Атопический дерматит у детей: клинико-патогенетический подход к оптимизации комплексной терапии и совершенствование специализированной медицинской помощи (28.10.2011)

Автор: Кениксфест Юлия Владимировна

При посещении дерматовенеролога 85,4±5,9% родителей были удовлетворены объяснениями специалиста, касающимися процесса лечения, 11,1±4,3% респондентов отмечают недостаточность информации, неудовлетворенность посещением врача.

Подавляющее большинство родителей (91,2%) в беседах с лечащим врачом выражали желание получать более полный объем информации по проблеме АД, по мнению родителей, наиболее удобными средствами получения дополнительной информации являются памятки и брошюры-пособия – 45,9% и 38,1% опрошенных соответственно.

Анализ причин неудовлетворенности родителей детей, больных АД качеством оказания медицинской помощи свидетельствует о необходимости совершенствования системы взаимодействия между врачами первичного звена и дерматовенерологами при оказании специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным АД, а также широкого внедрения «Образовательной программы для семей, имеющих больных атопическим дерматитом», разработанной ФГУ «УрНИИДВиИ» Минздравсоцразвития России (2009).

В рамках пятой задачи проведен анализ состояния организации специализированной медицинской помощи за период 2007-2009 гг. в КВД Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО, который показал, что специализированная дерматовенерологическая помощь детям и подросткам, организованная на базе КВД, на территории Уральского ФО оказывается только в 46,2%, в Сибирском ФО в 66,6%, а в Дальневосточном ФО в 71,4% диспансеров.

По данным, представленных КВД Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО был проведен сравнительный анализ эффективности различных видов медицинской помощи (стационарной, амбулаторно-поликлинической и санаторно- курортной) в 2006 и 2009 гг. детям и подросткам, больным АД. Был рассчитан удельный вес случаев эффективного (с исходом в улучшение) и неэффективного лечения (без перемен, ухудшение).

Установлено, что в Уральском ФО и Сибирском ФО отмечается стабильно высокий удельный вес случаев эффективной стационарной помощи детей 0-14 лет, больных АД (98,0% и 98,9% соответственно), а среди подростков 15-17 лет, отмечается повышение удельного веса случаев эффективности лечения в стационаре в Уральском ФО до 99,1% и снижение показателя в Сибирском и Дальневосточном ФО до 90,6% и 92,9% соответственно.

По данным КВД в 2009 г. специализированная медицинская помощь в условиях стационара детям 0-14 лет, больным АД, состоящим на диспансерном наблюдении, оказывается, в основном, в условиях круглосуточного пребывания: в Уральском ФО в 33,9% случаев, в Сибирском ФО в 23,6%, в Дальневосточном ФО в 15,9%. Специализированную медицинскую помощь при КВД в условиях дневного стационара в 2009 г. получили в Уральском ФО 35,4%, в Сибирском ФО 5,6%, в Дальневосточном ФО 4,7% детей, больных АД, из числа состоящих на диспансерном наблюдении. Среди подростков 15-17 лет, состоящих на диспансерном наблюдении с диагнозом АД, в 2009 г. специализированную медицинскую помощь в стационаре КВД в Уральском ФО получили 35,7% пациентов, в Сибирском ФО – 37,9%, а в Дальневосточном ФО – 18,9%. В условиях дневного стационара при КВД, специализированную помощь в Уральском ФО получили 9,6%, в Сибирском ФО – 19,4%, в Дальневосточном ФО – 18,2% подростков, больных АД диспансерной группы.

С целью оценки состояния организации специализированной медицинской помощи детям (0-14 лет) и подросткам (15-17 лет), больным АД был проведен анализ динамики возрастной структуры больных АД, состоявших на диспансерном наблюдении в Свердловской области, за 2005-2009 гг., который выявил снижение доли подростков на 29,2% и доли детей на 9,8%, так в 2009 г. удельный вес детей 0-14 лет с АД, состоящих на диспансерном наблюдении, по Свердловской области составил 37,5% (по г. Екатеринбургу - 30,2%), значительное снижение данного показателя по Свердловской области - 9,2% (по г. Екатеринбургу -16,7%). Удельный вес подростков 15-17 лет, больных АД, состоящих на диспансерном наблюдении, в 2009 г. по Свердловской области составил 43,1%, (г. Екатеринбургу 40,2%).

