Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного потенциала женщин (28.12.2009)

Автор: Лазарева Наталья Владимировна

Детализируя гестационные осложнения, отметим, что предупреждение и ранняя диагностика таковых с последующим проведением лечебных мероприятий уменьшает вероятность развития неблагоприятных перинатальных и материнских исходов.

Частота развития раннего токсикоза и гестационного пиелонефрита снизилась в полтора раза (17,3±2,3% и 10,6±2,3%, р<0,05; 10,3±1,9% и 6,3±1,8%, соответственно, р<0,05), хронической гипоксии плода – в 1,3 раза (19,1±2,4% и 15,0±2,7%, соответственно, р<0,05). Менее значительные результаты были достигнуты в отношении угрожающего прерывания беременности (15,4± 2,2% и 12,9±2,5%, соответственно, р>0,05), ХПН (28,7±3,4% и 23,6±2,6%, соответственно, р>0,05).

Показано более физиологичное течение родового акта у женщин, в отношении которых последовательно применен комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности (98,5%).

Частота абдоминального родоразрешения в когорте с ранней явкой превосходила таковую у женщин группы «организационного моделирования» в полтора раза (13,9 ± 2,1% и 8,8 ± 2,1%, соответственно, р<0,05), отражая целесообразность своевременных скрининговых исследований и лечебно-диагностических мероприятий, выбор рациональной акушерской тактики ведения беременности, времени и метода родоразрешения.

Подтверждением эффективности рационального подхода к ведению беременности в когорте «экспериментального образца является снижение эпизодов инструментальных вмешательств в родах: эпизиотомии, ручного обследования полости матки (в полтора раза) (7,6± 2,0% и 10,9±1,9%, р<0,05; 1,1±0,8% и 1,6±0,8%, 4соответственно, р<0,05). Частота самопроизвольной акушерской травмы промежности оказалась наибольшей в когорте родильниц с ранней явкой (3,6±1,1% и 2,6±1,2%, соответственно, р<0,05).

Детализируя состояние новорожденных, отметим, что частота рождения недоношенных детей в группе раннего обращении беременных на учет в ЖК когорте несколько превосходила таковую в когорте «организационного моделирования» при (2,4±0,9% и 1,9±1,0%, соответственно, р<0,05 ). В отношении рождения крупного плода и пренатальной гипотрофии статистически значимых отличий по группам выявлено не было.

Выписка женщины с ребенком в большинстве случаев осуществлялась на 4?5-е сутки, в зависимости от индекса здоровья новорожденного и, соответственно, потребности в лечебных или профилактических мероприятиях.

Сопоставление индексов здоровья беременных женщин и новорожденных показало стабильный его показатель в когорте «экспериментального образца» вследствие приверженности новым клинико-организационным технологиям, уменьшающим риск неблагоприятных исходов беременности и родов.

Динамика демографических показателей в регионе за 10-летний период имеет положительную тенденцию: количество родов увеличилось на 7,8%, доля неосложненных родов возросла в два раза.

Коэффициент младенческой смертности снизился в пять раз на фоне неизменных составляющих ее структуры - заболеваний перинатального периода, органов дыхания, инфекционных болезней. Перинатальная смертность уменьшилась на 38,2%.

Стабилизация показателя материнской смертности на уровне 12,6 и 11 на 100.000 тысяч детей, родившихся живыми, обусловлена изменениями в репродуктивном поведении и здоровье женщин: число абортов сократилось на 15,2% (в 1,2 раза), число первобеременных первородящих увеличилось в 1,1 раза.

2. Региональной особенностью ухудшения репродуктивного потенциала является возрастание частоты экстрагенитальных заболеваний девушек-подростков и женщин фертильного возраста: болезней системы кровообращения – в 1,2 и 1,1 раза, соответственно, эндокринной системы – 1,5 раза, мочеполовой системы – 1,1 раза. Гинекологическая заболеваемость характеризуется умеренными темпами роста нарушений менструального цикла (в 1,2 раза) и воспалительных заболеваний гениталий (в 1,5 раза).

3. Предсуществующими гестационным осложнениям причинами следует считать состояния, предрасполагающие к срыву микроценоза генитального тракта: низкий индекс соматического здоровья (болезни мочеполовой системы (17,3%), ранние репродуктивные потери (23,7%) и сопряженные с ними воспалительные заболевания гениталий (55,8%)), плацентарной недостаточности (курение (16,8%), гипертоническая болезнь (21,1%), ожирение (18,6%).

4. Ведущими причинами антенатальных потерь в ранние сроки являются нарушения синхронного развития эмбриона и плода за счет генетически обусловленных факторов и врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью, в более поздние сроки – определяются в значительной мере «управляемыми» нарушениями здоровья матери.

