Разработка и научное обоснование методологии экспертно-реабилитационной диагностики при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами (28.11.2011)

Автор: Милютин Сергей Михайлович

Таблица 1

Зависимость распределения по группам инвалидности от степени выраженности невротических синдромов

Степени выраженности Группа инвалидности Всего

Вне группы III группа II группа I группа

Легкая 4 13 1 - 18

Умеренная 37 96 20 2 155

Выраженная 2 17 12 - 31

Итого: 43 126 33 2 204

F=7,08, при p=0,05, F критическом 5,12

Полученные данные указывает на существенную экспертно-реабилитационную значимость клинико-функционального признака степени выраженности невротических синдромов с учетом его статистически подтвержденного влияния на тяжесть группы инвалидности. В свою очередь этим подтверждается экспертно-реабилитационная значимость клинического метода, с применением которого данный признак диагностируется. Лабораторно-инструментальные и экспериментально-психологические методики обнаружили значительно меньшую, по сравнению с клиническим методом, значимость для решения экспертно-реабилитационных вопросов. Это выразилось в отсутствии статистических корреляций их результатов как с клинически установленными показателями степени выраженности и различий невротических синдромов, так и с показателем тяжести инвалидности.

Выявленное распределение методов исследования по их экспертно-реабилитационной значимости при изучаемой патологии, с наибольшей значимостью клинического обследования, учитывалось на последующих этапах исследования. Клиническая симптоматика нервно-психических нарушений исследована в подгруппе 151 больных и инвалидов, обследованных в научно-экспертных отделениях (психиатрическом и психоневрологическом).

Полиморфизм явился одной из основных особенностей изучаемой симптоматики нервно-психических нарушений: у каждого обследованного обнаружено не менее двух, а в ряде случаев – до 5-6 синдромов (симптомов). При этом разнообразие клинически диагностируемых расстройств проявлялось в их различиях по клиническому характеру (органические и невротические расстройства), по степени выраженности, по стойкости. Поэтому для осуществления целей и задач настоящей работы потребовалось структурирование полиморфной клинической картины расстройств. Все клинически диагностированные синдромы, в некоторых случаях также симптомы нервно-психических расстройств ранжированы, распределены по трем рангам. При ранжировании учитывались указанные выше аспекты разнородности симптомов и синдромов: различия по степеням выраженности, по клинико-этиопатогенетической природе синдромов (органические либо невротические).

Структурирование, ранжирование опиралось на две основные диагностические составляющие. Во-первых, степени выраженности синдромов выверялись на основе методики наблюдения, при сравнении со степенями категорий ОЖД, в соответствии с Международной Классификацией нарушений, ОЖД иальной недостаточности (Коробов М.В., 2003). Во-вторых, различия органических и невротических клинических синдромов (симптомов) устанавливались по диагностическим градациям МКБ-10. Тем самым, в ходе ранжирования полиморфных клинических расстройств отрабатывалось применение двух основных составляющих модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики при изучаемой патологии, применение которой происходило в рамках признанной на международном уровне диагностической семантики.

Во всех случаях разделены ранги основного и сопутствующего синдромов. Основными критериями разделения являлись степени выраженности синдромов. К рангу основного синдрома отнесены синдромы, превалировавшие по выраженности. Среди них – неврастенический у 82 больных (54,3%), фобический у 14 (9,4%), истерический у 5 (3,3%), ипохондрический у 42 (27,8%) – диагностированы в качестве невротических (МКБ-10). Кроме того, из числа основных синдромов астенический у 6 (4,0%) и вегето-сосудистые пароксизмы у 1 больного относились к органическим (МКБ-10). Таким образом, основными синдромами в подавляющем большинстве являлись традиционно относимые к кругу невротических.

