Системный подход к оценке факторов риска и комплексной профилактике патологии бронхиального дерева у работников металлургических производств (28.11.2011)

Автор: Мазитова Наиля Наилевна

б) Умеренно выраженный (течение нестабильное, частые обострения)

Вентиляционные нарушения отсутствуют (при отсутствии осложнений, приводящих к развитию нарушений вентиляционной функции легких) 1, 2, 3, 4 стадии,

согласно критериям GOLD

Патоморфологические Диффузные двусторонние изменения: катаральные, катарально-атрофические, катарально-склерозирующие

Фаза процесса Обострение, ремиссия Обострение, ремиссия

Осложнения Бронхиальная астма – при контакте с токсическими веществами сенсибилизирующего и раздражающего действия либо у пациентов с гиперреактивностью бронхов 1. Острая или хроническая ДН

2. Бронхиальная астма

3. Легочная гипертензия

4. Вторичная полицитемия и другие внелегочные осложнения ХОБЛ

Предлагаются определения двух нозологических форм профессиональной патологии бронхиального дерева, отражающие как воспалительную природу заболеваний, так и формирование при ХОБЛ поражения паренхимы легких и системных проявлений, наряду с изменениями воздухоносных путей:

1) ХПБ – хроническое воспалительное заболевание бронхов, обусловленное длительным воздействием промышленных аэрозолей различного состава и характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева с жалобами в виде продуктивного кашля в течение не менее 3 месяцев на протяжении 2 лет подряд или более, при исключении у пациента какой-либо другой бронхопульмональной патологии.

2) ХОБЛ ПЭ – предупреждаемое и поддающееся лечению заболевание, вызванное исключительным или преимущественным воздействием профессиональных факторов, характеризующееся некоторыми существенными системными проявлениями, которые могут внести свой вклад в тяжесть заболевания у некоторых пациентов. Его легочный компонент характеризуется ограничением воздушного потока, которое не полностью обратимо, обычно является прогрессирующим и связано с абнормальным воспалительным ответом легкого на действие вредных частиц или газов – промышленных аэрозолей различного состава.

Обоснование подходов к включению ХОБЛ в Национальный список профессиональных заболеваний проведено согласно решению Совещания экспертов по пересмотру Списка профессиональных заболеваний (Рекомендация № 194) в Женеве 27 – 30 октября 2009 г. «Идентификация и учет профессиональных заболеваний: Критерии для включения заболеваний в Список профессиональных заболеваний МОТ». Так, показано существование причинно-следственной связи между формированием ХОБЛ и воздействием промышленных аэрозолей; проведен критический обзор всех возможных доказательств с учетом доводов «за» и «против».

Подтверждена степень прочности причинно-следственной связи (Strength of association) между воздействием промышленных аэрозолей и развитием ХОБЛ. Степень согласованности данных (Consistency) показана в обзорах ATS (2003, 2010) и мета-анализе, проведенном в настоящем исследовании. Специфичность (Specificity) клиники ХОБЛ у работников пылевых профессий, так же как и при абсолютном большинстве профессиональных заболеваний, объединяемых понятием «условно профессиональных», в отличие от небольшого количества «собственно профессиональных», заключается в присутствии узнаваемого паттерна заболевания, развивающегося исподволь и прогресссирующего постепенно при длительном профессиональном стаже в контакте с высокими концентрациями промышленных аэрозолей. Наличие темпоральности (Temporality or time sequence) подтверждается результатами многочисленных проспективных исследований и результатами настоящего исследования. Показано наличие биологического градиента (Biological gradient) в виде зависимости «доза-эффект», описанной в настоящем исследовании. Биологическое правдоподобие (Biological plausibility) вытекает из имеющихся сведений о патогенезе ХОБЛ и проведенного в данной работе исследования особенностей продукции провоспалительных цитокинов. Наличие согласованности доказательств для включения заболевания в Список профессиональных заболеваний подтверждается уже произошедшим включением ХОБЛ в существующие Списки – перечень профессиональных заболеваний МОТ, списки профессиональных заболеваний стран Европейского Союза, США и других государств, а также констатацией причинно-следственной связи между воздействием промышленных аэрозолей и развитием ХОБЛ в глобальных руководящих документах (GOLD) и руководствах отдельных стран по менеджменту данного заболевания.