5. Вероятность развития неблагоприятных перинатальных исходов при поздней явке в ЖК и игнорировании необходимости акушерского наблюдения возрастает: при угрожающем прерывании беременности, раннем токсикозе - в 1,5 раза, анемии, гестационном пиелонефрите, дисбиозе гениталий - в 2 раза, хронической гипоксии плода – в 3 раза.

Основными интранатальными факторами, определяющими неблагоприятный исход родов (интранатальный прирост) при минимизации посещений в ЖК, являются: АРД (27,2%), несвоевременное излитие околоплодных вод (31,3%), острая гипоксия плода (18,5%) агрессивные вмешательства в родах - родовозбуждение и родостимуляция (29,7%), эпизиотомия (23,8%).

6. Наименьший объем допущенных ошибок при адекватной диагностике фигурирует в когорте с максимально необходимым степени перинатального риска объемом исследований при раннем посещении ЖК. Медико-организационными детерминантами риска неблагополучных исходов беременности при минимизации акушерского наблюдения являются: низкая частота регистрации ХЭГЗ (в 1,3 раза), неадекватный охват ультразвуковым скринингом ( в 1,5 раза меньше при средней явке, в 2 раза – при позднем обращении в ЖК), недостаточный объем лабораторной диагностики (в 3 раза), неудовлетворительное качество постановки диагноза (в 1,2 раза).

7. Перинатальные исходы женщин с неадекватным объемом акушерского мониторинга имеют выраженные отличия: недоношенность встречается в 2 раза чаще, гипоксически - ишемические поражения ЦНС - в 1,5 раза, пренатальная гипотрофия – в 2,5 раза, признаки морфофункциональной незрелости – в 2 раза, симптомы дезадаптации – в 1,5 раза.

8. Разработанные на основании многофакторного анализа математические модели позволяют с высокой эффективностью (78,5%) прогнозировать осложнения беременности (коэффициент детерминации - 71,8%) и отклонения в здоровье новорожденного (коэффициент детерминации - 84,6%). Информационную значимость оценочно-прогностических предикторов (расчет индексов здоровья беременной по триместрам) определяет возможность стратификации тактики по группам перинатального риска: исключение акушерской агрессии при низкой степени (индекс I), лечебно-профилактические мероприятия при средней (индекс II, III) и высокой степени риска (индекс IV,V).

9. Алгоритм акушерской диспансеризации, основанный на внедрении этапного мониторинга беременной, прогностических критериев оценки состояния беременных и новорожденных (индексов здоровья) позволяет снизить частоту гестационных осложнений – в 1,5-2 раза, родового акта – в 2 раза, заболеваемость новорожденных – в 1,9 раза в сравнении с показателями при стандартной диспансеризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Считаем целесообразным внедрение в работу женских консультаций и родильных домов методических указаний, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области и предлагаем схему мониторинга перинатальной помощи.

Диспансеризация беременных с момента постановки на учет в сроки 5-6 недель осуществляется, согласно этапному мониторингу состояния здоровья беременных женщин, с акцентом на первый триместр беременности. Определяют принадлежность к группе пренатального риска.

Соблюдение преемственности на всех этапах акушерского мониторинга (от первой явки в ЖК до выписки из роддома) предусматривает динамическую оценку течения беременности по триместрам (расчет индекса здоровья беременной):

I триместр – 13–14-я нед.,

II триместр – 23–24-я нед.,

III триместр – 33–34-я нед.,

в 38–40 недель беременности – непосредственно перед родами для выбора рациональной тактики и срока родоразрешения.

Мониторинг индекса здоровья беременной по триместрам стратифицирует женщин по группам риска гестационных осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов (рис.5):

при индексе здоровья I следует избегать акушерской агрессии в отношении беременной (низкий перинатальный риск);

при индексе II, III (средняя степень перинатального риска) проводятся лечебно-профилактические мероприятия амбулаторно;

при индексе IV,V (высокая степень перинатального риска) – лечебно-профилактические мероприятия в стационаре;

Рис. 5. Алгоритм диспансеризации беременных.

при высоком риске развития ХПН на ранних сроках – лечебно-профилактические мероприятия;

в III триместре и в 38-40 недель – решение вопроса о досрочном (плановом) абдоминальном родоразрешении в интересах плода.

выбор тактики родоразрешения:

самопроизвольные роды - при стабильном индексе здоровья беременной (в отсутствие отрицательной динамики), низкой и средней степени перинатального риска, в отсутствие интранатальных факторов риска неблагоприятных перинатальных исходов (интранатального прироста)

кесарево сечение, программированные роды - при высокой степени перинатального риска (достижение степени риска 25 баллов – интранатальный прирост), высоком значении индекса здоровья беременной (IV, V).

Стратификация новорожденных по группам риска на 2-3-и сутки пуэрперия на основании расчетов индекса его здоровья, взаимообусловленности индексов состояния здоровья беременных и новорожденных предусматривает лечебно-профилактические мероприятия при прогнозировании неонатального «неблагополучия».

Список работ, опубликованных по теме диссертации


загрузка...