Разработка и научное обоснование методологии экспертно-реабилитационной диагностики при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами (28.11.2011)

Автор: Милютин Сергей Михайлович

В основу клинико-функциональных критериев МСЭ при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами положено сопоставление степени выраженности и длительности ограничений жизнедеятельности, верифицированных в наблюдении, со стойкостью и степенью выраженности невротических (неврозоподобных) синдромов церебрально-органического генеза. Нарушения психических функций диагностируются в качестве составной части указанных синдромов. В необходимых случаях дополнительно учитываются темп прогредиентности «субстратного» звена симптоматики, а также глубина и стойкость патологической трансформации личностных стратегий деятельности.

Клинико-функциональными критериями, приводящими к ограничениям вышеперечисленных категорий жизнедеятельности 1 степени и определению третьей группы инвалидности, являлись: умеренная степень выраженности и стойкость невротического синдрома (полиморфизм синдрома, его смена), либо его выраженная степень при отсутствии клинико-функциональных признаков стойкости (полиморфизм, смена синдрома), либо его умеренная степень выраженности при отсутствии клинико-функциональных признаков стойкости, в сочетании с прогредиентным типом течения основного заболевания.

Клинико-функциональными критериями, приводящими к ограничениям вышеперечисленных категорий жизнедеятельности 2 степени и определению второй группы инвалидности, являлись: выраженная степень невротического синдрома, в сочетании с его стойкостью, либо умеренная степень выраженности невротического синдрома при значительной стойкости и прогредиентности (смена синдрома на ипохондрический и выраженный полиморфизм), в сочетании с выраженным, длительным и стойким снижением социальной адаптации, либо умеренная степень выраженности невротического синдрома при умеренном полиморфизме, в сочетании с прогредиентным типом течения основного заболевания.

Основания для определения I группы инвалидности при изучаемой патологии не выявляются.

Произведен анализ путей и возможностей совершенствования реабилитации при церебрально-органической патологии с невротическими расстройствами. При этом учтены полученные в настоящей научной работе новые данные. Применение разработанной в настоящем исследовании модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики обеспечивает целостную всестороннюю оценку медико-биологических, социальных и психологических факторов успешности реабилитации. Реабилитация должна включать меры, направленные на стабилизацию и регресс церебрально-органического патологического процесса, совместно с мерами по предупреждению развития и купированию клинико-фрустрационного и клинико-адаптационного факторов личностного патогенеза невротических (неврозоподобных) нарушений. Разное соотношение патогенетических факторов органического и личностного происхождения в динамике заболевания обуславливает также необходимость этапности в проведении мероприятий. В частности, в медико-биологическом аспекте реабилитации необходима комплексная терапия, направленная на церебральные факторы патогенеза (сосудистые, биоактивные, ноотропные препараты, и др.). Для купирования фрустрационно-личностных расстройств требуется применение транквилизаторов, малых доз антидепрессантов, а также психотерапии. Психологический аспект реабилитации должен содержать коррекцию психологических представлений и установок реабилитанта, для формирования адекватного отношения к болезни и социально приемлемых механизмов личностной компенсации. В социальном аспекте требуется коррекция особенностей социальных ситуаций реабилитантов (трудовых, образовательных, семейных) для достижения оптимального соотношения активности и отдыха. На начальном этапе заболевания клинико-фрустрационная природа расстройств обуславливает необходимость дозирования нагрузок для исключения фрустрирующих факторов. Должны учитываться выраженность и фрустрирующий характер церебрально-органически обусловленных проявлений и необходимый объем лечебных мероприятий, требуется проведение психокорекции. В начале невротического (неврозоподобного) состояния клинико-адаптационный компонент патологического реагирования нестоек (мономорфный неврозоподобный синдром, либо умеренный его полиморфизм). Поэтому в социальном аспекте реабилитации здесь может иметь профилактическую роль определение третьей группы инвалидности, поскольку рационально обоснованное снижение объема нагрузок способно предупредить резкое утяжеление патологического стереотипа «ухода» от деятельности. При этом для медико-биологического аспекта реабилитации важен анализ церебрально-органической прогредиентности и объем необходимых лечебно-профилактических мероприятий (медикаментозных, психотерапевтических). Наименьшие возможности для реабилитации оставляет формирование стойких и выраженных клинико-адаптационных невротических (неврозоподобных) расстройств при затяжном состоянии. Здесь медико-биологические, психологические, социальные мероприятия реабилитации должны быть направлены на предупреждение дальнейшего ограничения остаточных способностей к самообслуживанию, передвижению, общению, контролю за своим поведением.