Синдромы, уступавшие основному по степени выраженности, отнесены к рангу сопутствующего синдрома. У 70 (46,4%) больных имелся один сопутствующий синдром, у 81 (53,6%) два сопутствующих синдрома. К этому рангу астенический синдром относился у 85 (56,3%), психоорганический синдром у 60 (39,7%); оба синдрома являлись органическими (МКБ-10). В этом же ранге синдромов рассматривались пароксизмальные нарушения – у 87 (57,6%), как правило, сочетавшиеся с астеническим либо психоорганическим синдромами.

Остальные менее выраженные клинические симптомы, не вошедшие ни в ранг основного, ни в ранг сопутствующего синдрома, имелись у 86 больных (57,0%). Эти симптомы отнесены к рангу полиморфизма основного синдрома, поскольку они соответствовали критериям F 4 «Невротические…» по МКБ-10, а основные синдромы в подавляющем большинстве случаев были именно невротическими. Учитывая, что при ранжировании синдромов полиморфизм симптоматики уточнен в качестве свойства основного синдрома, все больные разделены на 3 группы: группа с мономорфным основным синдромом у 65 больных (43,0%), при отсутствии симптоматики в ранге полиморфизма; группа с умеренным полиморфизмом у 50 больных (33,1%), при наличии одного клинического симптома в ранге полиморфизма; группа из 36 больных (23,9%) с выраженным полиморфизмом основного невротического синдрома - с двумя и более клиническими симптомами ранга полиморфизма.

Ранжирование симптоматики, произведенное в рамках диагностических категорий и критериев Международных Классификаций, послужило основой для разработанной в настоящем исследовании модели структурирующей диагностики, способствовало дифференцированному анализу клинической картины синдромов и позволило установить клинико-экспертно-реабилитационную значимость каждого из синдромов.

Принципиально важными для решения целей и задач работы оказались явления клинико-функционального сходства и различия между астеническим, неврастеническим и ипохондрическим синдромами, наиболее широко представленными у обследованных. Указанные три синдрома среди основных имелись суммарно у 130 (86,0%) из 151 обследованного. Следует подчеркнуть, что среди основных синдромов превалировали неврастенический (54,3%) и ипохондрический (27,8%) астенический синдром имелся лишь в 4% случаев. Вместе с тем, среди сопутствующих синдромов астенический синдром встречался у 56,3%. С учетом частоты встречаемости рассматриваемых трех синдромов, сходство между ними, выявлявшееся клинически и в наблюдении, обострило вопрос надежной диагностики их клинико-психопатологических различий, поскольку между данными синдромами не было найдено статистически значимых экспериментально-психологических (F=0,72, F=2,11, F=0,66), лабораторно-инструментальных (F=1,27, F=0,75, F=0,61) и клинико-неврологических (F=1,22) отличий.

В 100% случаев выявления астенического и неврастенического синдромов общим для них клинико-функциональным признаком было наблюдаемое снижение активности с жалобами на истощаемость, ухудшение самочувствия с цефалгическим, диссомническим, вегето-висцеральным дискомфортом. В отличие от астенического синдрома, падение активности в 100% случаев неврастенического синдрома истинной истощаемостью не обуславливалась, а было связано с достаточно стойким личностным по природе отказом от деятельности. Это клиническое проявление нами обозначено как личностно-поведенческая истощаемость. Различие отчетливо диагностировалось при клиническом наблюдении и при экспериментально-психологическом обследовании когнитивных психических процессов. Клиническое различие отражало разницу в механизмах патогенеза: истинная, реальная истощаемость деятельности и психических процессов при астеническом синдроме увязывалась с патологическими механизмами церебральной локализации; напротив, неврастенический синдром в своем патогенезе не имел непосредственной связи с такими патологическими механизмами. С учетом значительного клинического сходства между двумя указанными синдромами, такое отчетливое различие между ними имело большое значение для подтверждения правильности произведенного ранжирования синдромов, поскольку выбор ранга основывался на клинических различиях между органическими и невротическими синдромами (по МКБ-10). В частности, подтвердилась правильность отнесения к рангу полиморфизма невротических, а не органических симптомов.