Включение ХОБЛ в Национальный список профессиональных заболеваний представляется необходимым для приведения Списка профессиональных заболеваний в соответствие с МКБ-10, поддержания единства номенклатуры ПЗ ОД в России и за рубежом, лучшего понимания врачами общей лечебной сети единства патогенеза ХОБЛ и ПЗ бронхолегочной системы и назначения ими адекватного лечения, а также разработки и реализации эффективных профилактических мероприятий специалистами по медицине труда и работодателями.

Научное обоснование системного подхода к диагностике и профилактике патологии бронхиального дерева у работников металлургического производ-ства, проведенное в соответствии с положениями Глобальной стратегии ВОЗ по профилактике и контролю хронических респираторных заболеваний (2003), представлено в главе 9.

Показано, что системность в диагностике патологии бронхиального дерева заключается в ранжировании приоритетности факторов риска, выявлении клинико-морфологических, фенотипических особенностей и биологических маркеров патологии. Названы необходимые условия для системности в диагностическом процессе, которыми являются единое информа-ционное пространство, включающее массивы данных о технологических процессах, состоянии воздуха рабочей зоны, уровнях профессионального риска, данных лабораторного и инструментального обследования рабочих, и алгоритмизация ПМО.

С целью повышения качества ПМО рекомендован этапный механизм их проведения: 1) доврачебный осмотр; 2) параклинические исследования; 3) врачебный осмотр; 4) оформление индивидуального заключения и экспертиза профессиональной пригодности, при жестком контроле качества на каждом из этапов и максимально формализованной оценке признаков выявляемой патологии с использованием валидизированных вопросников, что позволяет минимизировать различия в квалификации специалистов и снизить вероятность технических ошибок и субъективных оценок.

Основное внимание при планировании стратегии профилактики уделено мерам первичной профилактики, которая состоит, прежде всего, в элиминации либо уменьшении до нормативных уровней концентраций промышленных аэрозолей. Показано также важное место корпоративных антитабачных программ в системе профилактики бронхообструктивой патологии у работников пылевых профессий на примере «Программы ограничения курения на рабочих местах и формирования некурящего штата в подразделениях ОАО «КАМАЗ-Металлургия» на 2007-2010 гг.», разработанной и внедренной в рамках проведения настоящего исследования. В результате реализации первого этапа данной программы (организационных мероприятий) удельный вес курящих среди работников ОАО «КАМАЗ-Металлургия» снизился с 68 до 40%.

Рекомендовано дифференцированное проведение медицинских мероприятий по первичной профилактике профессиональной респираторной патологии, увеличивающее их эффективность: 1) для всех работников пылевых профессий (качественное проведение ПМО, витаминизация в весенне-зимний период, лечение заболеваний верхних дыхательных путей при их наличии, санация очагов хронических инфекций, вакцинация от гриппа); 2) дополнительно для рабочих со стажем 5 лет и более в контакте с промышленными аэрозолями (ежегодное оздоровление в санатории или санатории-профилактории с использованием методов респираторной физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, фито- и диетотерапии и т.п.); 3) дополнительно для группы риска по развитию профессиональной респираторной патологии (курсы профилактического лечения дважды в год, в весенний и осенний периоды, с включением в схему лечения витаминов или лекарственных препаратов с антиоксидантным действием в течение 30 дней 2 раза в год в весенне-весенний период, за один месяц до предполагаемого обострения заболеваний органов дыхания).

Лечение и тактика ведения больных при хронической обструктивной болезни легких, обусловленной воздействием промышленных аэрозолей, принципиально не отличается от врачебного контроля пациентов с ХОБЛ, вызванной табакокурением (О.С. Васильева, 2007). Однако, учитывая, что отказ от табакокурения является единственным в настоящее время наиболее эффективным клинически и экономически вмешательством, позволяющим замедлить ее прогрессирование (уровень доказательности А; GOLD, 2009), можно предполагать, что прекращение контакта с вредными частицами и газами другого происхождения является столь же важным и эффективным вмешательством в течение данного заболевания.

Поскольку в настоящее время отсутствуют медикаментозные средства, позволяющие существенно затормозить естественное течение данного заболевания, трудно переоценить роль рационального трудоустройства вне контакта с промышленными аэрозолями для лиц с впервые выявленной ХОБЛ. Показанное в настоящем исследовании быстрое падение легочной функции у больных данным заболеванием при продолжении контакта с промышленными аэрозолями свидетельствует о необходимости выведения из вредных условий труда работника с клиническими признаками ХОБЛ, в особенности с «тяжелым» фенотипом, до развития дыхательной недостаточности, т.е. изменения подходов к принятой в настоящее время практике экспертизы трудоспособности для больных с профессиональной патологией бронхиального дерева.