Эффективность формирования ИПР при изучаемой патологии должна повыситься за счет уточнения реабилитационного прогноза. Разработаны критерии сомнительного, относительно благоприятного и благоприятного реабилитационного прогноза при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами. Основой критерия сомнительного реабилитационного прогноза является выраженная степень ОЖД (II). Подтверждением сомнительного реабилитационного прогноза в клиническом (медико-биологическом) аспекте являются данные о выраженной степени и стойкости основного невротического синдрома (полиморфизм, смена синдрома), либо об умеренной его выраженности, но значительной стойкости (смена синдрома на ипохондрический), либо об его умеренной степени выраженности, но в сочетании со значительной прогредиентностью церебрально-органического заболевания. В личностном аспекте о сомнительном реабилитационном прогнозе свидетельствуют данные о выраженной мотивационной переориентации деятельности на приоритет здоровья. Основой критерия относительно благоприятного реабилитационого прогноза является умеренная (I) степень ОЖД. В клиническом (медико-биологическом) аспекте подтверждением относительно благоприятного реабилитационного прогноза является умеренная степень выраженности и стойкости (полиморфизм) невротического синдрома, либо выраженная его степень, при малой стойкости (мономорфность) синдрома, совместно с малой прогредиентностью церебрально-органического заболевания. В личностном аспекте – данные об умеренной переориентации деятельности на проблемы здоровья. Основой критерия благоприятного реабилитационного прогноза является отсутствие значимых в экспертном плане ОЖД. В клиническом (медико-биологическом) аспекте обнаруживается незначительная (легкая) степень выраженности нарушений. В психологическом аспекте имеется относительная сохранность установок на социально ориентированную деятельность.

Принцип приоритета клинического обследования базируется на особенностях диагностики невротических синдромов церебрально-органического генеза. Незначительна экспертно-реабилитацоная значимость экспериментально-психологических и лабораторно-инструментальных методик, результаты которых статистически не коррелируют с показателем группы инвалидности (F=1,51, F=1,6, F=0,05 и F=1,57, F=0,02, F=0,39) и с клиническими данными о степенях выраженности (F=0,86; F=1,54; F=1,28 и F=1,65; F=0,2; F=0,91) и различиях в клиническом характере невротических синдромов (F=0,72; F=2,11; F=0,66 и F=1,27; F=0,75; F=0,61), наиболее значимых при проведении медико-социальной экспертизы. Вместе с тем, клинически диагностируемые степени выраженности невротических синдромов имеют прямое статистическое влияние на показатель тяжести инвалидности (F=7,8; корреляция на уровне 0,6); клинически устанавливаемые различия между невротическими синдромами статистически значимо зависят от различий в генезе церебрально-органического поражения (F=11,65), тем самым способствуя его диагностике.

Необходимый в МСЭ и реабилитации при изучаемой патологии принцип ее нозологического единства подтвержден посредством выделения 4 вариантов динамики невротических синдромов у 98% обследованных, различающихся по возрастанию в динамике патологии проявлений клинического полиморфизма основного невротического синдрома, вплоть до его смены; а также установлением существенной статистической взаимосвязи (F=8,1) распределения по указанным вариантам с распределением по типам течения церебрально-органического заболевания: по регредиентному в 13,2% случаев, стационарно-ремиттирующему в 39,0% случаев, прогредиентно-ремиттирующему в 33,1% случаев, прогредиентному в 14,6% случаев. Указанный принцип, выявленный при изучении клинической динамики патологии, определяет нозологическую и клинико-экспертно-реабилитационную идентификацию невротических расстройств в качестве непосредственных проявлений основного церебрально-органического заболевания.