Общий для 100% случаев диагностики неврастенического и для 100% обнаружения ипохондрического синдромов клинико-функциональный признак заключался в стойкой дезорганизации деятельности с отказом от нагрузок, не обусловленной реальной истощаемостью психических процессов; иными словами, общим для данных синдромов было наличие личностно-поведенческой истощаемости. Патологические «субъективные» переживания соматовегетативного дискомфорта, вместе с тем, имели при этих синдромах клиническую основу в симптомах «субстратного» характера (гипертензионные кризы, вегето-сосудистые пароксизмы, и др.). Значимые клинико-функциональные отличия между данными синдромами устанавливались также клинически. Так, в отличие от неврастенического, при ипохондрическом синдроме убежденность больного в «тяжести» состояния базировалась не только на переживании личностно-поведенческой истощаемости и не ограничивалась перечислением аффективно насыщенных жалоб. В 100% случаев ипохондрического синдрома формировалось «подкрепление» указанных жалоб проработанной патологической «концепцией болезни» (не достигавшей, однако, уровня сверхценной идеи). Клинические различия сопровождались более значительной дезорганизацией стереотипов деятельности на фоне ипохондрического синдрома в ранге основного. В частности, среди обследованных, у которых в ранге основного синдрома был неврастенический, в большинстве случаев обнаруживались ОЖД в трудовой деятельности (у 93,9%), в обучении (у 93,9%). Лишь в 6,1% случаев с этим основным синдромом отмечались ОЖД в общении, в 2,4% - в передвижении. Имевшиеся здесь в 3,6% случаев ОЖД в ориентации были связаны с эпилептическими припадками, а не с неврастеническими расстройствами. На фоне ипохондрического синдрома определялись ОЖД в большем числе категорий: ОЖД в труде и в обучении в 100% случаев, в общении в 83,3%, а также в передвижении в 23,8%, в контроле за своим поведением в 14,3% случаев.

Обращала на себя внимание также представленность полиморфизма основного синдрома, которая была заметно выше на фоне ипохондрического синдрома: он был мономорфным лишь в 9,5% случаев, тогда как умеренно полиморфным в 38,1% случаев, в 52,4% случаев имел выраженный полиморфизм. Напротив, неврастенический основной синдром был мономорфным в 64,6% случаев, умеренно полиморфным в 25,6% случаев, и лишь в 9,7% случаев имел выраженный полиморфизм. Приведенные данные свидетельсьвовали, что клинико-экспертно-реабилитационная значимость основного синдрома, проявлявшаяся, в частности, в формировании ОЖД на его фоне, зависела не только от степени выраженности, но и от клинического характера, а также от представленности полиморфизма основного синдрома.

Как указывалось, по данным экспериментально-психологического, лабораторно-инструментального и неврологического исследования статистически достоверных и доказательных отличий между астеническим и неврастеническим, неврастеническим и ипохондрическим синдромами не обнаружено. Однако, диагностическую и экспертно-реабилитационную доказательность клинических отличий, установленную по соответствию известной картине синдромов критериям раздела F 4 МКБ-10, имеются основания признать достаточной для реализации ранжирования симптоматики и для применения при этом модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики.

Полученные данные дают основание сформулировать принцип приоритета клинического обследования при экспертно-реабилитационной диагностике церебральной органической патологии с невротическими расстройствами. Данный принцип обоснован выявляемостью клинико-функциональных различий между исследованными синдромами именно при клиническом обследовании. В свою очередь, получены данные о преимущественном значении клинически диагностированных различий (в степени выраженности, в клиническом характере, в представленности полиморфизма синдромов) для решения экспертных и реабилитационых вопросов.

Статистически проанализирована зависимость распределения большинства изученных клинических показателей от различий в генезе (этиологии) церебральной органической патологии. От распределения по различиям в генезе статистически значимо зависело распределение по различиям в характере клинически диагностированных (как по рубрикам F0, так и F4 МКБ-10) синдромов (F=11,65), и распределение по степеням их выраженности (F=7,9).