В условиях современного металлургического производства формируется повышенный априорный профессиональный риск развития бронхолегочных заболеваний, обусловленный высокой пылевой нагрузкой на работников: среднесменные концентрации слабофиброгенных АПФД превышают ПДК в 7 – 9 раз, высоко- и умеренно фиброгенных – в 2 – 5 раз, с учетом коэффициента суммации кратность превышения промышленных аэрозолей составляет 10 – 17 раз. Анализ структуры априорного профессионального риска позволяет выделить три группы профессий, различающихся преимущественным воздействием: а) высоко- и умереннофиброгенных АПФД; б) слабофиброгенных АПФД; в) комплекса слабофиброгенных АПФД и веществ раздражающего действия. Это явилось основой формирования математических моделей оценки вклада производственных и непроизводственных факторов в развитие хронической обструктивной патологии.

профессиональные респираторные заболевания занимают второе место в структуре профессиональной заболеваемости РФ. Удельный вес ПЗ ОД от воздействия промышленных аэрозолей составлял в РФ в 2005 – 2009 гг. в среднем 20%, а доля патологии бронхолегочной системы с учетом воздействия всех групп факторов – 30%. Хроническая респираторная патология профессионального генеза составляет 46,4% от всех вновь выявленных случаев профессиональных заболеваний от химических факторов, 79,2% профессиональных аллергозов, 68,7% профессиональных новообразований.

профессиональные бронхообструктивные заболевания в силу тяжести течения оказывают определяющее влияние на социальный и трудовой прогноз, а также качество и продолжительность жизни профессиональных больных. Анализ случаев утраты трудоспособности при ПЗ ОД показывает наибольшую частоту направлений на БМСЭ при профессиональных бронхитах (32%). При этом через 6 лет утрачивают профессиональную трудоспособность практически все больные обструктивными формами профессиональных бронхитов.

По результатам ретроспективного когортного исследования выявлен статистически значимый уровень связи между контактом с АПФД и развитием бронхообструктивной патологии. Отношение шансов развития хронической обструктивной болезни легких от воздействия промышленных аэрозолей у работников металлургического производства составило OR=5,9 при относительном риске RR=5,19, этиологической доле AR=80,7% и добавочной доле популяционного риска PAR=65,3%. Значения показателей риска для некурящих рабочих пылевых профессий сопоставимы с таковыми, полученными для курильщиков, не имеющих контакта с промышленными аэрозолями (OR 22,2 и 34,7; RR 20,4 и 30,4 соответственно).

Проведенный мета-анализ подтверждает достоверный вклад профессиональных факторов в глобальное бремя хронической обструктивной болезни легких: средняя величина отношений шансов развития ХОБЛ от воздействия промышленных аэрозолей составляет OR=1,69, а средняя величина добавочной доли популяционного риска PAR=15,0%. Результаты проведенного ретроспективного когортного исследования демонстрируют близкие значения отношений шансов для работников, имеющих контакт с АПФД на уровне класса 3.1 (OR=1,7), и намного более высокие – для худших условий труда (от 13,9 до 24,9 для классов 3.2 и 3.3 – 3.4 соответственно). Поскольку в РФ выше, чем в странах ЕС, удельный вес рабочих мест с высоким уровнем запыленности воздуха рабочей зоны, это подтверждает актуальность и своевременность исследований, посвященных проблеме хронической обструктивной болезни легких в отечественной медицине труда.

Выявлена статистически значимая дозо-эффективная зависимость между уровнями воздействия АПФД и формированием хронической обструктивной болезни легких с нарастанием значений этиологической доли риска от 42 до 93%, а добавочной популяционной доли риска – от 20 до 47%. В аналитических моделях получен ранжированный ряд факторов, формирующих основной вклад в развитие хронической обструктивной болезни легких у рабочих металлургических производств: уровень воздействия АПФД ((2=70,8; p < 0,0001), индекс курильщика ((2=43,5; p < 0,0001), возраст ((2=5,9; p < 0,01), нагревающий микроклимат ((2=5,3; p < 0,02). В прогностических моделях логистической регрессии, обладающих высокими уровнями чувствительности и специфичности, подтверждена ведущая значимость уровня воздействия АПФД и индекса курильщика для развития ХОБЛ у работников пылевых профессий и показана возможность использования моделей этого типа для получения статистически обоснованного прогноза вероятности ее развития на новых массивах данных.