На основании экспертного анализа, установлено, что от числа больных АД детей и подростков, состоящих на диспансерном наблюдении, половина пациентов получили амбулаторную медицинскую помощь в период обострения. В тоже время, процент детей, больных АД в возрасте 0-14 лет, получивших специализированную медицинскую помощь на амбулаторном этапе по графику визитов в Уральском ФО, Сибирском ФО и Дальневосточном ФО был низким и до 2009 г. составил в среднем не более 20,0%, а подростков 15-17 лет - 26,4%.

Среди подростков 15-17 лет состоящих на диспансерном наблюдении с диагнозом АД, удельный вес случаев неэффективности амбулаторной помощи в 2006 г. в Уральском ФО была в 4 раза выше (10,4%), чем стационарного этапа (2,0%), в Сибирском ФО – в 18,9 раз (27,7% и 1,1%). В 2009 г. в Сибирском ФО удельный вес неэффективности амбулаторной помощи (27,5%) по отношению к стационарной в Сибирском ФО был выше в 2,1 раза. Таким образом, установлена низкая эффективность работы амбулаторно- поликлинического звена при оказании специализированной помощи детям и подросткам, больным АД.

Среди детей и подростков, больных АД, состоящих на диспансерном наблюдении удельный вес больных, получивших санаторно- курортное лечение в 2006-2009 гг. остается стабильно низким. В Уральском ФО находится в диапазоне от 11,8% до 29,7% среди детей 0-14 лет и от 1,7% до 5,6% среди подростков, при этом санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях Федерального подчинения дети получали только с 2009 г. В Сибирском ФО удельный вес детей от числа состоящих на диспансерном учете, больных АД, получивших санаторно-курортное лечение, составил от 1,5% до 9,5%, а подростков варьировал от 4,8% до 31,0%, в Дальневосточном ФО за три года отмечено снижение данного показателя среди детей от 18,1% до 9,9%, среди подростков от 7,9% до 6,7%. В результате санаторно-курортного лечения положительный эффект достигнут у 86,0% детей и подростков, больных АД; малоэффективным санаторно-курортное лечение было у 14,0% пациентов, а у 1,9% детей и подростков, больных АД наступало ухудшение кожного процесса.

Проведенный анализ материалов полученных из территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО позволил выявить определенные недостатки в организации специализированной помощи детям, больным АД и несоответствие Приказу Минздравсоцразвития России №151 от 16.03.2010 г. «Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и лепрой» и другим нормативным правилам и документам: специализированная дерматовенерологическая помощь детям и подросткам, на базе КВД организованна только в половине КВУ Уральского, Сибирского и Дальневосточном ФО, специализированная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара КВД оказывается только трети детей и подростков, больных АД, состоящим на диспансерном наблюдении, недостаточность охвата диспансерным наблюдением детей и подростков, больных АД (62,3%), а также отсутствие плановой работы с больными диспансерной группы; в 50,0% случаев санация обострений АД проводится у специалистов другого профиля или самостоятельно родителями, без контроля дерматовенерологом.

Установлена недостаточная эффективность терапии пациентов с тяжелыми формами АД на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания специализированной помощи, в том числе связанная с неиспользованием современных методов системного и наружного лечения, несоблюдением утвержденных медицинских технологий. Выявлен крайне низкий удельный вес больных, получивших санаторно- курортное лечение; в результате которого положительный эффект достигнут у 86,0% детей и подростков, больных АД, а у 1,9% детей и подростков отмечалось ухудшение кожного процесса, что является следствием неадекватного отбора больных на санаторно-курортное лечение и неправильного выбора санаторно-курортных факторов; отсутствует взаимодействие между врачами–педиатрами и дерматовенерологами в вопросах организации диспансеризации детей больных атопическим дерматитом.

Результатом проведенного научного анализа - разработана функциональная схема взаимодействия врачей первичного медицинского звена, дерматовенерологов их последовательность и преемственность при оказании специализированной медицинской помощи детям, больным АД с маршрутизацией пациентов (рис. 3).

Внедрение разработанной нами оптимизированной моделиы оказания специализированной помощи детям и подросткам на различных этапах ее оказания, способствовало снижению в Уральском ФО заболеваемости БК и ПК среди детей 0 - 14 лет в 2010 г. на 9,11%. Общая заболеваемость АД детей 0 – 14 лет в Уральском ФО за 2008-2010 гг. снизилась на 7,48%, причем максимально в Челябинской (-8,54%) и Свердловской областях (-5,19%). При анализе динамики общей заболеваемости дерматозом среди подростков 15-17 лет за период 2008-2010 гг. установлено снижения заболеваемости в Свердловской области на 10,73%.