Этим подтверждалось нозологическое единство изучаемой патологии. Кроме того, выявленную статистически значимую зависимость клинико-функциональных различий между невротическими синдромами от различий в генезе церебральной органической патологии важно учитывать при диагностике такого генеза.

Следует подчеркнуть, что ряд результатов, приведенных выше, получены в рамках сформированной в исследовании модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики. На данном этапе исследования необходимыми составляющими структурирующей модели диагностики являлись, во-первых, диагностическая семантика МКБ-10. Во-вторых, семантика категорий ОЖД, которая в сочетании с наблюдением позволяла реализовать ранжирование синдромов по степени выраженности.

Ряд клинических показателей и особенностей патологии, выявленных с применением структурирующей диагностической модели, представилось целесообразным изучить в динамике церебрально-органического заболевания.

Четвертая глава посвящена изучению динамики клинических проявлений при рассматриваемой патологии. При исследовании клинической динамики в вышеуказанной подгруппе в числе 151 обследованного проявления полиморфизма невротического синдрома обнаруживались в качестве предпосылки его последующей смены: неврастенический синдром – фобически-неврастенический синдром – неврастено-фобический синдром, и др.

Динамическое нарастание выраженности, полиморфизма невротического синдрома, вплоть до смены синдрома, происходило лишь на этапе заболевания, обозначенном как невротическое (неврозоподобное) состояние. У 108 больных (72,5%) его средняя длительность составляла 8,25+-0,63 лет. В этих случаях формированию состояния предшествовал этап начальных проявлений, при его средней длительности 10,77+-0,87 лет. У 41 больного (27,2%) уже в начале церебрально-органического заболевания манифестировало невротическое (неврозоподобное) состояние, с той же его средней продолжительностью к периоду проведенного нами обследования (8,65+-0,53 лет); этап начальных проявлений у этих обследованных отсутствовал. Еще у двух больных невротические нарушения форму стойкого состояния не приобрели. В целом средняя длительность заболевания у обследованных составила 15,94+-0,92 лет.

В тех случаях, где имелся этап начальных проявлений патологии, в начале заболевания превалировали неразвернутые нарушения органического круга (по критериям F 0 «Органические…» в МКБ-10): лишь в 1,85% случаев имелся психоорганический синдром, в остальных случаях астенические расстройства. Кроме того, в 71,3% случаев имелись пароксизмы (в основном, вегето-сосудистые). Среди невротических нарушений (по критериям F 4) фобические, истерические, ипохондрические имелись в единичных случаях. Неврастенические нарушения обнаруживались в 75,9% случаев и были нестойкими, слабо выраженными. На этапе состояния, несмотря на формирование выраженных и полиморфных невротических нарушений, представленность сопутствующих синдромов органического характера (по критериям диагностики F 0) менялась, в основном, незначительно. С 1,85% до 55,5% возросла доля случаев психоорганического синдрома, чаще легкого по выраженности, реже умеренно выраженного. Доля случаев пароксизмов увеличилось с 71,3% до 80,5%, чаще сохранялся их «мягкий» характер.

Рисунок 1. Распределение больных по вариантам динамики невротических синдромов (в %)

По вариантам динамики невротических синдромов все обследованные разделены на 5 групп (на основе компьютерной обработки данных), соотношение которых по численности представлено на рисунке 1.

Регредиентная динамика встретилась лишь в 2% случаев (группа Д). Состав остальных 4 групп распределился в соответствии с динамическими вариантами роста полиморфизма основного невротического синдрома, вплоть до его смены: группа А с сохранением мономорфности невротического синдрома, в числе 57 человек (37,7%); группа Б с появлением полиморфизма без смены основного синдрома: 36 человек (23,8%); группа В с появлением полиморфизма и со сменой основного синдрома: 49 человек (32,5%); группа Г без появления полиморфизма и со сменой основного синдрома: 6 человек (4,0%).

