Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного потенциала женщин (28.12.2009)

Автор: Лазарева Наталья Владимировна

родовозбуждение и родостимуляция, анализируемые в аспекте факторов, провоцирующих, наряду с нарушениями сократительной деятельности матки, риск гипоксически-ишемического поражения ЦНС новорожденных – встречались в полтора раза чаще в когорте с поздней явкой (29,7±0,4% против 18,6±2,7%, р<0,05).

При отсроченной явке в ЖК отсутствие эффекта от консервативной терапии являлось причиной возрастания частоты абдоминального родоразрешения.

экстренных оперативных вмешательств при поздней явке в ЖК (18,3±2,5%) при минимальной частоте абдоминального родоразрешения в когорте беременных без наблюдения в ЖК, очевидно, в силу факта недообследования, отсутствия указаний на предыдущее КС (10,0±3,3%), (р<0,05);

Подобная частота предопределена недооценкой степени тяжести акушерской ситуации, поскольку следствием неадекватного объема медицинской помощи оказалась невозможность прогнозирования и отсроченная диагностика гестационных осложнений.

острой гипоксии плода (в т.ч., мекониальной окраски околоплодных вод) – при отсроченном обращении в ЖК и в отсутствие акушерского наблюдения в четыре и в два раза чаще, чем при ранней явке в ЖК (18,5±3,2%, 8,7±0,7%, 4,1±1,8%, соответственно, (р<0,05);

акушерской травмы промежности (разрывы шейки матки, стенок влагалища, вульвы и промежности; эпизио-, перинеотомии - в два раза (23,8±2,8% и 8,6±1,4%, соответственно, (р<0,05);

ручного обследования стенок полости матки вследствие частичного плотного прикрепления плаценты или дефектов последа – при поздней явке (3,3±1,2% против 1,6±0,8% при раннем обращении в ЖК);

наложения выходных акушерских щипцов - 2,5±1,7% - в отсутствие акушерского наблюдения при беременности, 2,2±0,9%, р>0,05 - при поздней явке в ЖК.

При средней явке в ЖК отличительными характеристиками родового акта являлась высокая частота инструментальных манипуляций в родах:

ручного обследования стенок полости матки - в полтора раза (2,5±0,9% и 1,6±0,8%, соответственно, р<0,05) в сравнении с таковой при ранней явке в ЖК;

травмы мягких родовых путей - в два раза чаще, чем при раннем обращении в ЖК (7,3±1,6% и 3,6±1,1%, соответственно, р<0,05).

акушерской травмы промежности (эпизио-, перинеотомии) - в полтора раза (15,4±10,9% и 10,9±1,9%, соответственно, р<0,05).

Примечательно, что в когорте беременных, обратившихся в ЖК на ранних сроках гестации, превалировали срочные самопроизвольные роды (38-40 недель)(86,1±2,1%) и физиологическое течение пуэрперия (94,3±1,4 %, р<0,05).

Сравнительный анализ характеристик послеродового периода в зависимости от срока постановки на учет в ЖК показал, что в когортах недообследованных беременных фигурировали:

осложненное течение пуэрперия - наибольшее в когортах беременных с поздней явкой в ЖК и без наблюдения (83,6±2,4% и 81,3±4,4%, соответственно, р<0,05).

Подобная взаимосвязь - следствие перенесенных ранее воспалительных процессов генитального тракта, более частого инфицирования во время беременности, неадекватной санации и подготовки родовых путей перед родами в результате нерегулярного диспансерного наблюдения во время беременности. Очевидно, что у значительной части женщин послеродовые воспалительные заболевания стали следствием оперативных вмешательств в родах (эпизиотомия), травм мягких тканей промежности на фоне нарушенного биоценоза влагалища.

пролонгированная послеродовая госпитализация – до 6-и суток – имела место практически у трети родильниц с отсроченной явкой (в среднем, 32,6±2,9%), что в два раза дольше, чем при раннем обращении в ЖК. Очевидно, что удлинение сроков пребывания в родильном доме женщин II и III групп обусловлено более длительным периодом адаптации в послеродовом периоде. Напротив, уменьшению средней длительности пребывания в послеродовой палате способствовала именно хорошая подготовленность женщины на основе высокого качества медицинской помощи.

Дети во всех группах исследования рождались живыми (857). За время исследования родилось семь двоен. Подавляющее большинство детей, независимо от срока постановки матерей на учет в ЖК, родились доношенными (в среднем, 96,1%) и только 3,9% – недоношенными.

Детализация перинатальных исходов у беременных представила убедительные данные зависимости состояния новорожденных от объема и качества полученной медицинской помощи во время беременности.