Принцип превалирующей экспертно-реабилитационной значимости невротических синдромов при изученной патологии является определяющим при формировании экспертных и реабилитационных подходов. Принцип установлен в результате ранжирования расстройств по их клиническому характеру на основе МКБ-10, по степеням выраженности при сравнении с категориями ОЖД, и в соответствии с категориями клинической динамики (этапы, типы течения). Посредством ранжирования получены подтверждения наибольшей экспертно-реабилитационной значимости изучаемых невротических расстройств. Превалировали по выраженности синдромы в ранге основных, среди которых невротические составляли 95,4%. Степени выраженности невротических синдромов статистически значимо влияли на определение группы инвалидности (F=7,8). Экспертно-реабилитационная значимость клинических различий между невротическими синдромами подтверждается утяжелением ОЖД при динамической смене одного синдрома другим: при смене неврастенического (у 54,3%) ипохондрическим синдромом (у 27,8%), а также при сопровождавшем смену синдрома возрастании с 9,7% до 52,4% случаев выраженного полиморфизма, увеличивалась встречаемость ОЖД в трудовой деятельности и в обучении с 93% до 100%, в общении с 3,6% до 83,3%, в передвижении с 2,4% до 23,8%; присоединялись ОЖД в контроле за поведением в 14,3% случаев. Обнаружена прямая статистическая взаимозависимость (F=4,29; F=4,26) полиморфизма и смены невротического синдрома у 98% обследованных со снижением социальной адаптации, установленном при анализе степеней ОЖД. Данные о церебрально-органическом генезе невротических синдромов (F=11,65; F=8,1) при изучаемой патологии также делают их экспертно-реабилитационную значимость выше, чем у внешне сходных нарушений при неврозах.

Порядок диагностического разграничения невротических нарушений церебрально-органического генеза и неврозов необходим для реализации медико-социальной экспертизы и реабилитации при изучаемой патологии. Указанный порядок базируется на диагностическом ранжировании невротических и органических расстройств с учетом их степеней выраженности и в зависимости от особенностей клинической динамики. Разграничение с неврозами должно начинаться с диагностики органических расстройств. Далее посредством наблюдения по категориям ОЖД устанавливается превалирующая степень выраженности невротических синдромов по отношению к степени выраженности органических расстройств. В динамике патологии анализируется нарастание полиморфизма невротического синдрома, вплоть до его смены, что выражается в выделенных динамических вариантах; устанавливается их связь с прогредиентностью основного церебрально-органического заболевания (F=8,1). Диагностическое разграничение с неврозами приобретает клинико-патогенетический характер за счет учета личностно-реактивных факторов: фактора фрустрированности пациента нарастанием социальной дезадаптации и, в особенности, специфического для изучаемой патологии фактора его фрустрированности нарушениями органического характера. Указанный порядок диагностики доказателен и для отграничения невротических нарушений церебрально-органического генеза от установочного поведения.

Методологической основой решения вопросов медико-социальной экспертизы и реабилитации при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами в современной ситуации является структурирующая экспертно-реабилитационная диагностика. Модель такой структурирующей диагностики, разработанная и реализованная в настоящей работе, базируется на ранжировании расстройств по различиям в их клиническом характере и в особенностях их клинической динамики, а также в степенях выраженности. Данная модель диагностики реализуется в трех составляющих: диагностическая семантика МКБ-10, семантика категорий и степеней ОЖД, а также совокупность нозологически ориентированных диагностических категорий – этапы и типы течения основного церебрально-органического заболевания. Применение данной диагностической модели позволяет разрешить проблему экспертно-реабилитационной значимости изучаемых невротических нарушений. В частности, за счет применения данной модели имеется возможность избежать смешения невротических нарушений церебрально-органического генеза с неврозами, с установочным поведением, выбрать и применить наиболее эффективные методики обследования, правильно диагностировать случаи изучаемой патологии, при которой экспертно-реабилитационная значимость невротических нарушений существенно выше, чем значимость расстройств органических. Применение диагностической модели повышает эффективность экспертных и реабилитационных мероприятий при исследуемой патологи.