Все больные разделены также на 4 группы с различными типами течения церебрально-органического заболевания: с регредиентным у 20 больных (13,2%), со стационарно-ремиттирующим у 59 (39,0%), с прогредиентно-ремиттирующим у 50 (33,1%), с прогредиентным у 22 (14,6%). Использовались показатели утяжеления органических (по критериям F 0) синдромов (психоорганического, пароксизмального, иных нарушений), происшедшего на этапе состояния. Статистически значимым оказалось распределение вариантов динамики невротических синдромов в зависимости от типов течения церебрально-органического заболевания (критерий F=8,1). Значимая статистическая взаимосвязь между вариантами динамики и типами течения указывает на зависимость утяжеления невротического звена изучаемой патологии от нарастания тяжести органического звена этой патологии, что правомерно объяснить едиными нозологическими рамками прогредиентности церебрально-органического заболевания.

Принцип нозологического единства изучаемой патологии подтверждается существенной статистической зависимостью распределения вариантов динамики невротических синдромов от типов течения церебрально-органического заболевания. С учетом «субъективного» характера рассматриваемых невротических нарушений, тем более важно их нозологическое единство с церебрально-органическим заболеванием. Данный принцип определяет существенное отличие экспертно-реабилитационных подходов к невротическим синдромам церебрально-органического генеза от подходов к неврозам и к установочному поведению.

Полученные в исследовании данные позволили обосновать порядок диагностического отграничения исследуемых невротических (неврозоподобных) нарушений от неврозов и от установочного повеления. Его основой служит ранжирование диагностированных по МКБ-10 невротических и органических расстройств не только в их статике, но и в динамике (по этапам и вариантам динамики, по типам течения). С учетом глубины имеющихся в литературе концептуальных разногласий это является не менее важной частью верификации нозологической сущности и клинико-экспертной значимости изучаемой патологии. Вместе с тем, изложенный порядок диагностического разграничения представлялось необходимым дополнить материалами социально-адаптационных и личностных показателей, что стало предметом настоящего исследования на последующих его этапах.

Будучи основой для разделения случаев по вариантам клинической динамики, явления роста полиморфизма и смены синдрома выявили свое значение также в качестве клинико-функциональных признаков утяжеления невротических расстройств. Эти клинические показатели прогредиентности (утяжеления) невротических синдромов представлялось правомерным интерпретировать в качестве проявлений возрастающей стойкости данных синдромов. Связь таких показателей с ростом степени выраженности синдромов не прослеживалась.

В виду изложенного получены основания для формулирования принципа превалирующей экспертно-реабилитационной значимости синдромов невротического звена изучаемой патологии, который обосновывается, в частности, выявленными признаками их стойкости, в числе которых клинические феномены полиморфизма и динамической смены синдрома. Выявление таких признаков опровергает принижение клинико-экспертно-реабилитационной значимости исследуемой патологии, способствует более обоснованному решению экспертных и реабилитационных вопросов. Следует отметить, что клиническая и экспертно-реабилитационная значимость изучаемых невротических синдромов возрастает также ввиду подтверждения их нозологической принадлежности. Так, верификация церебрально-органического генеза делает их экспертно-реабилитационную значимость выше, чем у внешне сходных нарушений при неврозах. Учитывая изложенное, экспериментально-психологические и лабораторно-инструментальные методики менее значимы в аспекте нозологической диагностики, которая базируется, в основном, на анализе показателей динамики. Более предпочтительны здесь методики формализованного наблюдения.

Полученные данные о клинической динамике позволяет дополнить нозологически ориентированную модель структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики при изучаемой патологии. Помимо диагностической семантики МКБ-10 и семантики категорий ОЖД, в ее состав включена третья составляющая – совокупность нозологически ориентированных диагностических категорий: этапы и типы течения основного заболевания.

Изложенное определило также дальнейшее изучение экспертно-реабилитационого значения клинических признаков стойкости и вариантов динамики неврозоподобных синдромов в соотношении не только с течением основного церебрально-органического заболевания, но и с динамическим видоизменением ограничений жизнедеятельности и механизмов патологического личностного реагирования больных и инвалидов.


загрузка...