Рис. 3. Этапы оказания специализированной медицинской помощи детям, больным хроническими дерматозами, с маршрутизацией пациентов. Патент №75834.

Внедрение разработанной системы взаимодействия между врачами первичного медицинского звена (ВОП(СВ), педиатр) и дерматовенерологами при оказании специализированной помощи детям и подросткам, больным АД, способствовало снижению уровня заболеваемости, удлинению сроков стойкой клинической ремиссии заболевания, удовлетворенности контактом с медицинской средой, что в конечном итоге обеспечивает повышение медицинской, социальной и экономической результативности оказания специализированной помощи.

Установлен стабильно высокий уровень общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей в возрасте 0-14 лет и подростков 15-17 лет на территории Российской Федерации, Уральского и Дальневосточного ФО за период 2005-2009 гг., при этом выявлена тенденция к росту общей заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей 0-14 лет в Российской Федерации (на 8,8%) в регионах Уральского (на 5,7%) и Дальневосточного ФО (на 22,5%), а аналогичный показатель среди подростков 15-17 лет в указанных территориях остается на стабильно высоком уровне. Отмечен рост заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями с диагнозом, установленным впервые в жизни детей в возрасте 0-14 лет в Российской Федерации за указанный период на 13,8%, в Сибирском ФО на 20,9%, в Дальневосточном ФО на 23,4%. Удельный вес атопического дерматита и родственных в структуре общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей 0-14 лет в Российской Федерации и Уральском ФО варьирует от 15,7% до 16,8% и от 16,7% до 16,3% соответственно, а среди подростков в Российской Федерации от 10,6% до 12,2% и от 10,6% до 11,2% в Уральском ФО.

Тип течения атопического дерматита устанавливается у 92,7% пациентов старше шестилетнего возраста, при этом в различных возрастных группах сохраняется общее соотношение частоты встречаемости типов течения: гиперергический тип течения превалирует у детей 12-17 лет в 62,2%, а пролиферативный выявляется у 9,2%.

Выявлены достоверные различия в количественных и качественных показателях клеток дермального инфильтрата для различных типах течения атопического дерматита: у больных с гиперергическим типом преобладают Т-лимфоциты хелперно/индукторной субпопуляции (45,9±6,9%) в сочетании со значительным представительством (15,4±2,2%) В-лимфоцитов и дермальных дендритных клеток (CD1а - 8,1±1,1%); в коже больных с инфекционным типом превалируют Т-лимфоциты супрессорно/цитотоксической субпопуляции (36,6 ±2,4%) и выявляется максимальное среди типов течения представительство гранулоцитов (11,5±1,6%); инфильтрат в коже у больных с пролиферативным типом течения характеризуется высокой клеточностью (503,7±74,6 клеток), состоит из активированных Т-лимфоцитов в 20,67±3,0% позитивных к МКА Ki67+, с максимальной из всех типов готовностью к апоптозу.

Дифференцированная наружная терапия, назначаемая в зависимости от типа течения атопического дерматита с использованием топического ингибитора кальциневрина, топического глюкокортикостероида или противомикробного средства, способствует достижению клинической ремиссии дерматоза на 12,6±2,4 день лечения. Доказано, что терапия топическим ингибитором кальциневрина оказывает позитивное влияние на пролиферативный процесс в дермальных лимфоцитах, с увеличением возможностей апоптоза.

Дифференцированное назначение системных иммуносупрессивных препаратов в зависимости от тяжести и особенностей клинических проявлений атопического дерматита у детей, способствует высокой результативности лечения с достижением клинической ремиссии или значительного улучшения более чем у 80,0% больных, увеличению длительности клинической ремиссии в 2,0-2,5 раза, профилактике ятрогенных осложнений.

Выявлены недостатки в организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам в территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО: стационарная помощь оказывается в половине КВД, низкая эффективность амбулаторно-поликлинического этапа, в том числе и диспансерного наблюдения, стабильно низкий удельный вес больных, получивших санаторно-курортное лечение (от 11,8% до 29,7% детей 0-14 лет и от 1,7% до 5,6% среди подростков диспансерной группы). Разработанная система взаимодействия врачей первичного медицинского звена и дерматовенерологов обеспечивает преемственность, повышает доступность и качество оказания специализированной помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом.