Проявлениями церебральной органической патологии с невротическими расстройствами, приводящими к ОЖД, в 100% случаев являются нарушения психических функций. Они обусловлены истощаемостью в 86,1% случаев. Из них в 4,0% - истощаемостью истинной, функционально-органической. В таких случаях нарушались функции восприятия, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, и др. В 82,1% случаев нарушения обусловливались невротической, личностно-поведенческой истощаемостью. Здесь вторично нарушались психические функции восприятия, эмоций, воли, психомоторные функции; не страдали внимание, память, мышление, интеллект. В других 13,9% случаев основными дезадаптирующими также были невротические нарушения, но без истощаемости (нарушения эмоций при фобиях, восприятия при сенестопатиях, а также нарушения поведения и психомоторных функций истерического характера). Основные дезадаптирующие нарушения в 94,0% случаев сочетались с уступавшими им по выраженности нарушениями когнитивных функций (внимания, памяти, мышления, и др.) органического характера. У 59,6% обследованных имелись нарушения невротического характера меньшей выраженности, чем основные: у 43,1% не сопряженные с истощаемостью (нарушения восприятия, эмоций, поведения, психомоторных функций), у 16,5% связанные с личностно-поведенческой истощаемостью.

В целях повышения эффективности медико-социальной экспертизы осуществлено ранжирование клинической картины полиморфных психических нарушений при изучаемой патологии. В ранге основного синдрома установлены: неврастенический (54,3%) и ипохондрический (27,8%) синдромы, характеризовавшиеся проявлениями личностно-поведенческой истощаемости; астенический (4,0% случаев), проявлявшийся истинной истощаемостью; фобический (9,4% случаев) и истерический (3,3% случаев) синдромы, характеризовавшиеся личностно-реактивными механизмами; пароксизмальный синдром (0,6% случаев). Синдромы органического характера, уступавшие основному по выраженности, установлены в ранге сопутствующих; у 46,4% обследованных имелся один, у 53,6% - два сопутствующих синдрома. Астенический синдром здесь имелся в 53,6% случаев, психоорганический синдром – в 39,7%, пароксизмальный синдром – в 57,6% случаев. В ранге полиморфизма основного синдрома у 57,0% обследованных была иная симптоматика невротических психических нарушений, уступавшая по выраженности основному синдрому. С учетом значительной частоты случаев истощаемости и невротических патогенетических механизмов (99,4% случаев), при МСЭ и реабилитации необходима структурирующая диагностика признаков стойкости невротических расстройств (полиморфизм и смена синдрома), а также сочетания этих расстройств с прогредиентным типом течения основного заболевания.

Комплексная оценка клинико-функционального, психологического, профессионально-трудового и социального статусов явилась основополагающей базой для разработки медико-социальных критериев определения ограничений жизнедеятельности при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами. Анализ распределения ОЖД в зависимости от вида нарушенных функций показал, что наиболее часто встречались ОЖД в трудовой деятельности (95,3%) и в обучении (95,3%). В каждой из данных категорий ограничения способностей в большинстве случаев (82,8%) были обусловлены личностно-поведенческой истощаемостью психических функций при неврастеническом, ипохондрическом, истерическом синдромах; в остальных случаях – нарушениями эмоций при фобическом синдроме (8,6%), истинной истощаемостью психических функций при астеническом синдроме (4,0%); кроме того, в указанных категориях ОЖД обусловливались нарушениями поведения при истерическом синдроме (3,3%). В 39,0% случаев встречались ОЖД в общении, в большинстве случаев (28,5%) обусловливались истощаемостью, из которых лишь в 2,0% - истинной истощаемостью; кроме того, обусловленность нарушениями эмоций (при фобиях) имелась в 11,9%, обусловленность нарушениями поведения (истерического характера) в 3,3%, нарушениями восприятия (при сенестопатиях) в 2,0% случаев. В 17,2% случаев имелись ОЖД в передвижении. В 10,6% случаев эти ОЖД обуславливались нарушениями эмоций (при фобиях), в 2,6% нарушениями восприятия (при сенестопатиях), в 2,6% психомоторными нарушениями (истерического характера), в 1,3% случаев истощаемостью. Значительно реже встречались ОЖД в контроле за своим поведением (9,3%), в ориентации (4,0%), в самообслуживании.