Градация по балльной шкале Апгар убедила в преобладании доли новорожденных с высокой оценкой: практически у каждой второго (55,8±1,7%) сразу после рождения средняя оценка составила 8,05±0,03 балла, пятой минуте - у 79,9±1,4 % младенцев - 8,4±0,03 балла. Детализация внутригруппового расклада показала, что наибольшее количество новорожденных с высоким баллом регистрировалось в когорте матерей с ранней явкой (76,9±2,6%), тогда как при игнорировании диспансерного наблюдения - практически в полтора раза меньше (45,0±5,6%). Полагаем уместным согласиться с мнением В.В. Абрамченко (2005), М.А. Репиной (2005) о том, что чем тяжелее и длительнее протекают гестационные осложнения, тем ниже оценка новорожденных по шкале Апгар и выше перинатальное «неблагополучие».

Показатель неонатальной заболеваемости составил 324,5‰. Сравнительный анализ влияния «вынужденного» диагностического минимума в период гестации демонстрирует высокая частота встречаемости неблагоприятных перинатальных исходов:

недоношенности - практически в два раза в сравнении с ранней явкой в ЖК (6,0±2,4%, 5,4±1,5% и 2,4±0,9%, соответственно, р<0,05);

отклонений в весовой категории новорожденных - частота пренатальной гипотрофии возрастала по мере минимизации акушерского контроля, превысив показатель при ранней явке в два и три раза (9,3±1,9%, 15,0±3,9% и 5,4±1,4%, соответственно, р<0,05).

Крупный плод наиболее часто регистрировали в когортах с поздней и средней явкой в ЖК (в среднем, 10,2±1,8%, р<0,001).

перинатального поражения ЦНС – практически в полтора раза (16,0±4,1% и 10,3±1,9%, соответственно, р<0,05) в сравнении с ранним обращением в ЖК;

морфо-функциональной незрелости новорожденного – при поздней явке превалировала первая и вторая степень (9,3±1,9%) ЗРП, при средней - диагностирована только первая степень данного синдрома (7,3±1,6 %). Наибольшее количество случаев ЗРП выявлено у беременных без акушерского наблюдения – практически у каждой десятой (10,0±3,3%)(p<0,05).

наихудшие показатели по количеству приложенных к груди матери младенцев (76,1±4,8% против 88,4±1,9%, р<0,05, при ранней явке) с позиций отсутствия медицинских противопоказаний при соблюдении современных перинатальных технологий. На первые сутки показатель при минимуме врачебного контроля превышал таковой при раннем обращении в ЖК практически в два раза (13,8±3,9%, 9,7±1,9% и 5,2±1,4%, соответственно, p<0,05).

наибольшего количества детей, отправленных в отделение выхаживания недоношенных, - в три раза в сравнении с показателем при своевременном обращении в ЖК (3,7±1,2% и 1,3±0,7%, соответственно, p<0,05);

переведенных в отделение реанимации - в два раза больше (2,5±1,7% и 1,1±0,6%, соответственно, p<0,05), в отделение патологии новорожденных - в три раза (10,0 ± 3,3% и 3,6±1,1%, соответственно, p<0,05).

Вместе с тем, большинство младенцев выписано с матерью домой (в среднем, 88,8±2,4%).

Поэтапная детализация дефектов оказания качественной медицинской помощи на всех этапах беременности позволяет выделить основные медико-организационные факторы риска неблагоприятных исходов беременности.

Совокупность погрешностей на этапе первичного опроса беременных в зависимости от сроков явки в ЖК убеждает в том, что наибольший удельный вес в объеме полноты и информативности сбора анамнестических данных отмечен преимущественно при ранней и средней явке в ЖК. При отсроченном обращении в ЖК качество сбора информации оказалось неудовлетворительным для своевременного и адекватного врачебного реагирования. Анамнестический минимум, собранный непосредственно перед родами, исключал возможность предотвращения ряда гестационных осложнений ввиду недооценки исходного статуса беременной и потенциальных факторов риска неблагоприятных исходов.

Клинико-экспертная оценка ведения всех беременных на этапе ЖК при анализе первичной медицинской документации установила ряд погрешностей:

дефекты в сборе анамнеза, запоздалое получение информации об исходном уровне здоровья и несвоевременное выявление обострения хронических заболеваний ? 14,1%;

Для сравнения: предгравидарная подготовка и запланированная беременность наиболее часто фигурировали в когорте обратившихся в ЖК на раннем сроке - в полтора раза чаще, чем при отсроченной явке, в два раза - игнорировании необходимости акушерского наблюдения (85,8%, 65,4%, 55,6% и 42,7%, р<0,05);

нерегулярное наблюдение за беременными вследствие эпизодичности визитов в ЖК (по различным причинам) (7,4%);

запоздалая диагностика и лечение вагинальных дисбиозов (19,5%);

??O??&?

????O??&?

??O??&?


загрузка...