Анализ характера течения заболевания, клинико-функциональных показателей, исходов и качества жизни у больных профессиональными бронхитами свидетельствует о неоднородности их совокупности, которая включает две нозологические формы: хроническую обструктивную болезнь легких и хронический простой (необструктивный) бронхит. У больных хронической обструктивной болезнью легких по сравнению с больными хроническим бронхитом в 4,7 раз выше темп снижения вентиляционной функции и в 2 раза быстрее развивается стойкая утрата трудоспособности. У больных хронической обструктивной болезнью легких наблюдаются худшие показатели качества жизни с наиболее выраженным снижением показателей физического статуса пациентов.

Идентифицировано два фенотипа хронической обструктивной болезни легких, «тяжелый» и «умеренный», которые отражают определенные особенности течения заболевания, важные с точки зрения диагностики, лечения и прогноза. Диагностическими признаками «тяжелого» варианта течения заболевания являются: выраженность одышки 3 и более балла по MRC; значение BODE-индекса 3 и более баллов; наличие признаков легочной гипертензии; обострения с частотой 2 и более раз в год; индекс массы тела менее 21 кг/м2.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких у работников металлургических производств должна быть интегрированной в общий диагностический континуум респираторной патологии и проводиться в соответствии с критериями GOLD. Диагностический комплекс помимо оценки вентиляционной функции должен включать фибробронхоскопию с исследованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа и анализ уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1?, ИЛ-8, ИФ-?) в сыворотке крови. высокая степень перекрестной корреляции содержания цитокинов (r>0,6) позволяет рекомендовать в качестве биологического маркера интерлейкин-1(.

разработан алгоритм диагностики бронхообструктивной патологии у работников металлургического производства, который включает 7 пошаговых этапов в процессе проведения периодического медицинского осмотра и 3 – в период обследования больного в медицинской организации по оказанию специализированной профпатологической помощи.

Предложена классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева, основанная на клинико-функциональном, этиологическом и патоморфологическом критериях и включающая две нозологические формы: хроническую обструктивную болезнь легких и хронический простой (необструктивный) бронхит. Обоснована необходимость различного подхода к их терапии и медико-социальной экспертизе, что в совокупности обусловливает целесообразность включения ХОБЛ в Национальный список профессиональных заболеваний.

в системе комплексной профилактики хронических бронхообструктивных болезней у работников металлургических производств основное внимание должно быть уделено элиминации либо снижению уровней воздействия промышленных аэрозолей на рабочем месте, проведению корпоративных антиникотиновых программ, а также внедрению этапного механизма проведения ПМО с использованием валидизированных опросников и максимально формализованной оценки признаков выявляемой патологии. Эффективность оздоровительных мероприятий увеличивается при дифференцированном проведении их для здоровых работников с небольшим стажем работы, здоровых стажированных работников и лиц из группы риска.

Практические рекомендации

Создание единой федеральной системы медицинского мониторинга профессиональной респираторной патологии, позволяющей в интерактивном режиме получать информацию о структуре, абсолютном количестве и показателях профессиональной заболеваемости отдельными респираторными заболеваниями в разрезе субъектов Российской Федерации и отдельных регионов.

Соблюдение трех обязательных этапов континуума диагностического процесса при проведении ПМО у работников металлургического производства: а) инвентаризация профессиональных и непрофессиональных факторов риска развития профессиональной патологии органов дыхания с формированием базового предположения о наличии респираторной патологии; б) проведение нозологической диагностики (оценка анамнеза, клинических симптомов и специфических маркеров); в) экспертиза возможной связи между заболеванием и условиями труда с итоговой оценкой вклада профессиональных факторов и проведением экспертизы трудоспособности.

Реализация рекомендуемого диагностического комплекса и алгоритма диагностики бронхообструктивной патологии в процессе проведения ПМО у работников металлургических производств и в период последующего обследования больных в медицинском учреждении по оказанию специализированной профпатологической помощи.

разработка и реализация мероприятий по первичной профилактике бронхообструктивных заболеваний у работников металлургического производства: а) мер по снижению уровней воздействия промышленных аэрозолей на рабочем месте; б) корпоративных антиникотиновых программ, с последующей оценкой их медико-социальной эффективности.

Реализация медицинскими организациями этапного механизма проведения ПМО у работников металлургических производств с использованием валидизированных опросников, максимально формализованной оценкой признаков выявляемой патологии и контролем качества на каждом этапе осмотра.


загрузка...