Уточнение реабилитационного прогноза при изучаемой патологии в настоящем исследовании произведено на основе структурирующей диагностической модели, и открывает возможность повышения эффективности ИПР. Разработаны критерии сомнительного, относительно благоприятного и благоприятного реабилитационного прогноза. Основой критерия сомнительного реабилитационного прогноза является выраженная степень ограничения жизнедеятельности (II). Подтверждением сомнительного реабилитационного прогноза в клиническом (медико-биологическом) аспекте являются данные о выраженной степени и стойкости основного невротического синдрома (полиморфизм, смена синдрома), либо об умеренной его выраженности, но значительной стойкости (смена синдрома на ипохондрический), либо об его умеренной степени выраженности, но в сочетании с прогредиентным типом течения церебрально-органического заболевания. В личностном аспекте о сомнительном реабилитационном прогнозе свидетельствуют данные о выраженной мотивационной переориентации деятельности на приоритет лечения и инвалидности. Основой критерия относительно благоприятного реабилитационого прогноза является умеренная (I) степень ограничений жизнедеятельности. В клиническом (медико-биологическом) аспекте подтверждением относительно благоприятного реабилитационного прогноза является умеренная степень выраженности и стойкости (полиморфизм) невротического синдрома, либо выраженная его степень, при малой стойкости (мономорфность) синдрома, совместно с малой прогредиентностью церебрально-органического заболевания. В личностном аспекте – данные об умеренной переориентации деятельности на проблемы болезни. Основой критерия благоприятного реабилитационного прогноза является отсутствие значимых в экспертном плане ограничений жизнедеятельности. В клиническом (медико-биологическом) аспекте обнаруживается незначительная (легкая) степень выраженности нарушений. В психологическом аспекте имеется относительная сохранность установок на социально ориентированную деятельность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты комплексного многопрофильного исследования инвалидности вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами могут быть информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты, а также отраслевых министерств и ведомств при разработке комплексных программ социальной поддержки инвалидов.

С учетом индивидуального дифференцированного подхода к больному рекомендуется шире внедрять в деятельность бюро МСЭ комплексную структурирующую экспертно-реабилитационную диагностику для экспертной оценки состояния больных и инвалидов вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами.

Разработанные методологические принципы обследования больных и инвалидов вследствие невротических синдромов церебрально-органического генеза, как создающих наибольшие экспертно-диагностические сложности, необходимо шире применять в экспертно-реабилитационной практике.

Диагностическое ранжирование клинической симптоматики рекомендуется проводить при обследовании всех пациентов, страдающих церебральной органической патологией с невротическими расстройствами.

Предложенный алгоритм разграничения с неврозами и установочным поведением рекомендуется включить в перечень стандартов обследования больных с невротическими расстройствами при церебральной органической патологии.

Разработанные критерии оценки степени ограничения различных категорий жизнедеятельности вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами рекомендуется шире внедрять в деятельность бюро медико-социальной экспертизы, что будет способствовать единообразию подходов федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы разных уровней, повышению эффективности и качества принятия экспертных решений при указанной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Войтенко, Р.М. Некоторые аспекты патогенеза неврозоподобных расстройств при последствиях церебрально-органической патологии и вопросы профилактики инвалидности / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации: Сб. научн. трудов ЛИУВЭКа. – СПб., 1992. – С. 119-124.

Милютин, С.М. Динамика органического поражения головного мозга с неврозоподобной симптоматикой и некоторые аспекты социальной адаптации / С.М.Милютин, Н.В.Мартынова // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКА. – СПб., 1993. – вып. 2. – С. 72-76.