Установлено отсутствие информированности 54,3% родителей о состоянии здоровья их детей, ожидаемых результатах и возможных осложнениях при назначении терапии, существовании Стандартов оказания специализированной медицинской помощи и современных медицинских технологиях, обеспечивающих гарантированный объем диагностики и лечения. 62,4% родителей выполняют все назначения врача, 13,1% опрошенных пытаются справиться с обострением кожного процесса самостоятельно, 24,5% не всегда выполняют рекомендации специалиста, используют в лечение заболевания не зарегистрированные методы терапии, что приводит к низкой результативности лечения, способствует инвалидизации пациентов, при этом более 91,2% опрошенных готовы получать необходимую информацию.

Внедрение модели взаимодействия при организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом обеспечивает своевременность, адекватность и качество специализированной помощи на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и восстановительном этапах, позволило снизить заболеваемость дерматозом среди детей 0-14 лет на территории Уральского ФО на 9,11%.

Практические рекомендации.

1. Рекомендовано в КВУ проводить мониторирование заболеваемости болезнями кожей и подкожной клетчаткой, атопическим дерматитом и родственными состояниями детей и подростков с помощью современных форм статистического учета.

2.Главному внештатному специалисту дерматовенерологу субъекта Российской Федерации по работе с детьми и подростками осуществлять обеспечение и контроль медико- экономической и социально- экономической результативности взаимодействия врачей первичного медицинского звена и дерматовенерологов при оказании специализированной помощи детям и подросткам, больным хроническими дерматозами (в том числе и атопическим дерматитом), совместно с главным врачом кожно- венерологического диспансера осуществлять экспертизу качества оказания медицинской помощи детям и подросткам на различных этапах.

3.Врачу дерматовенерологу при составлении плана комплексной терапии и диспансерного наблюдения необходимо учитывать тип клинического течения атопического дерматита, при проведении диспансерных мероприятий повышать информированность родителей детей, больных атопическим дерматитом путем внедрением образовательных программ, проводить оценку оценки эффективности диспансерного наблюдения детей и подростков, больных АД с применением показателей качества и результативности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Кунгуров Н.В. Об оптимизации терапии больных атопическим дерматитом детей и взрослых / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Ю.Г, Мирина, С.В. Гольцов, С.В. Ведерникова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004.- №3.- С. 23-29.

Кунгуров Н.В. Оптимизация наружной терапии больных атопическим дерматитом детей и подростков / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Ю.Г, Мирина, С.В. Гольцов, С.В. Ведерникова // Уральский медицинский журнал.- 2004.-№3.-С. 30-34.

Кунгуров Н.В. Специальные аспекты атопического дерматита у педиатрических больных / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест // Уральский медицинский журнал.- 2004.-С. 41-44.

Кунгуров Н.В. Опыт применения крема Элидел в терапии атопического дерматита у детей и взрослых / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, С.В. Гольцов, С.В. Ведерникова, Ю.Г. Мирина // Русский медицинский журнал.-2004. – Т. 12.- №4.- С 171-176.

Кунгуров Н.В. Опыт применения препарата Афлодерм в терапии аллергодерматозов / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, И.А. Куклин // Здравоохранение Урала.-2004.- №4.-С. 18-21.

Кунгуров Н.В. Механизм и источники зуда у больных дерматозами. Пути устранения зуда / Н.В. Кунгуров, Н.П. Торопова, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Е.В. Гришаева, Е.Н. Хосева // Материалы Межрегиональной научно- практической конференции «Организационно- экономические и социально- правовые аспекты формирования дерматовенерологической службы».- Екатеринбург.- 2004.- С. 21-23.

Игликов В.А. Этапы оказания специализированной дерматологической помощи в зависимости от интенсивности лечебно- диагностического процесса / В.А. Игликов, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан, А.П. Стрельников А.П., С.В. Гольцов, Ю.В. Кениксфест, Ю.С. Сорокина, С.В. Казарин // Материалы Межрегиональной научно- практической конференции «Организационно- экономические и социально- правовые аспекты формирования дерматовенерологической службы».-Екатеринбург.- 2004.- С. 44-45.

Кохан М.М. Комбинированная наружная терапия осложненных форм дерматологических заболеваний / М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Е.В. Гришаева, Е.Н. Хосева Е.Н. // Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.– Москва, 2005, Т.1.-С.16.

Кунгуров Н.В. Особенности иммуноморфологии кожи у больных с различными типами клинического течения атопического дерматита / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.Г. Мирина, С.В. Сазонов, О.Ю. Береснева Ю.В. Кениксфест, Е.В. Гришаева // Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.– Москва, 2005, Т.1.-С.57.

Кохан М.М. Роль грибов рода Candida в течении хронических дерматозов у детей / М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Э.Г. Кобенко // Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.– Москва, 2005, Т.1.-С.41-42.


загрузка...