 (11,3%) больных: у 9 (7,3%) диагностирован местный рецидив (подтвержден морфологически), у 5 (4,1%) - генерализация РПЖ. Общая выживаемость больных без признаков клинического прогрессирования за время наблюдения составила 76%±5,4, 5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирования, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила также 76±5,4%.

Предоперационный уровень ПСА в данном случае явился фактором прогноза безрецидивной выживаемости больных после брахитерапии. Наиболее достоверные различия были получены при сравнении показателей у пациентов с уровнем ПСА большим или меньшим 20 нг/мл. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 90±2,3%, при уровне ПСА более 20 нг/мл 69±4,3%. Кроме того, вероятность же развития биохимического рецидива у больных третьей группы с ПСА более 20 нг/мл в 2,9 раза превосходит вероятность его развития у пациентов с уровнем ПСА менее 20 нг/мл. Вероятность того, что мужчина с уровнем ПСА более 20 нг/мл умрет от РПЖ в 6,4 раза выше, чем мужчина с нормальным уровнем ПСА.


загрузка...