Милютин, С.М. Клинико-психологическая оценка психоорганического синдрома различного генеза в медико-социальной экспертизе / С.М.Милютин, В.Г.Саковская // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКА. – СПб., 1993. – С. 76-79.

Милютин, С.М. Особенности социальной адаптации и оценка трудоспособности больных с пароксизмальными состояниями при последствиях нейроинфекции / С.М.Милютин, Е.В.Дикарева, К.Л.Абрамова, Н.В.Мартынова // СПб.,1993. – 6 с. (Рукопись депонирована в ГЦНМБ 09.11.1993 г. Рег. № Д-23798).

Войтенко, Р.М. Врачебно-трудовая экспертиза при церебрально-органической патологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция) с неврозоподобной симптоматикой: Метод. рекомендации для врачей ВТЭК / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин, К.Л.Абрамова. – СПбИУВЭк, СПб.,1994.–17 с.

Милютин, С.М. Некоторые аспекты оценки трудоспособности при органических заболеваниях головного мозга с неврозоподобной симптоматикой / С.М.Милютин //Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Республик. межвед. сб. – Днепропетровск, 1995. – вып. 28. – С. 79-85.

Войтенко, Р.М. Психоорганический синдром различного генеза (значение в медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов) / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин, В.Г.Саковская, К.Л.Абрамова // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗН РФ. Сер.: МСЭ и реабилитация инвалидов. – Вып. 7. – М., 1995. – 23 с.

Целина, М.Э. Неврозоподобные расстройства при сахарном диабете (клиника, оценка трудоспособности и реабилитация) / М.Э.Целина, С.М.Милютин, Р.М.Войтенко, И.И.Заболотных // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗН РФ. Сер.: МСЭ и реабилитация инвалидов. – Вып. 9. – М., 1995. – 26 с.

Милютин, С.М. Прогноз трудоспособности у больных с непсихотическими расстройствами церебрально-органического генеза при соматической отягощенности в анамнезе / С.М.Милютин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. – СПб., 1996. – вып. 4. – С. 152-155

Милютин, С.М. Некоторые актуальные вопросы клинико-экспертного анализа вегетативно-сосудистых пароксизмов / С.М.Милютин, Р.М.Войтенко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. – СПб., 1996. – вып. 4. – С. 139-142.

Милютин, С.М. Некоторые аспекты ограничений жизнедеятельности при непсихотических нервно-психических нарушениях экзогенно-органического генеза / С.М.Милютин //Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. – СПб., 1997. – вып. 5. – С. 96-98.

Войтенко, Р.М. Психические расстройства при радиационно-токсических поражениях головного мозга / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин, В.Н.Синкевич // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. – СПб., 1997. – вып. 5. – С. 99-101.

Милютин, С.М. К вопросу об адаптации международной классификации нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности применительно к практике МСЭ при психических болезнях / С.М.Милютин, А.Н.Бровин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. – СПб., 1997. – вып. 5. – С. 101-104.

Войтенко, Р.М. Ограничение жизнедеятельности и современные концепции реабилитации / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗН РФ. Сер.: МСЭ и реабилитация инвалидов. – вып. 13. – М., 1998. – 25 с.

Милютин, С.М. Методика объективизации ограничений жизнедеятельности при непсихотических нервно-психических нарушениях различного генеза / С.М.Милютин // Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. – СПб., 1999. – вып. 6. – с.115-119.

Войтенко, Р.М. Ограничение жизнедеятельности и современные концепции реабилитации в социальной психиатрии / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии: Сб.научн. тр. к 90-летию СПб ГПБ №1 им.П.П.Кащенко. – СПб., 1999. – С.65-79.

Милютин, С.М. Актуальные вопросы этиопатогенеза, диагностики и экспертной оценки непсихотических нервно-психических нарушений различного генеза и принципы интегративного (системного) клинического анализа / С.М.Милютин // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии: Сб.научн. тр. к 90-летию СПб ГПБ №1 им.П.П.Кащенко. – СПб., 1999. – С.287-296.


загрузка...